神经内科病历

第十节神经科病历-----------科病历书写要求〔附两个检查〕病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：1．对主要病症的性质必须明确无误，防止笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻〞、“头昏眼花〞，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要病症有关的资料，不要遗漏或含混。

如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随病症〔面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等〕；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。

这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或理解者。

小儿、昏迷患者及有精神病症者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3．必须详细理解起病时情况的轻重缓急，病症出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。

有的患者难以详细答复，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保存原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。

5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。

根据病史及初步观察，可以合理地安排检查方案，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。

例如病史提示脊髓圆锥病变，那么应详查会阴“马鞍〞部位，以确定有无骶部感觉缺失；疑心脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。

病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。

如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无病症及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

〔二〕神经系统检查1．精神状态①意识：是否明晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。

②言语：是否清楚，有无不清或失语。

③情感：有无欣快、冲动、冷淡、忧郁、不稳等。

④智力：记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。

2．一般检查头颅大小如何〔眉间至枕外精隆之周径〕，有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝别离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。

颈部有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。

四肢形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等。

脊柱有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。

3 颅神经嗅神经用挥发性芳香物〔樟脑、松节油〕分别测试左、右鼻嗅觉。

注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏，是一侧还是两侧。

视神经①视力：通常用近视力表，近视、远视、减退等。

②视野：用指测法。

患者背光与检查者对面坐，查左眼时，遮右眼，左眼固定注视检查者右眼，检查者闭左眼，用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央挪动，嘱患者看见手指时即说出，必要时用视野计检查。

③眼底：用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。

④瞬目反射：用电筒光照或用手指假击其中目，观察是否闭眼。

动眼神经、滑车神经及展神经①睑裂：大小，是否双侧对称，有无上睑下垂。

②眼球位置及运动：有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。

③瞳孔：大小、形状、位置、边缘，两侧是否对称，对光反响〔直接、间接〕、调节反射如何。

三叉神经①感觉：测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围，注意两侧比照，有无压痛点。

②运动：颞颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜。

嘱患者作咀嚼动作，以手按触颞肌、咬肌、测肌力。

③反射：角膜反射、下颌反射。

面神经①运动：观察两侧面部形态是否对称，有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。

嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。

②味觉：测定舌前2/3味觉。

前庭蜗神经〔位听神经〕①耳蜗神经：气导骨导比拟〔林内Rinne〕试验，正常气导大于骨导；双耳骨导比拟〔韦勃Weber〕试验，正常感到声音在正中；骨导敏度〔许瓦巴赫Schwabach〕试验；听力计检查〔必要时〕。

②前庭神经：错定物位征、旋转试验、冷热试验。

舌咽神经、迷走神经发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动〔必要时〕副神经嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。

舌下神经张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤抖肌体积有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的周胫。

不自主运动注意幅度、速度、部位、程度，随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。

看中舞蹈样动作、手足徐动、改变痉挛、震颤〔静止性、姿势性、意向性〕肌束颤抖、肌阵挛、抽搐等。

肌张力扪触肌的弹性及硬度，作被动运动，体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性〔折刀样〕肌张力增高，强直性〔铅管样、齿轮样〕肌张力增高、或肌缓和、关节过度屈伸。

肌力观察肢体活动及幅度、是否有力；嘱依次作各关节的各个方向的主动运动，测定其抵抗检查者给予阻力。

手部肌力可用握力计测定。

肌力的记录采用六级记分制：0级，为完全瘫痪；Ⅰ级，可见肌肉收缩，而无肢体挪动；Ⅱ肢体能在床上挪动，但不能抬起；Ⅲ级肢体能抬离床面；Ⅳ级，能抵抗阻力的运动；Ⅴ级，为正常肌力。

记录瘫痪部位和分布。

共济运动观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作，是否稳准、协调，注意说话是否流利。

进展指鼻试验，快复轮替动作、跟膝胫试验。

检查闭目难立〔郎堡Romberg〕征：嘱并足站立，睁眼、闭眼，观察有无站不稳、倾倒。

起坐试验：仰卧，两手置胸前，试坐起，当躯干前屈时，两下肢翘起为阳性，称臀部躯干结合屈曲病症〔小脑病变〕联带运动观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。

仰卧，两臂置胸前，试坐起，脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。

仰卧，检查者将手置患者足跟下，脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压感，称胡佛(Hoover)征。

步态睁眼、闭眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立停或转弯，观察行走时无异常，描绘步态〔如：慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步〕。

5．感觉闭眼，嘱受到感觉刺激时，立即答复。

先全面粗查一遍，再从感觉减退或消失区直至正常区，两侧上下、左右比照，注意感觉障碍的程度、性质、范围。

浅感觉检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图记录。

深感觉检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛〔捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸〕。

复合感觉〔大脑皮层感觉〕皮肤定位觉，两点区分觉、图形觉、实体觉、对点单感〔骨针或指尖触身体两侧对称部位，顶叶病变者对侧躯肢无感觉〕等。

6．反射要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、对称。

叩击力量要均匀、恰当，两侧比照。

深反射检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。

记录符号：“0〞无反响，“+〞减弱、“++〞正常，“+++〞亢进，“++++〞阵挛。

浅反射检查腹壁反射〔上、中、下部〕、提睾反射、跖反射、肛门反射等。

病理反射巴彬斯奇〔Babinski〕征以骨针足底外缘，由后向前，发现拇趾背屈，其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性，见于锥体束径路障碍。

划足底开场时力量宜轻，如无反响，方可加重刺激。

正常人刺感过强或足底敏感者，可引起肢体回缩及假阳性反响。

也可采用其他方法试验，反响一样。

如奥本汉〔Oppenheim〕征：以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压，直到内踝上；恰多克〔Chaddock〕征：以骨针划足背外侧缘，由后向前；戈登〔Gordon〕征：用手挤压腓肠肌。

以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿，因其锥体束未发育完善。

何夫曼〔Hoffmann〕征以左手托住患者一手，使腕部轻度背屈，用右手指夹住患者中指，以拇指急速轻弹中指指甲，引起其他各指掌屈者为阳性〔本反射并非病理反射，但一侧阳性或较强，有临床意义，多见于皮质脊髓束病变〕。

罗索里摩〔Poccoлимо〕征轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者阳性〔虽见于锥体束损害，但也见于反射亢进者〕。

7．脑膜刺激征颈强直。

克尼征〔Kernig〕征：仰卧，髋关节屈曲成直角，然后伸直其膝关节，遇抵抗或疼痛者为阳性。

布鲁辛斯基〔Brudzinski〕颈部征：仰卧，将头向胸部屈曲，引起两下肢屈曲为阳性。

8．植物神经检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常，关节有无营养障碍，检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验，立毛反射，发汗试验等。

附一昏迷患者的神经检查昏迷患者病史应向陪送者理解，除一般检查外，神经检查着重以下几点：〔一〕意识包括“觉悟状态〞和“意识内容〞〔知觉、思维、记忆、情感、意志等〕，确定有无意识；通过问话、针刺皮肤、压眶等，观察有无反响；注意区别反射性反响〔如屈曲性脊髓反射、去脑强直等〕或随意性反响。

1．意识模糊觉悟程度降低，对周围环境判断错误，注意力不持久，对时间、地点人物的定向力有障碍，可有谵语、错觉及幻觉。

2．昏睡只能用强刺激才能唤醒，但意识仍模糊、反响迟钝，并又迅速入睡。

3．昏迷意识完全消失，虽疼痛刺激亦不能唤醒，随意运动消失。

4．去皮质状态〔无动性沉默、醒状昏迷〕虽有醒睡周期，但无任何意识活动与反响，除眼球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反响存在，角膜反射、瞳孔对光反响等皆正常，四肢肌张力增高，可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直。

5．“闭锁〞综合征〔locked-in syndrome〕四肢瘫，沉默，只能用霎眼来表示意识存在。

〔二〕呼吸注意呼吸气体〔酒味、烂水果味、尿味等〕，观察呼吸的深浅、频率、节律。

1．潮式呼吸过度呼吸与呼吸停顿相交替。

见于间脑受损，亦见于脑干受损。

2．中枢性神经原性过度换气呼吸深、均匀、持久，可达40～70/min。

见于中脑受损。

3．叹息样呼吸深吸气后暂停〔2～3s〕与呼气互相交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑、桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍。

4．共济失调性呼吸呼吸深浅、节律完全不规那么，见于延脑受损。

〔三〕瞳孔注意瞳孔大小、形状、位置，是否双侧对称，及其对疼痛刺激的反响。

要用强光检查瞳孔对光的应，在一般亮度下，正常人的瞳孔直径为3～4mm。

1．瞳孔缩小①针尖样瞳孔，直径＜2mm，对光反响存在，可见于吗啡类中毒、桥脑出血〔瞳孔直径可达1mm〕。

②单侧瞳孔缩小〔2～3mm〕，对光反响正常，伴轻度上睑下垂和同侧面部无汗，为霍纳〔Horner〕综合征，见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝，也见于延髓和颈髓外侧部损害。

2．孔扩大直径＞5mm。

①双侧散大，对光反响存在，见于阿托品、一氧化碳中毒等。

②单侧瞳孔散大，对光反响消失，见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。