公共卫生培训讲义资料

• 村级见到患者后，熟悉患者治疗方案、核
对药品用量和数量。
• 村级进行必要的健康教育，取得患者的理
解和支持，提高患者服药依从性。
• 乡级填写初次入户随访表、随访服务记录
表。
• 村级填写随访记录。
肺结核患者随访管理频次
• 乡级第一次填写初次入户随访表，治疗每
月填写随访服务记录表1次。
• 村级填写随访记录，每周2次。 • 初次入户随访表、随访服务记录表、随访
肺结核患者随访管理
• 第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、
社区卫生服务中心（站）接到上级专业机 构管理肺 结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者 。
• 患者带药品、访视日志、治疗记录卡、管
理转回单。
• 患者管理由乡级督导人员负责安排。 • 乡级进行患者服药前的健康教育工作。
肺结核患者随访管理
年月日
1门诊
2家庭
□
1初治
2复治
□
1阳性
2阴性 3未查痰
□
1耐药
2非耐药 3未检测
□
□/□/□/□/□/□/□
其他：
1每日 2 间歇
1 固定剂量复合制剂 □
2 散装药
3 板式组合药
□
4 注射剂
1医生
2家属
3自服药 4 其他
1有 2无
1良好 2一般 3差
/
支/天
/
两/天
地点:
时间: ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 月 日
1掌握
2未掌握
□/□/□/□/□/□/□
其他： /
/
支/天 两/天
1每日 2 间歇
□
1 固定剂量复合制剂 □
2 散装药
□
3 板式组合药
□
4 注射剂
□
次
1无
□
2有____________
1无
□
2有____________
1 出现停止治疗时间
年
月日
2 停止治疗原因：完成疗程□ 死亡□ 应访视患者_____次，实际访视____次；
级转诊登记本、肺结核患者登记本、村级随访记 录。以上登记本从2016.10开始补。注意县、乡、 村、双向转诊单、三联单一致性，村级随访记录 从现在开始，乡级继续原随访记录表，随访时间 和原来一样。村级停用2表，用随访记录。
重点
• 乡村级结案小结
应包括患者基本信息、痰检情况、治疗方案、 治疗情况、有无不良反应、有无漏服药情 况、检查结果、治疗管理方式、随访次数、 服药次数，并对是否系统管理、规则服药 进行判定。
1掌握
2未掌握
1掌握
2未掌握
1掌握
2未掌握
1掌握
2未掌握
1掌握
2未掌握
1掌握
2未掌握
1掌握
2未掌握
1掌握
2未掌握
年
月
日
□ □ □
□ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □
肺结核患者随访服务记录表
姓名：
症状及体征： 0没有症状1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6 关节疼痛 7头痛失眠 8视物模糊 9皮肤瘙痒、皮疹 10 耳鸣、听力下降
方案规定为每日服药，领取了 2 个月的药品，则在第 1 月序的 6 日起，每日划“×”，直至
第 3 月序的第 4 日。每次服药后在×的外面加圈，即 。
重点
• 治疗记录卡
1、2016.10-2016.11 共17例患者，只交来 13张治疗记录卡。
2、乡级治疗记录卡复印留底。
• 乡村级新增乡转县疑似患者登记本、村级新增村
（1） 结核病管理信息系统 （2） 患者登记本 （3） 患者服药卡
肺结核患者管理率的计算
• 规则服药率
患者规则服药:初治肺结核患者或复治肺结核患者实际服 药的次数/初治肺结核患者规定的服药次数（180次）或复 治肺结核患者规定的服药次数（240次）×100%。 指标要求： 规则服药≥90% 资料来源：
一致，乡级双向转诊单数量与乡级、村级 登记数一致，乡级三联单数量与转诊至定 点医院患者登记数一致。
• 乡级有乡转县疑似患者登记本，村级有肺
结核患者登记本和疑似患者转诊登记本。
• 转诊至定点医院患者应由乡卫生院发放痰
盒并嘱患者当日晚、次日晨取痰送检。
乡
村疑似肺结核患转诊登记本
乡
村疑似肺结核患转诊登记本
（1） 结核病管理信息系统。 （2）结核病人登记本 （3）结核病人服药卡
肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
症状及体征： 0没有症状 1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6头痛失眠 7视物模糊 8皮肤瘙痒、皮疹 9 耳鸣、听力下降
用药
督导人员选择
家庭居住环境评估
双向转诊单、三联单
1、双向转诊单由村级填写并登记，由患者 携带至乡卫生院就诊。 2、乡卫生院见到携带双向转诊单患者进行 登记和初筛（有X光机-拍片，无X光机的进 行诊断性治疗），胸片有病灶或经诊断性 治疗无效的患者填写三联单转诊至定点医 院就诊。
双向转诊单、三联单填写要求
• 村级双向转诊单数量与村级、乡级登记数
记录应字迹工整，填写详细，无缺漏项。
• 乡级随访服务记录表系统管理率和规则服
药率在患者疗程结束后填写。
肺结核患者管理率的计算
• 系统管理率
一定期间内，某省（市、县）结防机构所/结核病定点医 院登记的肺结核患者在治疗过程中，均达到按时查痰、接 受督导服药、规则治疗的患者数占同期所登记的肺结核患 者数的百分比。 指标要求： 确诊患者系统管理率≥90% 资料来源
报表及时上报
重点
• 患者只要在本乡居住（不论户籍）、患者
停药或住院均应进行随访。
• 未在本地居住的患者应及时通知定点医院
进行调整（3天内）。
• 异常反应的患者应及时通知定点医院并督
促患者到定点医院就诊，胃肠反应的患者 应督促患者查肝功或更换药品，肝功异常 的患者保肝治疗7-15天应督促患者复查。 药品服完的患者应督促患者及时取药。
重点
• 不良反应结案应先问定点医院理由（无误
诊结案）
• 凡拍片胸片异常需转诊的患者均应进行网
络报告。
• 乡级资料的整理。
生活方式评估 健 康 教
育及培训
随访时间 随访方式 患者类型 痰菌情况 耐药情况
化疗方案 用法 药品剂型
单独的居室 通风情况 吸烟 饮酒 取药地点、时间 服药记录卡的填写 服药方法及药品存放 肺结核治疗疗程 不规律服药危害 服药后不良反应及处理 治疗期间复诊查痰 外出期间如何坚持服药 生活习惯及注意事项 密切接触者检查 下次随访时间 评估医生签名
肺结核患者健康管理服务规范
2017年6月
肺结核疑似患者的推荐和转诊
• 村级发现慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、 血
痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦 等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的 基础 上，填写“双向转诊单”。推荐其到乡卫 生院进行结核病检查 。
• 乡卫生院对推荐的疑似肺结核患者，在鉴
别诊断的 基础上，填写“三联单”。推荐 其到定点医院进行结核病检查 。
生活方式指导
用药
随访时间 治疗月序 督导人员 随访方式
吸烟 饮酒 化疗方案 用法 药品剂型
漏服药次数 药物不良反应
并发症或合并症
转
科别
诊
原因
2周内随访，随访结果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名
停止治疗及原因
全程管理情况
编号□□□-□□□□□
年月日 第月 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 1门诊 2家庭 3电话 □
丢失□
转入耐多药治疗□
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___% 评估医生签名：___________
普通肺结核患者服药记录卡
姓名：
性别：
现住址：
联系
电话：
登记号：
治疗分类：①初治 ②复治 痰菌情况：①阳性
②阴性 ③未查痰
服药管理： ①医务人员
②家庭成员
③自服药
④其他
服药记录： 开始治疗日期
年度: 序号 患者姓名
性别
年龄
现住址
联系电话
转诊医师
转诊日期
乡卫生院 就诊 日期
诊断结果
是否为肺 结核
乡转诊定点医院疑似肺结核登记本
乡转诊定点医院疑似肺结核登记本
年度: 序号 患者姓名
性别
年龄
现住址
联系电话
转诊医师
转诊日期
定点医院就 诊日期
诊断结果
是否为 肺 结 核
推荐转诊、确诊率的指标
• 推荐人数占辖区总人口数的2‰。 • 确诊肺结核人数占转诊总人数的20%。
年月日
停止治疗日期
年月日
日期 月序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13 患者签名：
完成治疗时督导人员签名：
填写说明：
每次领取药品后，由县区级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如 2 月 5 日领取药品，如