【CCCP＆NCF2016】马淑梅：ACS并发室性心律失常电风暴治疗要点
“心室电风暴”的临床表现和处理方法
“心室电风暴”的临床表现和处理方法2006年《室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》将“心室电风暴”定义为：24 h内反复发作2次或2次以上的室性心动过速(室速)或心室纤颤(室颤)。
“心室电风暴”又称室速风暴、交感风暴JL茶酚胺风暴、埋藏式心脏除颤器(ICD)电风暴。
“电风暴”是需要紧急处理的临床综合征，主要促发因素有心肌缺血、电解质紊乱、急性心力衰竭、药物影响等。
器质性心脏病变是发生“电风暴”的病理基础。
现将我们的治疗经验报告如下。
1典型病例报告1.1病例1t患者男性，24岁，因心悸、胸闷半个月入院。
半个月前患者出现反复心悸、胸闷、腹胀，每次持续时间不等，心电图提示室速，心室率169次／mia，1年前曾有类似发作史1次。
入院查体；体温36℃，脉搏164次／rain。
呼吸频率20次／rain，血压(BP)97／70 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，面色苍白，口唇略发绀，两肺呼吸音清，心界左大，心尖搏动位于左侧第6肋间锁骨中线外2 CITI，心率(HR)164次／rain，律齐速，心尖区舒张早期奔马律，肝脾未触及。
无水肿。
入院心电图示：室速，完全性右柬支传导阻滞伴左前分支传导阻滞。
超声心动图示：全心扩大，弥漫性室壁运动降低，心包积液，射血分数(EF)0．436。
予心律平70 mg 静脉推注后，患者出现头晕、黑朦症状，BP 64／42mmhg，持续室速或室颤。
立即给予电复律3次。
同时用胺碘酮注射液0．3 g静脉泵入维持，但出现急性左心衰，动脉血氯饱和度(SaO。
)下降至0．80，气管插管转重症监护病房(ICU)。
给予利多卡因、维拉帕米、艾司洛尔等多种抗心律失常药物静脉用药，但仍以室速或室颤交替。
4 d后患者突发室颤，阿斯综合征发作，立即给予100 J非同步电复律后转为窦性心律，8 d后加用胺碘酮片剂0．2 g口服，8 h 1次}倍他乐克6．25～12．50 mg口服，每El 2次。
心脏手术后心室电风暴的治疗经验
3 沈阳军区总医院心血管外科 110840
率 250 /m in。立即停止过渡 ,电复律 100J 1次 ,恢 复窦性心律 ,心率 116 /m in。将利多卡因改为胺 碘酮 。18: 15再次出现室速 ,并出现室颤 ,多次电 复律 ,并积极心肺复苏后好转 。21: 00 再次置入 IABP (1∶1反搏 ) 。此后仍间断出现室速 、室颤 ,经 心前区捶击和电复律可以纠正 。术后前 2天电复 律 80余次 。术后第 2天加用艾司洛尔 ,并给予咪 达唑仑持续镇静 。术后第 3天晨出现动脉氧分压 ( PaO2 )持续降低 ,波动在 48～55 mmHg。床头胸 片示右侧胸腔积液 。行右侧胸腔闭式引流术 ,增 加吸氧浓度及呼吸末正压 ,调整抗生素 ,改用适用 药物 。仍频繁出现室速 、室早 ,约 50余次 ,间断出 现室 颤 , 电 复 律 可 终 止 。钾 离 子 维 持 在 415 ～ 510 mmol/L之间 。术后第 4天出现仍频繁出现室 速 ,约 40余次 ,电复律可终止 。术后第 5 天低氧 状况好转 , PaO2 上升为 94 mmHg。仍频繁出现室 速 、室早 ,约 30余次 ,电复律可终止 。术后第 6天 丙氨酸转氨酶 (ALT)略升高 ,保肝治疗 。仍频繁 出现室速 、室早 ,约 20余次 ,电复律可终止 。术后 第 7天起未出现明显室速 、室早等心律失常 ,心率 波动在 56～65 /m in,血压波动在 110 ～130 /60 ～ 80 mmHg。术后第 8天 8: 40许拔除 IAB P。血象 仍偏高 ,白细胞计数 1615 ×109 /L ,中性粒细胞百 分比 0193,加用氟康唑胶囊口服 , 50 mg, 1 / d。术 后第 9天 14: 45 顺利脱离呼吸机辅助 。术后第 11天 ,根据痰培养及药敏试验更换抗生素为头孢 哌酮钠舒巴坦钠 , 310 g,静脉输注 , 2 / d。复查肝 功能恢复正常 。术后第 11天拔除右侧胸腔引流 管 。术后第 23天拔除胸骨后及左侧胸腔引流管 。 术后第 24 天 ,血象恢复正常 ,白细胞计数 717 × 109 /L。术后第 35天复查心电图 、胸片 、心脏彩超 及化验未见异常 ,患者无不适主诉 ,治愈出院 。 例 2 女性 , 53岁 。以“二尖瓣扩张术后 28年 ,活 动后心慌气短 10年 ,加重 3年 ”于 2008 - 01 - 07 入 院 。查 体 : 脉 搏 84 /m in, 血 压 110 /75 mmHg。 口唇发绀 ,颈静脉怒张 。双肺呼吸音清晰 ,未闻及 啰音 。心界扩大 ,心律不齐 ,心尖部可闻及双期杂 音 ,三尖瓣听诊区可闻及 3 /6 级收缩期杂音 。肝 位于右肋弓下 5 cm。双下肢轻度水肿 。心脏彩超
电风暴的护理问题和措施
电风暴的护理问题和措施心室电风暴（Ventricular Tachycardia Storm，VTs）是指在短时间内发生的一系列连续的室性心动过速，是临床中较为严重的心律失常之一，可导致患者出现心源性猝死。
因此，对于心室电风暴的护理工作至关重要。
本文将探讨心室电风暴的护理问题和相应的护理措施。
一、心室电风暴的护理问题1. 病情观察与评估心室电风暴患者病情变化迅速，护士需要对患者的生命体征、意识状态、心电图等变化进行密切观察，及时发现并报告异常情况。
2. 电除颤治疗心室电风暴的治疗主要是电除颤，护士需要熟练掌握电除颤的操作流程，确保治疗的有效性和安全性。
3. 药物治疗心室电风暴患者需要接受抗心律失常药物治疗，护士需要了解药物的作用、副作用以及注意事项，确保药物治疗的安全性和有效性。
4. 心理护理心室电风暴患者及家属可能会出现焦虑、恐惧等心理问题，护士需要给予心理支持和安慰，帮助患者和家属建立信心，积极配合治疗。
5. 健康教育护士需要向患者和家属普及心室电风暴的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等，提高患者和家属的自我管理能力。
二、心室电风暴的护理措施1. 病情观察与评估护士需要对患者的生命体征、意识状态、心电图等变化进行密切观察，及时发现并报告异常情况。
对于出现室颤的患者，护士需要立即进行心肺复苏，并通知医生进行电除颤治疗。
2. 电除颤治疗护士需要熟练掌握电除颤的操作流程，确保治疗的有效性和安全性。
在电除颤过程中，护士需要密切观察患者的生命体征，并准备好抢救药物和设备。
3. 药物治疗护士需要了解药物的作用、副作用以及注意事项，确保药物治疗的安全性和有效性。
在给药过程中，护士需要严格遵循医嘱，并观察患者的药物反应。
4. 心理护理护士需要给予患者和家属心理支持和安慰，帮助他们建立信心，积极配合治疗。
可以通过与患者和家属沟通，了解他们的需求和顾虑，给予针对性的心理护理。
5. 健康教育护士需要向患者和家属普及心室电风暴的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等。
心电风暴诊疗
心室电风暴的诊疗北京大学人民医院李翠兰一、定义根据 2006 年 ACC/AHA/ESC 这三大心脏学科的学术机构提出的关于室性心律失常的治疗以及心脏猝死的预防指南，对心室电风暴的定义是， 24 h 内≥ 2 次持续性 VT/VF ，需要紧急干预（包括 ICD 治疗）的临床症候群，而心室电风暴又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、 ICD 电风暴他是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心源性猝死的重要机制。
二、病因学首先是器质性心脏病，以及非器质性心脏病，还有遗传性心律失常，以及植入 ICD 后。
（一）器质性心脏病这一类病包括冠心病，包括 AMI 、陈旧性心肌梗死、稳定型或不稳定型心绞痛或冠状动脉痉挛等，其中以 ACS 的电风暴发生率最高。
还有糖尿病、高血压病、扩张型心肌病、先天性心脏病。
（二）非器质性心脏病非器质性心脏病包括急性出血性脑血管病、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症、急性重症胰腺炎、心脏型过敏性紫癜、嗜铬细胞瘤危象、急性肾功能衰竭等，上述疾病通过加重自主神经功能紊乱、低氧血症、来损害心肌的一些因素，使血流动力学发生障碍或者电解质失衡等诱发电风暴。
第二种是严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调这些因素可使心肌细胞处于电病理状态（如自律性增高、室颤阈值降低等）、另外也可以加剧原有的心肌病变和或增加某些药物（如洋地黄、受体兴奋剂、抗心律失常药物等）对心肌的毒性作用。
其中重度血钾、血镁过低或过高和重度酸中毒这些都极易诱发电风暴。
第三种非器质性心脏病情况是精神心理障碍性疾病患者，在极度愤怒、恐惧、悲痛、绝望等状态时，由于儿茶酚胺过度分泌增加，使冠状动脉痉挛或阻塞、自主神经功能严重失衡等这些因素诱发电风暴。
（三）遗传性心律失常遗传性心律失常主要指原（特）发性离子通道病等遗传性心律失常，包括原发性长 QT 综合征、原发性短 QT 综合征、 Brugada 综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速、特发性室速、家族性阵发性室颤、家族性猝死综合征等。
室速电风暴心电表现与处理
美托洛尔：负荷量：首剂5mg，加液体
10ml稀释后1mg/min,间隔5-15min静推， 可重复1-2次，总量不超过0.2mg/kg。 15min后改为口服维持。
艾司洛尔：负荷量：0.5mg/kg/min；维持
量:50ug/kg/min的速度静脉维持，续口服 维持。
可达龙为多离子通道及ɑ、 β阻滞作用，是处理
追问病史1年前曾有类似发作史1次，在当地医院 推注“心律平”好转。
入院查体
体温36℃，脉搏164次/分，呼吸20次/分，血压 97/70mmHg，神志清，精神软，对答切题。面色 苍白，口唇略绀，颈静脉不充盈，胸廓对称，两 肺呼吸音清，心界左大，心尖搏动位于第6肋间左 锁中线外2cm，HR164次/分，律齐速，心尖区闻 及舒张早期奔马律，腹平软，肝脾未及，全腹无 压痛，两下肢无浮肿。
心室电风暴
发生机制：
– 交感神经过度激活 – 儿茶酚胺使离子通道功能异 常 – 初为报导植入ＩＣＤ患者 – 多见于ＡＣＳ、心肌病等器 质性心脏病以及遗传性心脏 病。 – 多伴血流动力学异常或低 EF值 – 室速/室颤发作加重心功能 不全可导致恶性循环
病例1
患者 男性，24岁，工人，08、5、13入院。 主诉：心悸、胸闷、腹胀半月 现病史:起病始于入院前半月，反复阵发性心悸、 胸闷、腹胀，每次持续半小时至数小时不等，伴 头晕，无晕厥、黑矇。当地医院就诊，ECG诊断 “室上性心动过速，CRBB”，症状未见好转，转 来我院门诊，ECG：室性心动过速，心室率169次 /分。
讨论
心室电风暴（Electrical Storm）又称室速风暴、交感风 暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴、电风暴，指24h内自发的 室速/室颤≥2次,常伴有急性血液动力学的改变。 需要紧急电除颤加抗心律失常药物，起搏治疗抢救。急性 期的合理处理为后期治疗赢得时间。
心脏电风暴患者的抢救和护理
心脏电风暴患者的抢救与护理陈丽娜张学萍姜明慧摘要：目的总结心脏电风暴的救治与护理要点。
方法回顾性分析、总结17例并发心脏电风暴患者的救治与护理经过。
结果经多次电除颤并加用胺碘酮、β受体阻滞剂等药物、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）植入、经皮冠状动脉成形术、射频消融术等综合治疗, 15例顺利康复出院, 2例救治无效死亡。
结论对发生心脏电风暴的患者，严密监护、准确判断和及时的电除颤是抢救成功的关键。
关键词：心脏电风暴; 电除颤术;术后护理;The treatment and nursing of perioperative cardiac electrical storm complicatedCHEN Li-Na, ZHANG Xue-Ping, JIANG MING-Hun, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou, Jiangsu,221009.Abstract：Objective To summarize the highlight of the treatment and nursing of perioper-ative cardiac electrical storm complicated. Methods A retro-spective analysis of the treatment and nursing of cardiac electrical storm (17 cases) complicated. Results Comprehensive treatment measures including multiple defibri-llation, pacemakers and injection of amiodarone, β-blockers, buried type cardioversion defibrillator (ICD) and percutaneous coronary angioplasty were applied. Fifteen patients were suc-cessfully discharged and two patients died. Conclusion For patients with cardiac electrical storm, strict monitoring, accurate judgment andtimely electrical defibrillation is the key to successful rescue.Key words：Electrical storm; Electrical shock after surgery ；Postoperative nursing.心脏电风暴( electrical storn} , ES)，又称交感风暴，与室速风暴和ICD 风暴是同义语，是指24 h 内持续发作 3 次或 3 次以上的室速、室颤或ICD 后的适当放电，是一种越来越普遍发生的致命性临床综合征[1]。
ACS并发室性心律失常电风暴的机制与治疗要点(全文)
ACS并发室性心律失常电风暴的机制与治疗要点（全文）1.ACS室性心律失常电风暴的定义ACS发生后心脏常发生致命性的恶性室性心律失常，即可致血流动力学异常的持续性室速或室颤，当短时间内频繁发生时被称为电风暴，相关指南将电风暴定义为24 h内发生3次或3次以上需抗心动过速起搏(ATP)或电复律／除颤治疗的VT或室颤。
对于ACS，电风暴不仅易发，且常十分严重，有学者将ACS电风暴定义为，室颤或并发血流动力学不稳定的室速在２４ｈ内反复发作≥２０次或≥４次／ｈ，且需电除颤或电复律终止者。
2. ACS室性心律失常电风暴的机制与原因传统认为，自律性升高、解剖折返和触发活动是室性心动过速的三大机制，依动作电位理论，自律性增高时心肌细胞的动作电位运行完整，主要是4相自动除极加速，室性激动形成后以正常的动作电位在室内扩布，心肌内形成不了波裂现象，后者为发生室颤的重要机制，因此，自律性增高形成的室速风险极低，构成不了电风暴的电生理学基础。
解剖折返需要单向传导阻滞的解剖环路，环路运行的激动仍为正常的动作电位，因此，这种折返也被称为0相折返，这类折返往往形成单形室速，由于受折返径路的电生理特征限制，这类室速频率也不会极快，而且因折返径路固定和单一，也形成不了波裂现象，因此，风险也较低，构成不了电风暴，尤其是ACS电风暴的电生理学基础。
ACS电风暴室速的心电图特征往往是联律短、频率高、多形甚或形态迅变、极快就猝变为室颤。
因此，理论上这种室性心律失常不会是正常的动作电位室内扩布所致。
近十几年的研究表明，恶性室速、室颤以及电风暴与动作电位的复极异常致跨室壁或跨区域复极离散高度相关，这种复极离散主要源自跨壁或跨区域间原发或继发的复极离子通道功能特性的病理性差异和生理就存在的跨壁或跨区域间复极离子通道功能特性的生理性差异，这两种差异可通过三方面机制形成复极时程内跨壁或跨区域电位差：一是在复极时相时程不变、即QT间期正常的前提下，原发或继发的复极离子通道异常造成跨壁或跨区域间复极同时相内电位差；二是因原发或继发的复极离子通道异常造成跨壁或跨区域间复极时程不均一、即QT间期病理性延长或缩短，产生跨壁或跨区域间复极错时相电位差；三是上述两种情况的组合出现，这三种作用有可能被生理存在的跨壁或跨区域间复极离子通道功能特性差异强化。
临床电风暴患者护理要点
临床电风暴患者护理要点电风暴(ES)是一种威胁生命的心电不稳定状态, 特征为短时间内反复发作的持续性室性心律失常. 超过80%的电风暴发作是由单型性室速(MMVT)引起的, 但多形性室速(PMVT)和室颤(VF)也会引起电风暴。
虽然室速可自我终止, 但在没有功能完好的植入型心律转复除颤器(ICD)情况下, 通常需要药物干预或是体外除颤. 电风暴的临床标准定义为在24小时内三次或以上的室性心律失常发作(包括适当的ICD除颤), 间隔至少五分钟。
一、准备急救设备1.遵医嘱给予持续心电监护, 监测患者血压、心率等生命体征变化。
2.备好各种抢救仪器（气管插管用物、吸引器、开口器、简易呼吸器、口咽通气道）、设备、物品、抗心律失常的药物及其他抢救药物。
以便发现病情变化，及时配合医师抢救。
3.护士应熟练掌握急救仪器的操作流程和规范。
4.患者首次发生室性心动过速后, 心肌梗塞部分血液供应无法恢复, 导致心肌严重病变短时间内多次发生室性心动过速风暴, 遵医嘱给予电除颤, 建立多条静脉通道给予强心利尿补液治疗, 缓解患者的不适症状。
二、紧急电除颤1．一旦病人发生室颤,应在第一时间实行紧急电除颤,电击越早,挽回病人的生命的机率越大,疗效越好。
2．每延迟除颤时间1min,复苏的成功率将下降7%~10%;发生室颤1min内行电除颤,患者存活率可达90%。
3．放置电极片时应尽量给除颤时电极板放置留出一定的空间,以免除颤时延误时间，除颤时为避免造成患者皮肤灼伤,电极板上均匀地涂上导电糊,绝对禁用酒精！否则可引起皮肤灼伤。
4．除颤时暴露患者胸部,电极板稍加用力紧贴胸壁,再次确定心电示波仍是室颤,边缘不能翘起。
放电时避免直接接触患者和病床。
迅速准确执行医嘱。
做好各种应对处理。
三、生命体征监测1.电除颤后要严密监测患者生命体征变化, 室性心动过速可诱发室扑或室颤，可使血压骤降,各脏器供血不足,急性泵衰竭,休克,甚至死亡。
2.一旦交感风暴发作,心脏的泵血功能就会丧失。
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【CCCP＆NCF2016】马淑梅：ACS并发室性心律失常电风暴
治疗要点
急性冠脉综合征（ACS）导致的死亡病例中，约50%为猝死，而猝死的主要原因为恶性室性心律失常（VA）。
因此，对ACS并发VA 电风暴的患者，应做到早识别、早处理。
2016中国医师协会心血管内科医师分会年会暨2016东北国际心血管病论坛上，中国医科大学附属盛马淑梅教授为我们阐述了ACS并发VA电风暴的治疗要点。
一、ACS并发VA电风暴的基本特点
1.定义
ACS后电风暴是指24小时内室颤或血流动力学不稳定的室速反复发作≥20次或≥4次/h，通常需要电除颤或电复律终止。
绝大多数发生于急性心肌梗死（AMI）后，多见于前降支或右冠状动脉近端闭塞后，也可在血运重建后发生。
2.常见的电风暴
包括：再灌注VA（如加速性室性自主节律、多源性室早、室速和室颤）、冠脉痉挛所致VA，其中多为室颤，少数为多形性室速或在房室传导阻滞基础上发生尖端扭转型室速，极少数出现单形性室速。
3.发生机制
①急性心肌缺血、梗死引起心肌代谢与离子变化；②交感神经过度激活，副交感神经张力下降；③心肌结构异常；④再灌注心律失常。
二、GRACE全球注册研究结果
1.GRACE-1研究
ACS后VA的发生率为6.9%，其中室速为1.8%，室颤或心脏骤停为5.1%。
根据ACS的不同分型，NSTEMI的VA发生率为4.9%，STEMI为11.7%。
55%室颤发生在2天内，死亡率为53%，室颤发生在2天后，死亡率明显增高至81%。
2.GRACE-2研究
ACS后室颤住院死亡率为67.7%，室速为7.2%，无VA为1.6%；STEMI伴VA的住院死亡风险为不伴VA的9.5倍。
发生VA的危险因素包括：老年（≥70岁）、女性、糖尿病、心力衰竭和血运重建史。
值得注意的是，住院期间行PCI的患者，总体上可以减少VA的发生。
三、ACS后VA电风暴的治疗要点
1.治疗原则
一旦发现，应尽快电除颤和电复律。
对室颤、无脉性室速、多形性室速等患者最重要的是在转复心律后，依照《2015年AHA心肺复苏与心血管急救指南》给予合理的心肺复苏（CPR）治疗进行抢救。
而心脏骤停的抢救中，应遵循指南以基础CPR和早除颤为首要，药物治疗为其次的原则。
在CPR和除颤后，抢救者可以开始建立静脉通道，并考虑药物治疗。
2.药物选择
（1）β受体阻滞剂
β受体阻滞剂为首选药物，可以逆转离子通道异常，抑制Na+、Ca2+内流及增强K+外流。
通过降低心肌耗氧量，预防心肌缺血。
同时，逆转儿茶酚胺对心肌电生理方面的不利影响，使缺血心肌保持电稳定性。
最为重要的是，可抑制交感神经过度激活，降低心率使室颤阈值升高60%~80%，从而起到中枢性抗心律失常的作用。
①艾司洛尔
起效迅速，负荷剂量为0.5 mg/kg，1min内静脉推注完，随后给予0.05 mg/（kg·min）维持；若无效，4 min后，再次给予静脉负荷量，维持量可递增至0.2 mg/（kg·min）。
②酒石酸美托洛尔
静脉注射，2.5~5 mg/次，速度为1~2 mg/min，每5 min/次，共3次。
15 min后开始口服，25~50 mg/次，每6~12 min/次，共24~48 min。
然后，口服50~100 mg/次，2次/日。
（2）胺碘酮
当β受体阻滞剂无效时可以应用胺碘酮，能有效抑制复发性室速/室颤。
胺碘酮也可以和β受体阻滞剂联合用于治疗心室电风暴。
另外，对于急性心肌缺血引起再发性或不间断性、多形性室速也推荐应用胺碘酮治疗。
血流动力学稳定的快速VA的急性期应用原则是，负荷剂量+静脉滴注维持。
静脉负荷量150 mg用5%葡萄糖液稀释，10 min内注入，10~15min后可重复150 mg；随后以1 mg/min静脉维持6h，0.5 mg/min维持18h，第一个24h内用药一般为1200 mg，最高不超过2200 mg。
同时，复发或对首剂治疗无反应者，可追加负荷量。
需要
注意，静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异，但最好不超过3~4天。
（3）维拉帕米
冠脉痉挛所致电风暴的治疗，首选维拉帕米。
对无器质心脏病患者，由极短联律间期室性早搏引发的电风暴、电转复率无效、常规治疗室速也无效时，应用维拉帕米可取得良性疗效。
建议5～10 mg静脉推注。
（4）联合用药
联合用药时，注意避免副作用。
①联合用药后心动过缓：胺碘酮和β受体阻滞剂联合应用一段时间后，患者可出现一定程度的心动过缓，是否必须停药或减量，取决于患者的主要矛盾。
如果仅心动过缓，而无明显症状，应观察是否诱发心功能不全，同时权衡发生室速和心动过缓的风险、效益比，再决定是否改变用药。
②其他：因交感神经过度激活，出现反复室速、室颤需电转复时，可使用异丙酚、地西泮、咪达唑伦等镇静；若患者血液动力学不稳定，可使用IABP、左心室辅助装置、体外膜肺氧合（ECMO）治疗。
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编辑潘欢┆美编柴明霞┆制版郭文强。