电子打印病历要求
电子病历标准
电子病历标准
电子病历标准是指对电子病历的内容、格式、结构、编码、安全性、隐私保护等方面进行规范和标准化的要求。
电子病历作为医疗信息化的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、促进医疗卫生信息化建设、保障医疗信息安全和隐私保护具有重要意义。
因此，制定和实施电子病历标准显得尤为重要。
首先，电子病历标准需要明确规定电子病历的内容和格式。
电子病历应当包括患者的个人基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、用药情况、检查结果等内容，并且要求以统一的格式进行记录和存储，以方便医务人员的查阅和管理。
其次，电子病历标准需要规范电子病历的结构和编码。
电子病历的结构应当合理，便于信息的录入和提取，同时要求对病历中的各项信息进行统一的编码，以便于信息的交换和共享。
这样可以避免因为不同医疗机构使用不同编码而导致信息不互通的问题。
此外，电子病历标准还需要关注电子病历的安全性和隐私保护。
在电子病历的采集、存储、传输和使用过程中，必须要严格遵守相关的法律法规，保护患者的隐私信息不被泄露，同时要加强信息安全管理，防止电子病历被非法篡改或者窃取。
最后，电子病历标准的制定和实施需要全面考虑医疗信息化的发展趋势和技术要求。
随着信息技术的不断发展和医疗信息化的深入推进，电子病历标准也需要不断更新和完善，以适应新的技术和应用需求。
总之，电子病历标准的制定和实施对于推动医疗信息化建设、提高医疗服务质量、保障患者隐私和信息安全具有重要意义。
只有通过明确的规范和标准，才能够更好地推动电子病历的应用和发展，实现医疗信息的互联互通，提升医疗卫生服务水平。
电子病历基本规范
电子病历基本规范1. 引言电子病历是指以电子形式记录患者的病历信息，它已经成为现代医疗系统中的核心组成部分。
电子病历的有效利用能够提高医疗服务的质量和效率，提升医生对患者的个性化护理能力。
本文档旨在规范电子病历的基本要求，以确保病历信息的准确性、完整性和保密性。
2. 病历数据的录入和管理2.1 录入方式•医生应使用已授权的电子病历系统录入患者的病历信息；•录入时应注意使用规范的术语，避免使用模糊和不准确的词汇；•录入时应按病历的时间顺序进行记录，确保信息的时效性。
2.2 病历数据的完整性•医生在录入病历数据时，应确保数据的完整性，包括病史、体格检查、诊断、治疗计划等；•对于已有病历数据的修改，应进行适当的注释和说明，确保历史数据的可追溯性。
2.3 病历数据的分类和索引•病历数据应按患者ID进行分类和索引，以方便快速查询和检索；•病历数据应按时间顺序进行归档，以确保病程的完整性和连续性。
3. 病历数据的安全和保密3.1 数据安全保护•医疗机构应建立合适的网络和信息安全系统，确保病历数据的安全性和完整性；•病历数据应进行数据备份和定期恢复，以防止数据丢失和误操作。
3.2 病历数据的访问权限管理•病历数据的访问权限应根据用户角色进行分级管理，遵循“最小权限原则”；•只有经授权的医生和相关医务人员才能访问和使用病历数据；•对于病历数据的修改和删除，应有相应的审计跟踪机制，追溯修改记录和原因。
3.3 病历数据的保密性•医生和医务人员应对患者病历数据进行保密，不得随意披露和泄露；•病历数据的传输应使用安全加密的通信通道，防止数据被非法获取和篡改。
4. 病历数据的共享与互通4.1 病历数据的标准化•病历数据的录入应采用标准化的术语和编码规范，以提高数据的一致性和可比性；•病历数据的格式应符合统一的标准，便于数据的共享和互通。
4.2 病历数据的共享机制•医疗机构应确保病历数据的共享和互通，以提高医疗服务的连续性和协同性；•病历数据的共享应符合法律法规和隐私保护的要求，必要时应征得患者的同意。
电子打印病历、电子医嘱管理制度
（3）医疗机构应积极参与国际合作，引进和借鉴先进的电子病历和电子医嘱管理经验。
2.技术创新
（1）医疗机构应积极探索新技术在电子病历和电子医嘱管理中的应用，如大数据分析、人工智能等。
（2）鼓励医务人员参与技术创新，提高电子病历和电子医嘱管理的智能化水平。
（3）医疗机构间应签订信息共享协议，明确数据共享的范围、方式、责任与权益。
2.互联互通平台
（1）医疗机构应接入区域医疗信息互联互通平台，实现电子病历和电子医嘱的跨机构查询和利用。
（2）互联互通平台应具备数据安全保护措施，确保患者隐私不受侵犯。
（3）医疗机构应积极参与互联互通平台的建设和优化，提高医疗服务的协同性和连续性。
（2）审核内容包括病历的完整性、准确性、合理性和规范性。
（3）审核合格后，由审核人签字确认，并承担相应责任。
3.电子病历打印
（1）患者或其授权人可申请打印电子病历。
（2）打印的电子病历应包含完整病历内容，并由医疗机构加盖公章。
（3）打印的电子病历具有同等法律效力。
二、电子医嘱管理
1.电子医嘱开具
（1）医务人员应按照规定为患者开具电子医嘱。
十一、电子病历和电子医嘱的伦理与道德考量
1.伦理原则
（1）医疗机构在电子病历和电子医嘱管理中应遵循医学伦理原则，尊重患者权益。
（2）医务人员应保护患者隐私，不得在未经授权的情况下泄露患者信息。
（3）医疗机构应建立健全伦理审查机制，对涉及电子病历和电子医嘱对医务人员进行道德教育，强化其职业道德和责任意识。
（3）医疗机构间应加强协作，推动电子病历和电子医嘱标准化工作的实施。
2.质量控制措施
电子病历规范要求
大陆公司医院电子病历规范要求一、纸张：1、大小A4：(文件-页面设计－纸张－A4)。
2、每页前三行写：大陆公司医院病历首(续)页姓名住院号。
3、最后一行（首页写以上内容属实、月、日，第１页，其它页写第几页）。
4、每页再设行数设定：（格式-行距-固定值-20），用来写病历。
5、页边距：上1.0 下1.0 左2.0 ;右2.0 ；装订线：上1.5。
(文件-页面设计-页边距)。
6、病案首页用A4纸正反打印（到顺），其它页用一般A4打印纸。
二、字体：1、病案内容用楷体，小四号字。
２、页眉大陆公司医院病历首(续)页用宋体，三号字。
３、姓名、住院号、以上内容属实、月、日、第１页等用宋体，小四号字。
三、格式：按医院下发的病历书写格式要求书写打印。
注意以下几点：１、住院病历中的一般情况及心界的位置不要移动。
２、每行起头时按中文书写习惯空２个字的位置再写内容。
３、初步诊断位置在每张纸中线的右半侧；确定诊断、诊疗计划等在每张纸中线的左半侧，顶头写；下面的１、２、３项前空２格。
４、每行中间的字要居中，每个字间空１－２格。
四、其他：１、凡签名处必须用蓝黑墨水手签。
２、电子病历必须在书写时限内打印完成。
３、日期、时间的书写方法，例如：2014年6月16日16：20。
４、逗号、句号、冒号、顿号等在空心、全角、中文下选用。
５、单位用半角下小写的英文，如：mg。
６、少数民族姓名中的点用实心点、居中。
７、存放时用另存为、病案号＋姓名。
８、各科可建立科室的公用文件夹用来存放医院给制作的固定模板，个人建立自己的文件夹用来存放复制的模板及自己的病历。
９、每份病历完成后要认真检查，对不符合要求的格式、字体、页边距等要进行调整，下划线不完整的要划全，确认无误后再打印。
大陆公司医院2014年3月13日。
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、引言电子病历管理规范旨在规范医疗机构对电子病历的管理和使用，确保病历信息的安全、完整和可靠。
本规范适合于所有医疗机构的电子病历管理工作。
二、术语定义1. 电子病历：指以电子方式记录和存储的病历信息，包括患者基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、医嘱等。
2. 电子病历系统：指用于电子病历管理的软件系统，包括病历录入、存储、查询、打印等功能。
3. 电子病历管理员：指负责电子病历系统的管理和维护的人员。
4. 电子病历操作员：指负责电子病历录入、查询和打印等操作的人员。
三、电子病历管理要求1. 系统安全性1.1 电子病历系统应具备安全可靠的硬件设备和软件环境，确保病历信息不被非法访问、篡改和丢失。
1.2 电子病历系统应设置严格的权限管理机制，对不同角色的用户进行权限划分，确保惟独授权人员才干进行病历的录入、修改和删除操作。
1.3 电子病历系统应定期进行数据备份，并建立完善的灾备机制，以防止数据丢失和系统故障。
2. 病历录入规范2.1 电子病历录入应按照医疗机构的标准化操作流程进行，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断结果、治疗方案、医嘱等内容。
2.2 电子病历录入应遵循规范的编码标准，如ICD-10、DRG等，确保病历信息的准确性和一致性。
2.3 电子病历录入应及时完成，避免因延误导致病历信息不完整或者错误。
3. 病历查询与打印3.1 电子病历系统应提供快速、准确的查询功能，支持按照患者基本信息、就诊日期、诊断结果等条件进行查询。
3.2 电子病历系统应支持多种打印格式，包括患者病历摘要、病程记录、检查报告等，以满足不同需求。
4. 病历保密与隐私4.1 电子病历系统应具备严格的权限控制机制，确保惟独授权人员才干访问和修改病历信息。
4.2 电子病历系统应记录每一次对病历信息的访问和修改操作，包括操作人员、时间和内容，以便追溯和审计。
4.3 医疗机构应加强对电子病历系统的安全教育和培训，提高医务人员对病历保密和隐私的意识。
电子病历基本规范
电子病历基本规范电子病历基本规范引言：随着科技的不断发展，医疗系统也逐渐转向电子化。
电子病历作为电子化医疗系统的核心组成部分，对于提高医疗效率、保障患者隐私安全具有重要意义。
为了规范电子病历的编写及使用，以下是电子病历的基本规范。
一、基本要求：1. 病历内容应真实、详尽准确，包含患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查和诊断等内容。
2. 电子病历应符合国家相关法律法规的要求，包括个人隐私保护法规、医疗信息安全管理规定等。
3. 病历编写应遵循医学常识和规范，明确表达医生对患者病情的观察、诊断和治疗计划。
二、病历格式：1. 病历应采用统一的格式和排版，保持整洁易读。
可以使用电子病历系统提供的模板，也可以制定本院统一的电子病历格式。
2. 病历应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、地址、联系方式等，并应标明病历的填写日期和医生姓名。
3. 病历的各个部分应有明确的标题和分隔线，以便于阅读和理解。
三、病历内容：1. 主诉：患者主动提出的主要症状和不适，应准确记录患者陈述的内容，避免添加主观评价。
2. 既往病史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，应尽量详细记录。
对于慢性病患者，还应包括长期治疗情况和疾病控制情况的描述。
3. 体格检查：记录患者的体格检查结果，包括生命体征、器官系统检查等，要求准确、全面、客观。
4. 辅助检查：如实记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，可以使用表格形式展示。
5. 诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，明确诊断，并注明诊断的依据。
6. 治疗计划和进展记录：记录医生制定的治疗计划和对患者的进一步观察和治疗措施，及时更新病历，记录治疗的效果和患者的反应。
四、病历管理：1. 电子病历应具备安全性保护措施，包括权限分级、访问控制、加密、备份等措施，确保患者隐私的安全性。
2. 医生在编写病历时，应合理选择与患者病情相符合的电子病历模板，避免擅自添加无关信息，保持病历的统一性和可比性。
电子病历管理规范2024
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
门诊电子病历管理规定
门诊电子病历管理规定一、前言为确保门诊电子病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定明确了电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，适用于我院门诊电子病历的管理。
二、病历保存管理1. 门诊电子病历应采用我院指定的信息系统进行存储和管理，确保数据安全、稳定、可靠。
2. 信息系统应具备以下功能：（1）自动备份：每日自动对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。
（2）数据恢复：在数据丢失或损坏时，能够及时恢复至最近一次备份状态。
（3）访问控制：对电子病历的访问进行权限管理，确保只有授权人员才能查看、修改病历。
（4）操作记录：记录所有对电子病历的操作，包括操作人员、操作时间、操作内容等。
3. 门诊电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。
4. 保存期满后，经医院批准，可对电子病历进行销毁。
销毁过程应有详细记录，并由负责人签字确认。
5. 门诊电子病历的保存介质应定期检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性。
6. 严禁任何人擅自删除、修改、泄露门诊电子病历信息，一经发现，将严肃处理。
7. 医院应定期对门诊电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，不得涂改。
（4）病历书写应采用打印或电子签名，电子签名应具有法律效力。
2. 病历书写时间要求（1）初诊病历应在就诊当日完成。
（2）复诊病历应在就诊当日或次日完成。
3. 病历书写责任（1）初诊病历由接诊医师负责书写。
（2）复诊病历由复诊医师负责书写。
（3）实习医师书写的病历，需由指导医师审阅、修改并签名。
电子打印病历制度
电子打印病历管理制度
1.依据国家卫健委《病历书写基本规范》及电子打印病历内容和要求制定医院《电子打印病历管理制度》。
电子打印病历包括门诊病历和住院病历。
2.电子打印病历应当按照《病历书写基本规范》规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
3.打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
病历打印后严禁涂改。
4.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
5.门诊病历要求就诊完成后即时打印并手写签名。
6.入院记录的完成时限为患者入院24小时内，首次病程记录的完成时限为患者入院8小时内，书写完成后立即打印并手写签名。
7.病程记录要求每书写满一页即打印一页(满页打印)，所有病历记录按照《病历书写基本规范》规定的时限按时完成并打印手写签名。
8.所有打印的病历记录以医师手写签名后视为完成相应记录，无医师手写签名的打印病历记录均视为未完成相应记录。
9.医务科、临床科室要加强电子打印病历的质控工作，杜绝
粘贴、复制、错字、别字、前后不符等错误，上级医师要加强对打印电子病历审核并按规定时限完成手写签名。
10.严禁电脑中病历记录资料信息外泄，杜绝非医护人员及其它非相关人员随意打开电脑，查阅病历资料或打印病历资料。
医生电子病历管理制度
医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。
本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。
三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。
（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。
（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。
2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。
（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。
（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。
3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。
（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。
（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。
4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。
（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。