监测降钙素原指导抗生素治疗

ｍｉｎ
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员发现ＰＣＴ指导组的患者ＩＣＵ住院时间减少了２ ｄ。虽然 对于这一发现没有做出明确的解释，但作者推测，因提前停 用抗生素且未发现不良反应，故可以认为缩短患者的ＩＣＵ治 疗时问是安全的。 最近，德国的ＰｒｏＳＩＣＵ研究评估了外科ＩＣＵ中疑诊细菌 感染的１１０例患者以ＰＣＴ指导治疗的效果０１６］。ＰＣＴ指导策 略使抗生素治疗时间从７．９ ｄ缩短至５．９ ｄ，而临床预后相 似。此外，正如在日内瓦研究所观察到的，ＰＣＴ指导组的 ＩＣＵ治疗时间显著短于对照组（１５．５
．呼吸系统感染实验室监测指标介绍．
监测降钙素原
Ｐｈｉｌｉｐｐ Ｓｃｈｕｅｔｚ
指导抗生素治疗
Ｂｅａｔ Ｍｕｅｌｌｅｒ
Ｗｅｍｅｒ Ａｌｂｒｉｃｈ
Ｍｉｒｊａｍ
Ｃｈｒｉｓｔ－Ｃｒａｉｎ
Ｊｅａｎ Ｃｈａｓｔｒｅ
降钙素原（ＰＣＴ）是一种可用于评估细菌感染可能性的 生物学标志物。用ＰＣＴ指导抗生素治疗是减少其滥用的一 种新的手段，这有助于降低抗生素不良反应及多重耐药菌出 现的风险。然而，对ＰＣＴ水平的解读必须密切结合临床实 际情况和检测方法的特性。在临床实践中，我们应使用敏感 度较高的ＰＣＴ检测方法，并根据临床实际情况确定具体的 检测界值。现将ＰＣＴ水平检测对指导不同临床表现和不同 潜在感染患者抗生素治疗的优点和局限性概述如下。 ＰＣＴ的特征使其成为监测严重细菌感染的一个优秀指 标。ＰＣＴ既是降钙素的前体肽，又是一种细胞因子介质，在 全身细菌感染时升高…。有学者发现ＰＣＴ浓度与细菌感染 程度和严重性有很强的相关性旧ｏ，但病毒感染时由于干扰素 （ＩＮＦ）一１的影响，ＰＣＴ浓度下降，故ＰＣＴ可鉴别细菌和病毒 感染‘３ ｏ。在细菌感染的６—１２ ｈ内ＰＣＴ快速上升，感染控制 后ＰＣＴ水平则每天下降５０％，说明ＰＣＴ水平与感染的严重 程度相关，且有提示预后的作用。此外，与其他生物标志物 不同的是，ＰＣＴ的产生不受甾体类或非甾体类抗炎药物的影 响，也不依赖于血液中的白细胞，中性粒细胞减少患者合并 细菌感染时ＰＣＴ浓度仍有上升Ｈ Ｊ。动物实验结果表明ＰＣＴ 参与重症脓毒症的发展和脓毒症相关死亡过程。因此，监测 ＰＣＴ似乎是一种用于诊断细菌感染及指导全身性感染患者 抗生素治疗的极佳选择。 一、ＰＣＴ的诊断准确性 从１９７５年开始，世界各地的研究人员相继探索了ＰＣＴ 在不同临床环境中对各种感染的诊断效力，但研究结果都不 尽如人意。 在传统的诊断准确性研究中，判断一项新型检测技术是 否实用，应将其结果与用金标准得到的确诊结果进行比 较¨…。但血培养作为诊断脓毒症或呼吸道感染的金标准缺 乏敏感性和（或）特异性，且具有时间滞后性。 脓毒症作为一种临床综合征，涵盖了一个高度异质性的
０１３ｊ，检测结果通常在１ ｈ内即可获得。因此，疑
诊下呼吸道感染的患者人院时检测ＰＣＴ水平，不仅可用于 评估患者的病情且不会因为延误治疗时机而增加患者的风 险。ＰＣＴ指导抗生素治疗下呼吸道感染的理念已被许多国 家的医生所接受。 临床研究中，对ＰＣＴ流程的依从性是受到监督的，因 此，若要在临床实践中达到相同成效，保证依从性是关键。 目前临床工作者正在逐渐加强该流程的实施，以保证干预抗 生素治疗成功，从而确保患者的安全和抗生素的合理使用。 四、ＰＣＴ用于指导基层医院的抗生素治疗 使用（过度使用）抗生素治疗上或下呼吸道感染的情况 最主要见于基层医院，高达７５％的呼吸道感染患者接受了 抗生素治疗Ｈ“。导致这一现象的主要原因是由于细菌感染 引起的临床症状和体征都是非特异的，且在基层医院中决定 诊治方案的时问紧迫，限制了较复杂的决策系统的使用，因 此，鉴别是病毒还是细菌导致的呼吸道感染仍很困难。另 外，还与医患关系、患者期望值和对抗生素所谓益处的误解 有关。因此，使用ＰＣＴ指导抗生素治疗的策略将会提高基 层医院医生的诊断能力，同时让患者了解抗生素治疗的不必 要性。更为快速且模式化的ＰＣＴ检测系统，以其可接受的 精确度及合理的成本必将促进其在基层医疗保健中的广泛 应用。 五、ＰＣＴ用于指导ＩＣＵ的抗生素治疗 尽管大量文献支持在ＩＣＵ使用ＰＣＴ指导抗生素治疗， 但由于缺乏预后评估，故关于在ＩＣＵ内ＰＣＴ流程的临床有 效性一直存在争议。第一个为了证明该流程有效性的小样 本研究在日内瓦进行（ＰｒｏＳＥＰ研究）¨“。作者观察到严重 脓毒症和感染性休克的患者在连续使用ＰＣＴ检测指导抗生 素治疗后，其抗生素疗程可显著缩短４ ｄ。有趣的是，研究人
群体，其感染部位、细菌学特征、甚至感染的情况各异旧ｏ。正 因如此，临床上存在两种截然不同的观点’５ ｏ，一种观点倾向 于忽略金标准可能存在的不准确性，而假设疾病诊断明确； 而另一种观点则放弃上述金标准，而以经或未经抗生素治疗 患者的预后来判断患者是否有细菌感染。也就是说，对于呼 吸道感染和脓毒症，ＰＣＴ的临床价值是通过临床随机干预研 究的预后衡量的。我们认为，应使用生物学指标的特定界值 来指导抗菌药物治疗并用临床预后衡量治疗效果，只有这样 的随机对照试验才有潜力评价一个诊断性生物学指标的最 终临床价值。 二、ＰＣＴ指导抗生素治疗的关键点 在临床实践中，当ＰＣＴ检测用于指导感染患者的诊断 和治疗时，为了提高诊断的准确性及患者的安全性，需要考 虑两个重要问题，即检测的敏感度和界值范围。 目前使用的ＢＲＡＨＭＳ Ｋｒｙｐｔｏｒ检测系统是一个比较敏感 的ＰＣＴ检测系统，其检测低限为Ｏ．０６斗ｇ／Ｌ【７ Ｊ，这一检测系 统被广泛应用于大多数下呼吸道感染和脓毒症的干预性研 究，以协助指导抗生素治疗。 目前已发表的所有关于抗生素治疗的管理规定均根据 ＰＣＴ界值范围推荐或反对使用抗生素，这些管理规定指定了 ４类抗生素治疗建议，分别为“强烈不推荐”、“不推荐”、“推 荐”和“强烈推荐”，反映了细菌感染的可能性旧Ｊ。这些管理 规定的可行性和安全性已经过多个独立研究中心进行的前
Ａａｒａｕ，
Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ ｏｆ Ｉｎｔ来自ｒｎａｌＰｕｂｌｉｃＨｅａｌｔｈ，ＭＡ，ＵＳＡ（Ｐｈｉｌｉｐｐ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｋａｎｔｏｎｓｓｐｉｔａｌ
Ａａｒａｕ，Ｓｗｉｔｚｅｒｌａｎｄ（Ｗｅｍｅｒ
Ｈｏｓｐｉｔａｌｓ，Ｐｅｔｅｒｓｇｒａｂｅｎ ｄｅ
Ａｌｂｒｉｃｈ，Ｂｅａｔ Ｂａｓｅｌ，
Ｍｕｅｌｌｅｒ）；Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
瞻陛研究和重复的随机对照试验验证。对下呼吸道感染患
者，启用或续用抗生素分别是不同程度的“不推荐”（ＰＣＴ＜
０．１或＜ｏ．２５∥Ｌ）或“推荐”（ＰＣＴ＞ｏ．５或＞０．２５一Ｌ）【９
Ｊ。
如果停用抗生素后病情没有自行改善，则建议６～２４ ｈ后重 新进行临床评估并重复测量ＰＣＴ值。如果ＰＣＴ值升高且开 始了抗生素治疗，建议２—３ ｄ后重复测量ＰＣＴ值，并根据相 同的界值范围决定何时停用抗生素。对于人院时ＰＣＴ值极 高的患者（如ＰＣＴ＞１０斗ｇ／Ｌ），如经治疗后ＰＣＴ水平比初始 值下降８０％一９０％，则推荐停用抗生素。
万方数据
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通信作者：Ｐｈｉｌｉｐｐ
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万方数据
主堡结蕉塑受咝苤查！Ｑ！！生！旦筮堑鲞筮！期ｇ！ｉ！』！！！！翌垦！！Ｐｉ！塑堡：』！垃！Ｑ！！：！！！：！ｉ：№：！ 以检出可能延迟出现的ＰＣＴ峰值，从而避免误停用真正患 有细菌感染患者的抗生素治疗。 三、ＰＣＴ用于指导呼吸道感染的抗生素治疗 用临床体征的改善情况确定下呼吸道感染患者的抗生 素疗程往往容易存在观察者的偏倚。因此，多数专家认为， 使用诸如ＰＣＴ这样既准确又可快速检测而且可以预测细菌 感染程度和严重性的生物学标志物是有益的。 多中心的ＰｒｏＨＯＳＰ临床试验结果证实，下呼吸道感染 患者使用ＰＣＴ指导抗生素治疗的前景较好。此项研究严格 执行了ＰＣＴ流程，在加强执行力度后，抗生素的效力与先前 试验无明显差异，并且将社区获得性肺炎对照组患者的抗生 素疗程从１２ ｄ缩短至１０ ｄ…Ｊ。更重要的是，ＰｒｏＨＯＳＰ研究 中，无论是在总体不良事件的发生率方面还是在病死率方 面，试验组与对照组的风险均相似。另外，此项研究中，ＰＣＴ 浓度随着社区获得性肺炎的ＰＳＩ严重指数的增加而呈阶梯 式递增。１…，这导致ＰＣＴ指导组中ＰＳＩ评级较高的高风险肺 炎患者的抗生素疗程相应延长，而对照组中不同ＰＳＩ评级患 者的抗生素疗程相似。需要指出的，上述临床干预试验中的 ＰＣＴ检测使用了快速且敏感度较高的检测系统，其检测时间 约为２０
ｄ，１７．７
ｄ）。如果ＩＣＵ
治疗时间缩短这一趋势可在不久的将来经过较大的临床试 验证实，将有望能节省巨大的医疗成本。 六、ＰＣＴ用于指导其他感染的抗生素治疗 ＰＣＴ一直被认为是一个很有前景的、能够可靠地诊断出 真正的细菌感染的标志物且可鉴别其他不同类型的感染。 但除ＩＣＵ内的呼吸道感染、脑膜炎和脓毒症外Ｌｌ“，其他所有 已发表的研究都只是观察性研究，因此，在不同的临床环境 下，ＰＣＴ用于指导其他感染时抗生素的应用是否安全仍不明 确。此外，对于某些感染，ＰＣＴ可能因为缺乏足够的敏感度 而不能常规使用。 七、ＰＣＴ对疾病预后评估的价值 ＰＣＴ对预后的影响仍备受争议。虽然在ＩＣＵ内的研究 和针对社区获得性军团菌肺炎的高风险患者的研究结果¨引 已经证明了ＰＣＴ对预后判断的高度准确性，但与在急诊科 病情较轻患者的研究结果并不一致¨８１加Ｊ。最近德国的一项 研究发现，人院时的ＰＣＴ水平对于疾病严重程度及预后的 预测与ＣＲＢ－６５评分相似旧…。美国开展的一个大规模社区 获得性肺炎的研究发现，与ＰＳＩ评级和ＣＵＲＢ－６５评分相比， ＰＣＴ对预后只有中度的附加价值旧“。然而，反复测量ＰＣＴ 可改善对预后的预测，因为多次检测ＰＣＴ水平仍较高的患 者预后不良的风险也较高。 八、结论 由于细菌的耐药性、医疗成本以及抗生素相关不良事件 风险的增加，不必要的抗生素治疗正在对公众健康构成威 胁。越来越多的文献支持根据ＰＣＴ结果反映细菌感染的可 能性以及感染的严重程度，并以此指导临床医生更有效、更 合理地应用抗生素，特别是对呼吸道感染和脓毒症患者。 目前，１１项来自不同国家的纳入超过３５００例患者的随 机对照试验结果已证明了ＰＣＴ的可行性和安全性。在这些 研究中，根据具体疾病和治疗环境而采用不同的ＰＣＴ界值 范围是临床实践中ＰＣＴ发挥最佳作用的先决条件。大多数 干预性研究已经在欧洲国家进行，未来的临床干预研究需要 扩展到非欧洲国家，并扩大其应用到呼吸道感染和脓毒症以 外的疾病。 必须强调，应始终在严格的临床和微生物学评估的背景 下评判ＰＣＴ水平。由于ＰＣＴ的代谢动力学特点具有重要的 诊断和预后价值，应重复ＰＣＴ检测，特别是对于病情持续而 未用抗生素的患者。ＰＣＴ检测结果包括假阳性和假阴性＂Ｊ。 ＰＣＴ水平在非细菌感染的情况下非特异性升高可见于存在