犬伤处置及犬伤门诊规范化建设(讲).
犬伤暴露处置规范
黄埔区红会医院犬伤暴露伤口分级处臵规范一、犬伤暴露分级处臵标准：按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。
Ⅰ级暴露：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔。
无需进行处臵Ⅱ级暴露：裸露的皮肤被轻咬，或者无出现的轻微抓伤、擦伤。
立即处理伤口并接种狂犬疫苗。
确认为免疫功能低下，或暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时按照Ⅲ级暴露处臵。
Ⅲ级暴露：单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染。
立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬疫苗。
二、犬伤暴露伤口处理：伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。
1、犬伤暴露伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。
然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或清洁剂。
较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗。
2、犬伤暴露伤口消毒处理：彻底冲洗后用2—3%碘酒或者75%酒精涂擦伤口。
如伤口碎烂组织较多一定首先予以清除。
三、接种狂犬病免疫球蛋白、狂犬病血清、狂犬病疫苗：1、接种狂犬疫苗：程序：0、3、7、14、28天各注射狂犬疫苗1针。
部位：上臂三角肌肌肉注射。
2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。
禁止臀部注射。
2、接种狂犬病免疫球蛋白：注射剂量：每公斤体重20个国际单位（20IU/kg）。
注射部位：伤口周围。
不得把被动免疫制剂和狂犬疫苗注射在同一部位。
禁用同一注射器注射狂犬疫苗和被动免疫制剂。
黄埔区红十字会医院二零一一年十一月十五日。
犬伤门诊和狂犬病暴露后规范处置
•
• 伤口冲洗机：全国统一标准、达到最佳效果、最大限度降 低医疗风险、
四、问题与办法、困惑与展望
• 存在的问题 —— 患者心理，存在侥幸心理，有些 应该进行暴露后处理而未及时就诊，得病死亡全 民健康教育的必要性。 • 基层医生对规范理解不到位-暴露后分级不标准、 分级后未按规范进行处置、接种告知不规范、伤 口处理不重视，被动免疫制剂不重视或不会用。 《贵州省狂犬病暴露 门诊登记表 （ 2015年版 ）》 和《贵州省狂犬病暴露后预防处置知情同意书》 填写不规范。
二、狂犬病暴露预防处置依据
• 暴露后处置的核心内容：降低-尽快的、尽可能的清除狂 犬病病毒；提高-尽快的提高机体免疫能力（特异性抵抗 力）。 • 对伤口处理更加强调及重视，并对这一步骤提出更高要求 （建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进 行冲洗） • 尽可能让机体快速产生抵抗力（增加2-1-1程序）
•
• • • •
五、暴露后处置
• • • • • 疫苗接种 ①应用人群 II 级和III 级暴露者。 ②接种程序 5 针法程序：第0、3、7、14 和28 天各接种1 剂，共接种 5 剂；“2-1-1”程序：第0 天接种2 剂（左右上臂三角肌各 接种1 剂），第7 天和第21 天各接种1 剂，共接种4 剂 （此程序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂 犬病疫苗产品）。 • ③接种途径、部位和剂量、肌内注射。2 岁及以上儿童和 成人在上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧肌 注射。每剂0.5ml 或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明 书）。
三、狂犬病暴露防控工作现状
• 根据我国人用狂犬病疫苗的使用量，2014年估计全国年暴露人口数逾 4000万；就诊人数1000万～1500万，III级暴露40%－60%，完成暴 露后处置的不足15%。部分狂犬病高发省份的监测显示，90%以上的 暴露就诊人群为II级和III级暴露，其中III级暴露约40%；全部暴露者中， 约10%未全程接种疫苗；III级暴露者中，仅15%左右接受被动免疫制 剂注射。
犬伤处置及犬伤门诊规范化建设(讲)方案
外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用
注射注意事项
❖ 伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按 常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用 生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量， 再进行浸润注射
❖ 需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制 剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3 倍稀释）后再进行浸润注射
颈部伤口的清创
❖ 要剃去伤口周围头发 ❖ 注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应
用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里 ❖ 处理伤口时不能误伤神经
四肢伤口的处理
❖ 相对简单 ❖ 特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要
扩创 ❖ 注意保护神经、血管、肌腱
肩背部伤口的处理
❖ 肩背部伤口的处理时特别是 浸润注射时要注意深度控制—气胸
犬伤暴露后疫苗注射 及犬伤门诊规范化建设
狂犬病
几乎100％死亡
只要严格遵守咬伤后处理原则 狂犬病完全可预防
每年仍然有大量患者死于暴露后的 不治疗或不恰当的治疗
狂犬病病毒的理化特性
❖ 对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类 化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭
不同部位注射方法和要求
头颅 ❖ 先清创，距伤口0.5－1cm浸润注射免疫球蛋
白，深度达颅骨,尽量将全量免疫球蛋白在伤 口浸润注射 ❖ 视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以利于 止血需要
不同部位注射方法和要求
❖ 眼: 伤口局部滴注免疫球蛋白，余量行患侧斜方肌 注射
❖ 耳: 行伤口清创，伤口侵润注射免疫球蛋白， 防止损伤颞浅动脉
到全面彻底 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也 可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染
陕西省犬伤门诊规范化建设标准(2015版)
陕西省犬伤门诊规范化建设标准（2015版）及时和规范地狂犬病暴露预防处置是狂犬病预防控制的主要措施之一，可有效降低暴露者发病和死亡。
在目前犬只管理工作薄弱的实际情况下，加强犬伤处置门诊规范化建设，提高及时和规范处置能力，是我省狂犬病防控工作的主要内容。
为深入推进犬伤门诊规范化建设工作提供准则和参考依据，特制定本标准。
一、目的规范狂犬病暴露预防处置工作，提高狂犬病暴露预防处置能力与工作质量，降低暴露人群发病风险，进一步控制全省狂犬病疫情。
二、原则（一）合理规划与布局，保证狂犬病暴露人群及时、方便就诊。
（二）规范开设与管理，保证狂犬病暴露预防处置工作质量。
三、区域规划卫生计生行政部门要对辖区内犬伤门诊布局与设置现状、狂犬病暴露人群就诊习惯等进行深入调查分析，在方便暴露人群及时就诊的前提下，综合考虑本地现有医疗卫生资源的实际情况和门诊开设后运行效率，科学合理规划辖区犬伤门诊的数量和布局。
设置犬伤门诊时，原则上要求辖区暴露人群距离犬伤门诊小于1小时车程。
此外，应至少在每个县（区）和设区市的城区重点建设一家能处置严重、复杂犬伤暴露的门诊，以保证重大、复杂暴露事件的处置。
四、技术标准（一）硬件建设1. 可依托二级以上综合医院或者具备条件的基层医疗卫生机构，门诊总面积大于25 m2，要分为五大区域，候诊区、就诊区、处置区、注射区和留观区，布局合理，并有明显标志。
2. 独立开设门诊应当具有抢救室，设在医院内的门诊应设在距医院抢救室较近处。
3. 门诊用房室内地面硬化，环境清洁无垃圾，窗明几净，光线明亮，空气流通，与医疗门诊、病房分开，避免交叉感染。
（二）配套要求1. 伤口处理设施：有冷、热水可调节的移动式高压水笼头、高低水位冲洗池、消毒缸、长镊子、治疗盘、污物桶、座椅、充足的无菌棉球。
2. 预防接种设施：有接种台、体重秤、时钟、一次性注射器、一次性注射器毁型器或安全盒、无菌干棉球或棉签、消毒缸、镊子、治疗盘、污物桶（生活垃圾及医用垃圾分开盛放）、接种用座椅等。
犬伤处置及犬伤门诊规范化建设(讲)
பைடு நூலகம் 伤口处理
消毒处理 彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行
消毒处理 双氧水应用
伤口处理
如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉 不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代
鼻: 行伤口清创，伤口局部滴注免疫球蛋白，余 量行患侧斜方肌内浸润注射
颜面口周:伤口周围浸润注射免疫球蛋白,视伤口 情况间隔 2小时后可缝合伤口
不同部位注射方法和要求
颈部 伤口处理后，距伤口0.5－1cm浸润注射
抗狂犬病免疫球蛋白 防止损伤颈部大血管，神经
不同部位注射方法和要求
胸部咬伤 距伤口0.5－1cm浸润注射免疫球蛋白 防止气胸
4
2.狂犬病致病机理
通过神经进入分 泌腺体：
进入大脑细胞 在在唾引神液起经中毒全系排脑统出炎中病 通过向肌心肉性周移围动神经 末病梢毒进在入伤神口经周系围统 肌被肉动细物胞咬中伤复而制
感染病毒
5
3.狂犬病的传染源
19%
4%
77%
狗 猫 其他
n=175
野生动物与家畜是狂犬病的主要传染源。
6
4.狂犬病毒的特性
冲洗和消毒后伤口处理
何种情况下缝合?
伤口较大 面部重伤影响面容时 其它
冲洗和消毒后伤口处理
如何缝合？
先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注 射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数 小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎
伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口 污染物及分泌物的排除
内蒙古犬伤门诊规范化建设标准设计
内蒙古犬伤门诊规范化建设标准设计一、预防接种单位设置本标准中所涉及的预防接种单位是由旗县级卫生健康行政部门指定并明确责任区域和接种任务，承担预防接种工作的医疗卫生机构，自治区范围的预防接种单位包括预防接种门诊、村级接种点、产科预防接种室和狂犬病暴露处置门诊。
（一）预防接种单位设置在医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等医疗卫生机构内，有明确的接种服务责任区。
新规划建设的城区和开发区要统筹规划，应当及时增设接种单位。
（二）城市接种门诊应根据服务区的人口密度、适龄人群数以及服务半径等因素设立；城镇每个街道至少应当设置1个预防接种门诊，服务半径不超过5公里；农村、牧区每个苏木（乡镇）至少应当设置1个预防接种门诊，服务半径不超过20公里。
（三）交通不便或偏远的农村、牧区，在保证服务质量前提下，为提高可及性方便群众接种，可设立嘎查（村）级接种点，采取定点接种的方式，但村级接种点必须达到普通预防接种门诊建设标准。
二、房屋及设备配备（一）房屋配置。
1.设有独立登记（登记、询问、预诊、候种）、接种（疫苗接种应分室或分区）、留观（观察、宣传教育）等功能分室或分区，各室/区有明显的标志牌。
预防接种门诊应当功能齐全，布局合理，分设候种室（或区，下同）、预检登记室、接种室、留观室、冷链室和资料档案室（可与其它室共用）等。
各室（区）分隔清晰，有明显导向标志，按照候种、预检、登记、接种、留观的先后顺序，尽量保证单向行进，避免交叉往返。
2.预防接种门诊整体环境应当地面硬化、墙面美化、环境整洁、光线明亮、空气流通，夏季有降温设施，冬季有取暖设施。
原则上接种门诊应相对独立设置在一楼或二楼清洁区，如设置在三楼及以上应配备电梯。
接种门诊应当避免与普通门诊、注射室、病房、检验科、放射科等存在潜在感染和损害风险的科室共处同一楼层或共用出入口及通道。
有条件的医疗卫生机构应将预防接种门诊设置在独立区域，接种门诊便于疏通人流最好前后设置两个出口。
犬伤处置门诊建设标准
犬伤处置门诊建设标准嘿，朋友们！今天咱来聊聊犬伤处置门诊建设标准这事儿。
你想想看，要是被狗狗不小心咬了或者抓伤了，那可得赶紧找个靠谱的地方处理呀！这犬伤处置门诊就像是我们的救星一样。
首先呢，这地方得容易找吧！不能藏在什么犄角旮旯里，得在显眼的位置，最好有个大大的招牌，让人一眼就能瞧见。
就像我们找好吃的餐馆一样，得让人能轻松找到它的门在哪儿。
然后呀，里面的设施得齐全呀！什么冲洗伤口的设备，得好用，不能水压不够或者水温不合适，那可不行。
这就好比你洗澡的时候水忽冷忽热，多难受呀！还有消毒的东西，得保证能把那些细菌病毒啥的都消灭干净。
医生护士也得专业呀！他们得清楚知道怎么处理各种情况，不能手忙脚乱的。
这就像开车的司机，得技术娴熟，才能保证我们安全到达目的地呀！他们得会判断伤口的严重程度，该打针就打针，该处理就处理，一点都不能马虎。
再说说环境吧，得干净整洁。
你想啊，如果到处脏兮兮的，你心里能舒服吗？就像你去住酒店，要是房间乱七八糟的，你肯定不乐意呀！而且得安静，不能吵吵闹闹的，让病人能安心处理伤口。
还有呀，流程得顺畅。
不能一会儿让你跑这儿，一会儿让你跑那儿，把人都给绕晕了。
就像我们去坐地铁，指示得清楚明白，才能顺利到达目的地嘛。
这犬伤处置门诊建设可得用心呀！可不能随便糊弄。
它可是关乎我们的健康呢！要是建设得不好，出了问题那可不得了。
你说是不是？这就好像盖房子，基础不牢，房子能稳吗？所以呀，一定要重视起来，把每一个细节都做好。
大家想想，如果我们被狗狗伤了，能马上找到一个让人放心的地方处理伤口，那该多好呀！不用担心处理不好会有什么后果。
所以呀，这犬伤处置门诊建设真的太重要啦！我们每个人都应该关注，让它能更好地为我们服务。
总之，犬伤处置门诊就得像我们的贴心小卫士一样，随时准备为我们排忧解难！。
犬伤的伤口处置和免疫预防专家讲座
犬伤的伤口处置和免疫预防
第16页
伤口缝合（二）
轻微伤口：可不缝合，也可不包扎， 需要时可用透气性敷料覆盖创面。
犬伤的伤口处置和免疫预防
第17页
伤口缝合（三）
较大伤口或伤口在头面部影响面容或功效： 确需缝合，在完成清创消毒后，应该先用抗狂犬病
免疫缺点病人不提议暴露前免疫，如处于高暴露 风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种 程序后需进行中和抗体检测。
对一个疫苗过敏者，可更换另一个疫苗继续原有 程序。
犬伤的伤口处置和免疫预防
第47页
接种疫苗不良反应
接种后少数人可能出现局部或全身反应
局部反应
红晕、浸润：12～二十四小时出现，48～72小时消退 疼痛、压痛：12～二十四小时出现，48小时～7天消退 淋巴结肿大、淋巴结炎：二十四小时至1～2周或更长
如需检测抗体水平，应该采取中和抗体试验 进行检测，包含快速荧光灶抑制试验 （RFFIT）、小鼠脑内中和试验2种方法。
犬伤的伤口处置和免疫预防
第43页
（二）暴露前免疫
犬伤的伤口处置和免疫预防
第44页
高危人群
连续暴露风险对象 必须接种
狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及试验室工作人员
频繁暴露风险对象 应该接种
接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫 程序接种其它疫苗，但优先接种狂犬病 疫苗。
犬伤的伤口处置和免疫预防
第34页
接种狂犬病疫苗相关问题（三）
接种狂犬病疫苗应该按时完成全程免疫， 按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病免 疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天 或者数天注射，其后续针次接种时间按延 迟后原免疫程序间隔时间对应顺延。
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暴露前免疫
暴露后处置（预防性治疗）
暴露的定义：
指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动 物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤。
一、暴露前免疫
定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种 疫苗为细胞培养或鸡培纯化疫苗。且符合2005年国家药典
（≥2.5IU/ml）
适用人群：
具有暴露于狂犬病风险的人群：
肉
眼可见出血 2.破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染 常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及 其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染
分级处置原则
I级暴露： 确认病史可靠则不需处置 “病史”特指“接触史”。如能确认与动物 接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危 险，则不需要进行处置
犬伤暴露后疫苗注射 及犬伤门诊规范化建设
狂犬病
几乎100％死亡 只要严格遵守咬伤后处理原则
狂犬病完全可预防
每年仍然有大量患者死于暴露后的
不治疗或不恰当的治疗
狂犬病病毒的理化特性
对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类
化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭
与犬猫等动物接触较多的人员；
狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理 病人的医务人员；
前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。
暴露前免疫程序
基础免疫 0、7、21（或28）天各接种1剂 加强免疫
持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫 后，在没有动物致伤的情况下：1年后加强1针，以后 每隔3-5年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗
伤口处理
伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理
1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残 留量 2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、 75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感
彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险
伤口处理
无论暴露者是否自行处理过伤口，均应 由医务人员按照下述步骤规范处理：
体保护水平。
who建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml加强。
疫苗接种禁忌症
对该种狂犬病疫苗过敏者禁用 严重免疫缺陷的病人禁用
妊娠妇女、发热及各种疾病、过敏性体质、
使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟 注射。
二、暴露后处置
规范的伤口处理 正确使用被动免疫制剂 按期全程接种合格疫苗
什么情况下暴露以后要处理？
鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安 全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防 处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂 犬病的可能性 可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物 犬，猫，蝙蝠是重点
暴露分级释义
WHO和我国均按照暴露性质和严重 程度将狂犬病暴露分为三级： I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔
•狂犬病毒属负链RNA病 毒。 •对肥皂水、新洁尔灭、 84消毒水等去污剂以及 碘酒、丙酮等脂溶剂敏 感。
•狂犬病毒可诱导机体产 生保护性的抗体。
7
子弹状的狂犬病毒
8
病毒感染细胞后形成嗜酸性或嗜碱性包涵体
狂犬病毒感染后 在脑细胞的胞浆内出
现嗜酸性圆形或椭圆
形的包涵体，可供辅 助诊断。
9
人狂犬病预防原则
分级处置原则
II级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗
Ⅱ级暴露者免疫功能低下，或Ⅱ级暴露位于 头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时， 建议按III级暴露处置
分级处置原则
III级暴露 立即处理伤口 注射狂犬病被动免疫制剂 接种狂犬病疫苗
伤口处理
人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤 部位的彻底清洗和消毒处理 局部伤口处理越早越好 就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理
对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃ 30～60分钟或100℃ 2分钟 即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒
不易被酚或来苏尔溶液杀灭 对干燥、反复冻融有一定抵抗力
•儿童易受狂犬的 攻击，且头面部咬 伤居多。 •狂犬病患者中典 型三恐（恐风、恐 水、恐光）病症占 60％ •40%为不典型症状。
冲洗和消毒后伤口处理
伤口是否缝合?
只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应 包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引 入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大
冲洗和消毒后伤口处理 何种情况下缝合?
暴露分级释义
II级：符合以下情况之一者
1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤
肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判 断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. ， 无疼痛为I级.不能够肯定符合以下情况之一者
1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为
彻底冲 彻底洗 反复交替至少15分钟
伤口处理
使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 交替至少15分钟 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液 吸尽，避免在伤口处残留肥皂水 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做 到全面彻底 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也 可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染
伤口处理
消毒处理 彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行 消毒处理 双氧水应用
伤口处理
如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉
不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代
伤口处理
伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自 行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步 骤规范处理 患者拒绝必须签字
4
2.狂犬病致病机理
通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒 进入大脑细胞引起全脑炎 在神经系统中向心性移动 通过肌肉周围神经末梢进入神经系统 病毒在伤口周围肌肉细胞中复制 被动物咬伤而感染病毒
5
3.狂犬病的传染源
19%
4%
狗 猫 其他
n=175
77%
野生动物与家畜是狂犬病的主要传染源。
6
4.狂犬病毒的特性