神经内科问诊内容要点
神经内科病历书写
采集病史的方法
• 病史采取的方法和一般内科疾病相同。 • 1.主要是耐心听取病人的叙述，抓住重点。2.主要地方
辅以必要的但又不带暗示性的询问。3.可向第三者了 解、补充和核实。4.注意病史的可靠性（外伤、保 险）。5.加以整理，体现疾病的诊断思路。 • 注意：对有关的既往史如心血管疾病、颅脑外伤、寄 生虫病、感染发热或类似发作史等，也应加以了解。 有的疾病如癫痫、偏头痛、肌病等，还需了解其家族 史。病人所带其他单位的医疗材料应仔细参考。
• 否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。
问诊中的注意事项（二）
• 二、要弄清主诉或主要症状的起病及进展情况
有助于明确疾病的性质亦即“定性诊断”。例如急聚 发病的脑部病变多系脑出血或蛛网膜下腔出血、脑梗 死、瘤卒中、急性炎症及颅脑外伤等，反之缓慢起病 逐渐进展应考虑到颅内占位性病变和变性疾病等。对 症状的进展情况特别是缓慢起病者，应着重了解病情 是持续进展，还是有完全或不完全的缓解？如有缓解 复发，诱因是什么？某些神经系统疾病如多发性硬化、 蛛网膜炎、早期颅内占位性病变等常有不同程度的复 发缓解表现。
病史采集的意义（二）
• 其二，病史可为神经系统疾病的性质即“定性诊断” 提供重要线索和依据。如血管病多系突然发病，炎症 常为急性或亚急性发病，肿瘤或变性疾病多缓慢发生 而进行性加重。
病史采集的意义（三）
• 其三，病史同时还可能提示病变的部位，如一侧肢体 的发作性抽搐，表明是对侧大脑中央前回的病变；一 侧上肢持续性的麻木无力，常提示该侧颈胸神经根损 害等。因诉：促使患者就诊的主要症状（体征）及持 续时间。
• （要求少于20字，能导出第一诊断，原则上不能用诊 断名称或者辅助检查结果代替。）
问诊重点（二） ☆
现病史六大部分：
神经内科诊断要点
霍纳Horner综合症：同侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变小，及同侧脸部出汗减少，见于颈上交感神经径路的损害。
周围性和中枢性面神经麻痹的辨别：前者全数脸部表情肌瘫痪使表情动作丧失，舌偏向患侧，可见四肢瘫痪。
后者为病灶对侧下脸部的表情肌瘫痪，皱眉，皱额和闭眼动作均无障碍。
感觉障碍的常见类型（定位诊断）：一末梢型：双侧对称性以四肢结尾为主的各类感觉障碍，越向远端越明显。
二神经干型：某一周围神经干受损时，其支配区各类感觉呈条块状障碍。
三后根型：后根与后根神经节受损时，感觉障碍范围与神经节段散布一致，伴放射性痛。
四脊髓型：部位不同临表各异。
1、传导束型：受损节段平面以下感觉缺失或消退，后索受损，病变侧受损平面以下深感觉缺失，并显现感觉性共济失调。
侧索病变，对侧痛、温觉缺失，触觉和深感觉保留。
脊髓半切综合征，同侧上运动神经元瘫痪和深感觉缺失，对侧痛、温觉缺失。
2、后角型：节段性散布的感觉障碍仅阻碍痛温觉，保留触觉和深感觉。
3、前联合型：双侧对称性节段性痛温觉缺失或消退，触觉保留。
五脑干型：为交叉性感觉障碍。
六丘脑型：对侧偏身感觉缺失或消退，深感觉和触觉障碍较痛温觉更明显。
七内囊型：对侧偏身感觉障碍、偏瘫和偏盲。
八皮质型：为复合感觉障碍和单肢感觉缺失。
上、下运动神经元瘫痪的辨别：1、散布：整肢体为主|肌群为主。
2、肌张力：增高|降低。
3、腱反射：增强|减低。
4、病理反射：有|无。
5、肌萎缩：无或轻度废用性萎缩|明显。
6、肌束哆嗦：无|可有。
7、神经传导：正常|异样。
8、失神经电位：无|有。
大脑半球损害的病症和定位：1、额叶：要紧为随意运动、语言及精神活动方面的障碍。
2、颞叶：一侧颞叶的局部病症较轻，专门在右边时，有时称为静区。
颞叶前部病变累及内侧面嗅觉和味觉中枢时有钩回发作，表现为幻嗅或幻味，做咀嚼动作。
当痫性放电扩散时表现为错觉、幻觉、、自动症、旧事如新等。
当白质内视辐射受损时，两眼对侧视野的同向上象限性盲，左颞叶受损时感觉性失语和健忘性失语。
神经内科诊疗常规
神经内科门诊诊疗常规初诊各项目要填写：年龄，性别，科室, 日期, 联系方式，过敏史1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。
2、体检：内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚，重点突出。
对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须给予指导），并做相应的辅助检查。
对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊观察时应与急诊室医生或住院部医生联系。
如初步判断为急性脑卒中患者，立即进入绿色通道。
3、诊断：能明确诊断的要写明；待诊的患者应有初步印象，进一步辅助检查，并向患者交代病情。
4、处方：针对性要强，用药要简单；检查要遵循从便宜到贵，从无创到有创。
复诊填写就诊日期1、询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。
2、将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。
3、体检：相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征变化。
并详细记录。
对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断或收治入院。
4、诊断：三次就诊应给与明确诊断。
5、处方：根据病情变化及服药后反应调整用药。
急性脑血管病诊疗常规急性脑卒中诊疗流程：短暂性脑缺血发作（TIA）一、诊断（一）诊断标准1、TIA 的诊断标准（1）起病突然，持续时间短，通常5-20 分钟或更长，可反复发作，但症状24 小时内恢复；（2）头部影像学检查无责任病灶；（3）症状恢复后无神经系统定位体征。
2、颈内动脉系统TIA 的常见症状可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。
3、椎基底动脉系统TIA 的常见症状表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。
（二）辅助检查发病后做CT 或DWI、SPECT、TCD以了解颅内病变及血流情况。
检测血流变学、心电图、颈动脉超声、心脏彩超等以寻找TIA 病因。
（三）鉴别诊断应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。
神经内科问诊内容要点
神经内科问诊内容要点神经内科是医学的一个重要分支，专门研究神经系统疾病的预防、诊断和治疗。
神经内科医生需要具备扎实的医学知识和丰富的临床经验，能够熟练地进行神经系统的检查和诊断，并针对不同病情制定合理的治疗方案。
下面我们将介绍神经内科问诊的内容要点。
一、症状询问神经系统疾病的症状多种多样，常见的有头痛、头晕、失眠、记忆力减退、意识障碍、运动障碍、感觉异常、语言障碍、精神症状等。
在问诊时，医生需要详细了解患者的症状表现，包括发病时间、发作频率、症状严重程度、症状持续时间、症状加重或缓解的因素等。
二、病史询问神经系统疾病的发生和发展往往与个体的生活习惯、职业、环境、遗传等因素有关。
在问诊时，医生需要了解患者的个人史、家族史、既往史、用药史等，包括是否有高血压、糖尿病、心血管疾病、肝肾疾病、感染等慢性疾病史，是否有药物过敏或不良反应等。
三、体格检查神经内科的体格检查主要包括神经系统检查和全身检查两个方面。
神经系统检查包括神经系统的感觉、运动、反射、平衡、协调等方面的检查，可以通过检查神经系统的功能状态来判断神经系统是否受损。
全身检查包括鼻咽、口腔、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查，可以发现其他系统的异常情况，如颈动脉搏动、心肺听诊、肝脾触诊等。
四、辅助检查神经内科的辅助检查主要包括影像学检查、实验室检查和神经电生理学检查三个方面。
影像学检查包括CT、MRI、PET等，可以直观地观察神经系统的结构和功能状态。
实验室检查包括血常规、生化指标、免疫学指标等，可以了解患者的病情和治疗反应。
神经电生理学检查包括脑电图、肌电图、神经传导速度测定等，可以评估神经系统的电生理功能和神经传导速度。
五、诊断和治疗方案在了解患者的病情和病史后，医生可以根据症状、体格检查和辅助检查的结果进行诊断，并制定相应的治疗方案。
神经系统疾病的治疗包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗等多种方法，具体治疗方案需要根据患者的病情和身体状况进行综合考虑。
神经内科病人的病情观察与护理记录
神经内科病人的病情观察与护理记录近年来，随着生活压力的增加和环境污染的恶化，神经内科疾病的发病率逐渐升高。
神经内科病人的病情观察与护理记录对于及时发现病情变化、提供有效的护理措施以及评估疗效都具有至关重要的意义。
本文将着重探讨神经内科病人病情的观察要点以及相应的护理记录。
一、神经内科病人病情观察要点1. 神经系统症状观察：包括意识状态、神经定位体征、肌力、感觉以及脑神经功能等方面。
例如，意识状态可以观察瞳孔对光反应、神志清楚与否；神经定位体征可以观察肢体运动异常、肌张力改变；脑神经功能观察可以检查面部表情、嗅觉、视力、听力等。
2. 体温、血压观察：神经内科病人常伴有体温、血压的波动，需密切观察变化趋势。
3. 心率、呼吸观察：心率和呼吸是反映病情变化的重要指标，需详细观察并记录。
4. 疼痛评估：疼痛是神经内科病人常见的症状之一，护士需采用合适的疼痛评估工具对病人的疼痛进行评估，并记录其疼痛程度与特点。
5. 感染观察：感染对神经内科病人的康复具有极大影响，需要观察病人的体温、白细胞计数以及感染征象等，及早发现感染并采取相应的护理措施。
6. 用药观察：对于接受神经内科治疗的病人，需要观察用药后的反应和不良反应，记录病人的用药情况以及相关的治疗效果。
二、神经内科病人护理记录1. 病情观察记录：将对病人进行的详细病情观察记录下来，包括神经系统症状、体温、血压、心率、呼吸、疼痛评估、感染观察等内容。
记录应准确具体，时刻与日期标明，以便于医护人员对病情的评估与判断。
2. 护理措施及效果记录：将对病人采取的护理措施进行详细的记录，包括药物治疗、康复护理、心理疏导等，记录护理措施的时间、用药剂量、疗效以及病人的反应等。
3. 营养状况记录：神经内科病人常伴有吞咽困难或饮食摄入下降的情况，护士需要记录病人的摄食量、特殊饮食要求、胃肠功能状况等，并观察病人的体重变化。
4. 转运记录：对于需要转运的病人，护士需要详细记录转运的时间、地点、转运方式、监护措施以及转运过程中的病情变化等信息。
神经内科医患沟通模板范文
神经内科医患沟通模板范文尊敬的患者，首先，我代表医院全体医护人员向您表示诚挚的问候和美好的祝愿。
在这里，我能够感受到每一位患者的病情都是我们医务人员共同面对的责任，而您的健康问题也是我们一直以来所关注和努力解决的重要问题。
希望我们的共同努力能够帮助您恢复健康。
在诊断和治疗过程中，我们深知患者间接受和治疗心理上的压力和焦虑，因此我们非常重视医患沟通，希望能够给患者提供最为全面、专业和温暖的医疗服务。
下面我们将具体介绍一下神经内科医患沟通模板，希望对您有所帮助。
1. 询问病情在初次接诊患者时，医生会首先询问患者病情及病史，了解患者的症状表现、病程以及曾经的治疗情况。
在这一过程中，医生需要详细了解患者的身体状况和相关检查结果，以便进行全面的分析和判断。
2. 解释医学知识在了解患者的病情后，医生会向患者详细解释相关的医学知识，包括病因、发病机制、临床表现和治疗方案等。
医生将以通俗易懂的语言向患者介绍病情，目的是让患者能够全面了解自己的疾病，明确治疗方向和方法。
3. 制定治疗方案在向患者介绍病情的同时，医生还将制定详细的治疗方案，包括药物治疗、康复训练、手术治疗等。
医生会告知患者治疗的预期效果、可能的风险和不良反应，以及治疗过程中需要患者及家属配合做出的努力。
4. 沟通与交流在治疗过程中，患者和家属对疾病和治疗方案可能会有疑问和担忧，医生将保持耐心，细心解答患者的问题，并及时进行沟通和交流，帮助患者树立信心，调整心态，积极配合治疗。
5. 健康宣教在治疗过程中，医生将向患者宣传相关疾病的预防知识和健康养生常识，帮助患者形成良好的生活习惯和健康意识，预防疾病的发生和复发。
总之，医患沟通是医疗过程中非常重要的环节，医生需要以专业、耐心、细心的态度，与患者进行充分的沟通和交流，让患者能够更好地了解自己的病情，增强治疗信心，配合医生的治疗计划，最终达到治疗和康复的目标。
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健康体检内科的问诊内容
健康体检内科的问诊内容
体检的时候内科系统的检查通常包括：
1.血压、身高、体重。
2.咽喉部检查，咽喉部是否充血，扁桃体有无肿大。
3.双肺检查，呼吸音是否正常，有无干湿性啰音，有无胸膜摩擦音，叩诊音是否正常。
4.心脏检查，心率、心律，心音是否正常，各瓣膜区有无杂音，有无心包摩擦音，心界大小等。
5.腹部检查，腹部的外形，腹部有无压痛，反跳痛，肝脾是否肿大，肠鸣音是否正常。
6.神经系统检查，四肢肌力，肌张力正常生理反射是否正常存在，有没有病理反射。
7.全身淋巴结检查，主要检查耳后，颈部，腋窝，腹股沟等处有无肿大的淋巴结。
神经衰弱的问诊要点及对症用药（含联合用药方案）
神经衰弱的问诊要点及对症用药（含联合用药方案）神经衰弱是一种以精神易兴奋和易疲劳为特征的神经症，表现出情绪异常（紧张、烦恼、易激惹等）、生理功能紊乱（肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍等）等症状。
在神经系统功能性过度药品紧张、存在负性情绪体验、工作和邦助生活规律难以适应等条件下，神经衰弱较易发生。
神经衰弱多见于青年人，老年人有神经衰弱现象症状则应排除躯体器质性疾病的可能。
一、常见病因神经衰弱主要是各种原因造成大脑皮质内抑制过程的弱化。
目前大多数学者认为精神因素是造成神经衰弱的主因。
凡是能引起持续的紧张心情和长期的内心矛盾的一些因素，使神经活动过程强烈而持久的处于紧张状态，超过神经系统张力的耐受限度，即可发生神经衰弱，如过度疲劳、对现在状况不满意、经常改变生活环境而又不适应等。
二、问诊要点询问患者是否有家族史，工作生活是否规律，是否有如下症状：1.衰弱症状：精神疲乏、脑力迟钝、注意力不集中、记忆困难、工作学习不能持久等特点，并有工作效率显著减退，即使充分休息也不能消除疲劳感。
2.兴奋症状：工作、学习、用脑引起兴奋，回忆及联想增多，控制不住，对声光敏感，并且语言增多。
3.情绪症状：紧张、易激动、烦恼。
4.心理症状：紧张性疼痛(头痛、头胀，腰背或肢体痛，部位不固定)，睡眠障碍(如入睡困难、多梦、易醒、醒后不易再入睡，乏力)等。
5..植物神经功能障碍：心动过速、出汗、厌食、便秘、腹泻、月经失调、早泄等。
三、体格检查与辅助检查对全身进行检查，既无躯体疾病，也无脑器质性病变。
四、诊断要点1.至少有上述四组症状（衰弱症状、兴奋症状、情绪症状等）中的三项，方可诊断为神经衰弱。
2.病程迁延至少3个月以上，病情常有波动，休息后减轻，工作学习紧张则加重。
3.如伴有焦虑情绪往往是短暂的、轻微的，在整个病程中不占主导地位。
4.排除了其他神经症和精神病。
5.排除以下疾病：疲劳综合征、应激综合征、躯体疼痛、药物中毒、抑郁症、精神分裂症、心理障碍等有类似症状的疾病。
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神经内科问诊内容要点
神经内科是一门研究神经系统疾病的学科，其疾病种类繁多，症状复杂，给医生的诊断和治疗带来了很大的挑战。
因此，在神经内科的问诊中，医生需要掌握一定的技巧和方法，以便更好地进行诊断和治疗。
本文将重点介绍神经内科问诊的内容要点。
一、病史询问
1.主诉
主诉是指患者最突出的症状或主要原因，医生需要详细询问患者的主诉，包括症状的发生时间、持续时间、频率、程度、伴随症状等。
2.既往史
既往史包括患者的个人史、家族史和病史。
个人史包括患者的年龄、职业、生活习惯等；家族史包括患者的亲属是否有类似病史；病史包括患者以往是否患有其他疾病、是否进行过手术等。
3.用药史
医生需要询问患者是否有长期用药史，以及用药的名称、剂量、频率、疗效等。
二、体格检查
1.神经系统检查
神经系统检查是神经内科问诊的重要部分，包括神经系统的感觉、运动、反射等方面。
2.其他系统检查
除神经系统检查外，医生还需要进行其他系统的检查，如心血管、
呼吸、消化等系统的检查。
三、辅助检查
1.影像学检查
影像学检查包括CT、MRI、X线等，可以帮助医生了解患者的病情。
2.实验室检查
实验室检查包括血常规、生化检查、免疫学检查等，可以帮助医生进行疾病的诊断和治疗。
四、诊断
神经内科的诊断需要综合考虑患者的病史、体格检查和辅助检查结果。
医生需要进行全面的分析和判断，以确定患者的病情和治疗方案。
五、治疗
神经内科的治疗主要包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
医生需要根据患者的病情和治疗方案，选择适当的治疗方法，以达到良好的治疗效果。
总之，神经内科的问诊需要医生具备丰富的临床经验和专业知识，以便更好地进行疾病的诊断和治疗。
同时，患者也需要积极配合医生的询问和检查，以便更好地了解自身的病情和治疗方案。