肿瘤相关性血栓
恶性肿瘤治疗相关性血栓疾病研究现状
１ ３ ７ ９
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临 床 新 进 展 ・
恶性 肿 瘤 治疗 相关 性 血 栓疾 病 研 究 现状
刘 小艳 许 新 华
肿 瘤相应 的治疗措施如 中心静脉 置管 、 手术 、 化 疗等会
导 致 血 管 内皮 细胞 损 伤 、 黏 附分子增 多 ． 使 血 细 胞 相 互 黏 附
的一种治疗方法。但 相比传统的化疗 药物而言 ． 新 的抗 肿瘤
பைடு நூலகம்
低。 肺癌组 ｌ 例发 生肺 血栓栓塞症 （ Ｐ Ｔ Ｅ） ， 而在肺部 良性疾病
组无 ｖ ｒ Ｅ的 出现 。肺癌 患者外科手 术治疗后 血液呈 高度 易 凝 状态 ． 极 易形成静脉 血栓 。Ｒ ｏ ｌ ｌ ｉ ｎ ｓ 等［ 研 究指 出 ２ ０ ０例 胃 食 管癌患者行根 治性 手术后 ， 其中２ ６例 患者发 生 Ｖ Ｔ Ｅ， Ｖ Ｔ Ｅ 发 生率为 １ ３ ％（ ２ ６ ／ ２ ０ ０ ） 。 癌症 患者手术治疗干预可提高发生 ｖ Ｔ Ｅ的风险 ． 癌症 患者接受手术 治疗相 比非癌症 患者的术后 静 脉血栓栓塞的风险增加 ２倍 ， 且这种 高风 险 － ． ｑ － ￣ Ａ 持 续到术
后 ７周之 久 。
靶 向药物具有更明 显的促 血栓形成能 力。Ｂ ａ ｔ ｒ ａ 等【 ｍ ］ 发 现一
名胆 囊癌患者 ， 在 以吉非替尼 为基础 的抗表 皮生长因子 受体 的化疗过程 中， 患者血液 呈现 高凝状 态 ． 并形成 了上腔 静脉
肿瘤血栓 。Ｃ ｈ ｏ ｕ ｅ ｉ ｉ等［ ｆ ｎ ］ 认为含 贝伐单抗的治疗方案可使动
同时． 可能也会增加形成血栓栓塞事件 的风 险。尽 管较 多的
低分子肝素治疗恶性肿瘤相关性血栓的进展
（ｈ Ａｆｉｔ Ｈ ｓｉ ｌｆＱｎ ｄｏＵ ｉ ｒｉ Ｔｅ ｆ ｌ ｅ ｏｐｔ ｏ ｉ ａ ｎ ｅｓｙＭｅｉ ｌ ｏｌ ｅ ｉ ｄｏ２ ６０， ｈｎ） ｉａ ｄ ａ ｇ ｖ ｔ ｄｃ Ｃ ｌｇ ， ｎ ａ ６ ０３ Ｃ ｉａ ａ ｅ Ｑ ｇ
【 ｓｒ ｃ］Ｔ ｅｍｏｔｍｐ ｒ ｎ ｏ ｌ ａｉｎｏ ｌ ｎ ｎ ｍｏ ｓｕ ｑｒ ｏｒｌｔｄｔｒｍｂ ｅ ｏｉｍ， ｉｈｉ ａｓ ｈ ｅｏ ｄｒａｏ ａｉｇｔ ｅｔ Ａｂｔａｔ ｈ ｓ ｉ ｏｔ ｔ ｍｐｉ ｔ ｆｍａｉ ａ ｔｕ ｒｉ ｔｎｏ ｒｅ ｅ ｏ ｏ ｍｂ ｌ ａ ｃ ｃ ｏ ｇ ｔ ｃ ａ ｈ ｓ ｗｈｃ ｓ ｌｏｔｅｓｃｎ ｅｓｎｌ ｄｎ ｄａ ｅ ｏ ｈ
Ｖ Ｅ 险。至于这些治疗 增加肿 瘤Ｖ Ｅ Ｔ风 Ｔ 发生风 险的机制还不清楚 ，可
少见部 位 ，如 ： 臂和胸部 。Ｖ Ｅ 上 Ｔ 已成为恶 性肿瘤患者 死亡的重 要原
生成和 转 移 的机 制 。抗 凝 治疗 能抑制 肿 瘤 的发 生 、瘤作 用 ， 能延 长肿瘤 患者 Ｌ
的生存 时间 。Ｌ ＭＷＨ 已成 为静 脉血 栓栓 塞症 患者初始 治疗 的首选 药物 。 【 键 词】 恶 性肿 瘤 ；静 脉 血栓 栓 塞 ；低 分 子肝素 关
．
１ ｙｗｏ ｄｌＭａｉｎ ｔｕ ｒＶｅｏ ｓ ｈｏ ｏｍｂ ｌｍ； ｏ ｍｏｅｕａ－ ｉｈ ｅａｉ Ｋｅ ｒ ｓ ｌ ａ ｍｏ； ｎ ｕ ｒｍｂ ｅ ｏｉ Ｌ ｗ・ ｌｃ ｌ ｗｅｇ ｔ ｐ ｒ ｇｎ ｔ ｔ ｓ ｒ ｈ ｎ
恶性肿瘤 可 以引起静 脉血栓 、动脉血栓 、血栓性静 脉炎 ，还 可引
２１ ０ ２年 ９月 第 １ ０卷 第 ２ ７期
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文献综述 ・ ６ １
低 分子肝素治疗恶性肿瘤相关性血栓 的进展
肿瘤相关静脉血栓栓塞症的风险评估及预防策略——基于放疗科“无栓病房”的临床实践
肿瘤相关静脉血栓栓塞症的风险评估及预防策略——基于放疗科“无栓病房”的临床实践恶性肿瘤综合治疗手段的进步使得肿瘤患者生存期得以延长，但相应的治疗并发症发生率也大大增加。
其中，肿瘤相关静脉血栓栓塞症（cancer-associated venous thromboembolism，CAT）的发生可造成多方面不良影响，如增加住院死亡风险、需长期进行抗凝治疗、影响生活质量及耗费医疗资源等［1］。
CAT往往起病隐匿，了解CAT的发生机制，利用合适的风险评估工具识别血栓风险高危人群，选择性地对高危人群进行早期预防尤为重要。
本文基于放疗科“无栓病房”的临床实践对CAT的风险评估及预防策略进行阐述。
1 CAT的现状静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）是一种非常普遍且可能致命的疾病。
它是继急性冠状动脉疾病和中风之后的第三大心血管死亡原因，每年导致全球超过300万人死亡［1-2］。
活动性肿瘤是VTE发生的高危因素。
研究表明，肿瘤患者VTE的发生率是非肿瘤患者的4～7倍，在所有首次发生静脉血栓的病例中20%～30%与肿瘤相关［3］。
我国广西单中心小样本回顾性研究显示，恶性肿瘤组和对照组VTE发生率分别为9.6%和3.1%［4］。
CAT是肿瘤患者的第二大死因，仅次于肿瘤本身。
一项以112 738例活动性恶性肿瘤患者为基础的队列研究发现，诊断CAT一年后全因死亡率为64.5%，10年后全因死亡率为88.1%［5］。
2 CAT的机制和危险因素1856年，Rudolf Virchow最早假设了血栓形成的理论，由三个独立又重叠的因素组成：内皮损伤、循环停滞和凝血成分异常（高凝状态）［6］。
肿瘤患者的血栓形成过程相比于非肿瘤人群具有其独特性，三个因素常同时存在。
肿瘤细胞可释放促组织因子或凝血因子激活物（如半胱氨酸），使血液处于获得性高凝状态，是CAT发生的主要原因。
肿瘤细胞释放的细胞外囊泡质膜为各类凝血因子和凝血酶原提供了催化表面［7］。
肿瘤相关静脉血栓栓塞(VTE)防治
荟萃分析：LMWH显著增加肾功能不全患者 (CCr≤30mL/min)大出血风险，所以需调整剂量
肾功能不全：CCr≤30mL/min 12项随机研究，包括4971例不同程度肾功能不全(非透析)并接受LMWH抗凝治疗的患者
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015；42(20)：979-991
2014 ASCO指南：肿瘤相关VTE的预防推荐
预防抗凝推荐
大多数活动性癌症住院患者需要整个住院期间需要预防抗凝。 可走动的癌症患者不推荐常规血栓预防。高危患者可考虑 多发性骨髓瘤并接受抗血管生成药物和/或地塞米松的患者应该接受LMWH或低剂量的 阿司匹林预防VTE 接受大型手术的癌症患者应该从术前开始血栓预防并持续至少7-10天。 腹部或盆腔手术高风险患者，血栓预防需延长至术后4周。 推荐LMWH起始5到10天治疗DVT和PE，以及长期二级预防至少6个月
推荐或不推荐
晚期癌症接受化疗的患者不推荐常规预防抗凝，但高风险的可行 动癌症患者可考虑[II, C]
不推荐
接受辅助化疗和/或激素治疗的癌症患者不推荐预防抗凝[I, A]
不推荐常规预防中心静脉导管相关VTE[I, A]
Mandala` M,et al. Annals of Oncology. 2011;22 (Supplement 6): vi85-vi92
随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，纳入439例中央静脉置管化疗至少12周的癌症患者，按照 2:1比例随机接受达肝素钠(5000IU）或安慰剂皮下注射，一日一次，持续16周。评估LMWH是否预 防中央静脉导管相关VTE风险。
中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识
中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识背景介绍：中国是全球肿瘤发病率和死亡率较高的国家之一，而肿瘤患者往往面临着血栓栓塞症的风险。
肿瘤相关静脉血栓栓塞症（Cancer-associated Venous Thromboembolism，简称CAT）是指恶性肿瘤患者出现的静脉血栓栓塞症。
CAT 不仅会增加肿瘤患者的死亡风险，还会影响其生活质量和治疗效果。
因此，预防和治疗CAT对于肿瘤患者的健康至关重要。
一、预防CAT的重要性静脉血栓栓塞症是一种常见的并发症，其主要包括深静脉血栓形成和肺栓塞。
肿瘤患者由于肿瘤本身和治疗过程中的因素，如手术、放疗、化疗等，容易导致血液高凝状态，从而增加了发生CAT的风险。
预防CAT的重要性不容忽视，可以有效减少患者的病情恶化和死亡率。
二、预防CAT的措施1.评估CAT的风险：对于肿瘤患者，应该根据其病情和治疗方案，评估其发生CAT的风险。
常用的评估方法包括Khorana风险评分系统和改良的Khorana风险评分系统。
根据评估结果，可以有针对性地采取预防措施。
2.药物预防：对于高危患者，可以考虑使用抗凝药物进行预防。
常用的药物包括低分子肝素、华法林和新型口服抗凝药物。
选择药物时应考虑患者的肝肾功能、药物相互作用等因素。
3.物理预防：物理预防措施包括早期活动、使用弹力袜等，可以有效减少静脉血栓的形成。
对于床位休息的患者，应该定期进行肢体活动，避免长时间保持同一姿势。
4.个体化预防策略：根据患者的具体情况，制定个体化的预防策略。
例如，对于高危患者，可以采取药物和物理预防的综合措施；对于低危患者，可以采取物理预防为主的策略。
三、治疗CAT的原则1.早期诊断：对于疑似CAT的患者，应尽早进行相关检查，如超声检查、CT 肺动脉造影等，以明确诊断。
2.抗凝治疗：抗凝治疗是CAT的主要治疗方法。
常用的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药物。
治疗方案应根据患者的具体情况进行个体化选择。
常见血液肿瘤与凝血指标相关性分析
常见血液肿瘤与凝血指标相关性分析随着人们对癌症的认识不断加深，发现癌症与凝血系统紊乱之间存在密切的关系。
许多肿瘤患者因恶性疾病和治疗而发生了凝血异常，这种异常进一步加剧了疾病的恶性程度，增加了患者的痛苦和死亡风险。
因此，进行血液肿瘤与凝血指标相关性的分析，对于癌症的早期诊断、治疗与预后评估具有重要的临床意义。
一、淋巴瘤淋巴瘤是一种以淋巴细胞增生和肿瘤形成为主的恶性疾病，包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两种类型。
研究表明，淋巴瘤患者存在一定程度的凝血异常，如血小板减少、血小板功能障碍、凝血酶原时间延长等。
其中，血小板减少和血小板功能障碍是淋巴瘤患者最常见的凝血异常。
这两种异常可以引起出血倾向，并影响患者的治疗和预后。
二、白血病白血病是一种以恶性克隆性造血细胞增殖为主的疾病，大多数白血病患者都存在不同程度的凝血异常。
例如，急性髓系白血病患者的血小板和凝血因子水平明显下降，导致患者出现出血和感染等严重并发症。
而慢性髓性白血病患者则可能出现血栓形成和深静脉血栓等凝血异常。
因此，对白血病患者进行凝血指标的检测和监测，对于提高其治疗效果和改善其生存质量具有重要的意义。
三、骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征是一种血液肿瘤前期疾病，其特点是造血干细胞异常增生导致骨髓造血功能失常。
研究表明，该病患者存在较高的血小板减少和凝血因子异常，严重者甚至可导致严重的出血倾向和血栓形成。
因此，对骨髓增生异常综合征患者进行凝血指标的监测，对于预测其疾病进展和制定适当的治疗方案非常重要。
综上所述，血液肿瘤的发生和发展与凝血系统异常有着密不可分的关系。
了解血液肿瘤与凝血指标相关性，有助于早期发现并有效治疗血液肿瘤以及改善患者的生存质量。
对于医生来说，加强对血液肿瘤与凝血指标的认识和监测，有助于有效控制和预防患者的凝血异常，并提高其治疗效果和生存率。
恶性肿瘤相关血栓形成的病理及发病机制
恶性肿瘤相关血栓形成的病理及发病机制哈尔滨血液病肿瘤研究所马军李家增止血障碍在恶性肿瘤中的发生率较高，主要表现为高凝状态或易栓状态。
大量研究已表明，肿瘤细胞表达的各种促凝物质是引起高凝状态的主要原因，且肿瘤细胞的促凝活性对肿瘤的生长和转移亦有重要作用。
组织病理学应用免疫化学或电子显微镜检测可发现，在原发癌、转移癌及肿瘤周围组织中有纤维蛋白，同样也可发现，血小板血栓与生长中的肿瘤细胞紧密结合，提示肿瘤的纤维蛋白沉积和血小板激活可能在宿主对肿瘤生长的反应中起重要作用。
轻度的反应可限制肿瘤生长，但过度的反应对宿主有害（产生血栓），而利于肿瘤（促进血管生成和肿瘤生长）。
有实验证实，在大鼠和人的肿瘤中有与纤维蛋白原相关的蛋白（FRPs），其在肿瘤中的分布可为癌症患者高凝状态的发生原因提供重要线索。
FRPs的解剖分布因肿瘤而异，其沉积在围绕肿瘤细胞的基质中，在肿瘤基质中心区则不明显。
应用抗体鉴定FRPs，可验证纤维蛋白原和各种相关的蛋白，包括未交联和交联的纤维蛋白、纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物。
另外，纤维蛋白在肿瘤中的沉积也因肿瘤类型而不同。
高凝状态的发生机制已有报道显示，50%的癌症患者和90%的转移癌患者有1至数个凝血参数异常。
最常见的包括凝血因子水平升高（如纤维蛋白原，因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ）、纤维蛋白原/纤维蛋白降解产物（FDP）增加和血小板增加。
癌症患者高凝状态的发生机制十分复杂，关键的作用是肿瘤细胞特殊的促凝机制。
恶性肿瘤细胞可通过多种途径与止血系统相互作用，概括起来可分为两类：其一，肿瘤细胞的活性，包括促凝活性、纤维蛋白溶解活性和释放细胞因子；其二，肿瘤细胞与其他细胞的相互作用，如内皮细胞、血小板和单核细胞。
肿瘤细胞的活性大量文献已报道，肿瘤细胞可表达各种促凝物质（PCA），其中已明确的是组织因子（TF）和癌促凝物（CP）。
TF是47 KD的穿膜糖蛋白，与因子Ⅶ形成大分子复合物，从而激活因子Ⅹ和Ⅸ。
血栓形成与肿瘤的关联及治疗策略
血栓形成与肿瘤的关联及治疗策略血栓形成与肿瘤之间存在密切的关联，这已经被科学研究得到了充分证明。
肿瘤可以促使血液中血小板及凝血因子的异常激活，从而引发血栓的形成。
反过来，血栓的形成也可能为肿瘤的生长和转移提供了有利条件。
因此，了解血栓与肿瘤之间的相互作用对于肿瘤患者的治疗策略制定具有重要意义。
一、血栓与肿瘤的关联机制1.1 异常凝血因子活化肿瘤细胞能够释放凝血活化物质，如凝血酶、组织因子和细胞因子等，这些物质能直接或间接地促进血小板聚集和血液凝块的形成，从而导致血栓的发生。
1.2 血液高凝状态肿瘤患者在血液系统中存在异常的凝血状态，主要表现为血小板数量增多、凝血酶原时间延长和纤维蛋白原凝固时间缩短等，这些异常状态会增加血栓发生的风险。
1.3 血管内皮细胞损伤肿瘤患者的血管内皮细胞往往处于受损状态，这使得凝血因子与血管壁的相互作用增强，从而促进了血栓的形成。
二、肿瘤患者血栓的危害2.1 血栓栓塞风险增加血栓的形成可以导致肿瘤患者出现血栓栓塞，并可能危及生命。
常见的血栓栓塞包括肺栓塞、下肢深静脉血栓和静脉曲张。
2.2 影响肿瘤患者的治疗效果肿瘤患者如果合并有血栓，其治疗效果往往会受到影响，特别是对于手术治疗和化疗来说。
血栓的存在会导致手术术后并发症的风险增加，并且可能影响药物在体内的分布和代谢，影响药物疗效。
三、血栓形成与肿瘤的治疗策略3.1 抗凝治疗对于肿瘤患者中存在血栓形成的情况，抗凝治疗是关键的治疗策略之一。
低分子肝素被广泛应用于抗凝治疗中，可以抑制血小板聚集和凝血酶的活化，从而防止血栓的进一步形成和扩展。
3.2 肿瘤治疗策略在肿瘤治疗方面，采取积极有效的策略也可以预防和降低血栓的发生。
早期诊断和治疗肿瘤、合理使用化疗药物、减少手术术后并发症等措施都可以有效降低血栓发生的风险。
3.3 应对血栓栓塞的急救措施对于已经发生的血栓栓塞，及时采取急救措施至关重要。
根据血栓所在位置和严重程度，可以应用溶栓药物、血管扩张剂或手术等方式进行血栓溶解和清除。
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深静脉血栓形成（DVT）
DVT好发于下肢深静脉，发生于 腘静脉以上部位的近端，DVT是肺栓 塞栓子的重要来源。
肺血栓（PE）
PE指来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺 循环和呼吸功能障碍为其主要临床和 病理生理特征。
发病机制：
恶性肿瘤本身即为VTE的重要高危 险因素。恶性肿瘤细胞及其产物与宿 主细胞相互作用产生高凝状态，引起 机体防御血栓形成的功能减低。
TNF、IL-1
TF
凝血酵素
实验室诊断
• 所有癌症病人的50-70%可以在实验室 检查中发现高凝固性状态 (hypercoagulation • 1．综合性筛选指标：PT、APTT；血小 板计数，血小板聚集功能；Fig；血粘 度。
• 2．综合性特异性指标： （1）反映血管内皮细胞受损：VWF、TM （血栓调节蛋白 ）、6-酮PGF； （2）反映活化血小板：血小板数量、 黏附、聚集、释放（β -TG、PF4、GMP140、TXB2）；
2、浅表血栓性静脉炎
症状进展期间，应进行随访影像学评 价。对于大隐静脉和股总静脉的隐股交 界处（交界处2cm内）血栓的患者，鉴 于累及深静脉系统和造成栓塞的风险， 应接受DVT的治疗。本共识中，浅表血 栓性静脉炎的定义不包括周围导管相关 性血栓症。
3、肺栓塞
典型的临床症状包括不明原因的呼 吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、 晕厥、氧饱和度下降，但并非所有PE都 存在这些临床典型症状。
不推荐D -二聚体检查用于肿瘤患者的 PE诊断。胸部X光片或心电图都不足以敏 感或特异性地诊断PE。但胸部X光片有助 于诊断合并症和有相似临床表现的疾病， 也有助于解释肺通气-肺灌注（V-Q）扫描 的结果。心电图（EKC）可提供有关现有 心脏疾病和PE相关性改变的信息。而且， 大面积肺栓塞的病例可见胸前导联T波倒置。
1、深静脉血栓形成（DVT）
（1）造影剂增强计算机断层扫描（CT） （即间接CT静脉造影），但该方法需要 浓度相对较高的造影剂。 （2）磁共振成像（MRI，MR血管造 影），可以敏感而特异性地评价盆腔静脉 和腔静脉，且无需使用造影剂。 （3）静脉造影，是DVT诊断的金标准。
2、浅表血栓性静脉炎
浅表性血栓性静脉炎的诊断主要根 据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相 关性坚硬条索）和超声检查DVT的阴性 结果。
4、浅表血栓性静脉炎的治疗
推荐消炎药、热敷及抬高患肢作 为浅表性血栓性静脉炎的初期治疗。 对于血小板计数小于20×109/L 至 50×109/L或严重血小板功能障碍的 患者，应避免使用阿司匹林和非甾体 抗炎药（NSAID）。
4、浅表血栓性静脉炎的治疗
抗炎药物只推荐用于浅表性血栓性静 脉炎的对症治疗，而不作为深静脉血栓形 成的预防性治疗。对于简单的、自限性浅 表血栓性静脉炎，不建议预防性抗凝治疗。 对于症状恶化的浅表血栓性静脉炎患者或 累及邻近大隐静脉与股总静脉交界处大隐 静脉近心端的患者，应考虑抗凝治疗（如， 至少4周静脉注射普通肝素或低分子肝素）
• （3）反映凝血酶生成过多：FPA （Fibrinopeptide A） FPA是Fbg—Fi 过程中释放的一种肽，反应凝血酶对 Fbg的作用 ；TAT（凝血酶－抗凝血酶 III复合物） ； • （4）反映抗凝血物质：AT-III、PC、 PS、FDP； （5）反映纤溶系统活性：D-二聚体、 FDP-D、t-PA、PAI、FPBβ 。
1、肿瘤相关VTE的预防
（2）药物预防 ① 住院患者：鼓励对所有住院肿瘤患 者进行VTE风险评估。目前已经出现许 多VTE风险评分系统，根据某个因素与 VTE风险的相关程度给予加权分数。由 于这些评分系统均未在肿瘤患者中进行 专项评估，故本共识不做特别推荐。
1、肿瘤相关VTE的预防
对于无抗凝治疗禁忌的所有肿瘤 住院患者（或临床疑似肿瘤患者）， 若患者的活动量不足以减少静脉血栓 栓塞的危险（如，卧床）或属于静脉 血栓栓塞高危患者，则应进行预防性 抗凝治疗。抗凝治疗应贯序整个住院 期间。
1. 和所有类型的血栓形成一样, 癌 症病人的VTE也涉及: a) 血行停滞(stasis) b) 血管伤害(vessel injury) c) 血液的高凝固性状态(hypercoagulabe state of blood) 其中肿瘤细胞引发的高凝固性状态是 最重要和最具决定性的因素。
2. 癌症病人的血行停滞(stasis)是由
发病机制：
恶性肿瘤患者多有凝血机制异常， 实验室检查表现为纤维蛋白降解产物 （FDP）增高、血小板增多、血小板 聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和 高纤维蛋白原血症等。
发病机制：
肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤 患者至少增加4~6倍，并导致其生存率 显著下降。同时，恶性肿瘤患者如应 用化学治疗可引起血管内皮细胞的毒 性反应及损伤。其相关危险因素如表1。
恶性肿瘤相关性血栓的诊疗
概述
静脉血栓栓塞（VTE）是恶性肿 瘤的重要并发症之一，发生率为 4%～20%，也是导致肿瘤患者死亡的 主要原因之一。肿瘤患者发生VTE （包括深静脉血栓形成（DVT）和肺 栓塞（PE））的风险比非肿瘤患者高 数倍
一、肿瘤与VTE
静脉血栓栓塞症是包括深静脉血 栓形成（Deep Venousthrombosis， DVT）和肺血栓（Pulmonary Embolism，PTE）在内的一组血栓栓 塞性疾病。
1、肿瘤相关VTE的预防
②门诊患者
肿瘤患者出院后仍然存在静脉血栓 栓塞风险。在一些外科和内科肿瘤患 者中，静脉血栓栓塞风险非常高，应 在门诊患者中考虑VTE的预防性治疗。
1、肿瘤相关VTE的预防
静脉血栓栓塞高危肿瘤患者包括： 接受腹部或骨盆手术的患者。既往有 VTE史的外科肿瘤患者的其他静脉血 栓栓塞危险因素包括：麻醉时间超过 2h、晚期癌症、卧床休息≥4d，患者 年龄在60岁或以上。
表1. 肿瘤患者的VTE危险因素
二．诊断与评价
1、深静脉血栓形成（DVT）
典型的临床症状包括疼痛、静脉 血栓所致的同侧下肢远端水肿和沉重 或锁骨上区水肿，但并非所有病例均 存在上述症状。
1、深静脉血栓形成（DVT）
如果出现任何急性深静脉血栓所致 的明显临床症状和体征，临床上应高 度怀疑DVT。D-二聚体检查用于肿瘤 患者的DVT诊断效力有限。
4. 癌症病人的高凝固性状态 (hypercoagulabe state):
实验室检查可以在50-70%的癌症 病人发现高凝固性(hypercoagulation)。
造成高凝固性状态的机制
高凝状态
活 化 和凝 血 因 子
胞单 产核 生和 内 皮 细
和血 聚小 集板 的 黏 着
TF 和CP
VIIa Xa
1、肿瘤相关VTE的预防
比较不同抗凝治疗方案对肿瘤患 者静脉血栓栓塞预防作用的研究并没 有明确哪个方案疗效更好。如，在接 受依诺肝素（40 mg）每日1次或低剂 量普通肝素每日3次以预防大型腹部 或盆腔手术后VTE的肿瘤患者中， VTE和出血发生率未见显著性差异。
1、肿瘤相关VTE的预防
各种低分子肝素用于肿瘤患者VTE预防的前瞻性研 究资料非常有限，FX140研究在1271例受试者中比较了 那屈肝素与依诺肝素用于直肠癌术后VTE预防的疗效与 安全性，结果显示2种低分子肝素的疗效类似，但那屈 肝素组的大出血发生率显著低于依诺肝素组。那屈肝素 在安全性方面的优势也体现在PROTECHT研究中。该项 研究入选1166例肿瘤患者，最长治疗期达4个月，结果 表明，那屈肝素治疗组的大出血发生率与安慰剂类似， 却能够减少近50％的血栓栓塞事件，肺癌患者获益尤多。
3、肺栓塞
建议CTA检查作为初步诊断PE的 首选成像方法，它能够间接评价肺血 管。
肺栓塞诊断的影像替代方法包括：
1）肺通气及肺灌注扫描（V/Q）；
2）肺血管造影。VQ肺扫描结果正常基本上能够排除肺栓塞。 根据中等概率的V-Q肺扫描结果，老年患者比年轻患者更有可能 得到确诊。中等和低概率的V-Q肺扫描结果缺乏诊断功效，应考 虑为不确定性。高概率的V-Q肺扫描并不保证能在治疗开始之前 得到进一步的确诊。
2、肿瘤相关VTE的治疗
对于无抗凝禁忌症的肿瘤患者， 一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开 始治疗（疗程5～7天），可以选择普 通肝素（IV）、低分子肝素或磺达肝 癸钠。
2、肿瘤相关VTE的治疗
由于低分子肝素长期治疗对于合并静 脉血栓栓塞的肿瘤患者疗效更佳，因此， 除非急性期存在使用禁忌症，低分子肝素 用于VTE治疗更加可取，如果计划采用华 法令作为长期用药，则至少应有一个5～7 天的过渡期。在此期间，联合使用注射用 抗凝药物（如，普通肝素、低分子肝素或 磺达肝癸钠）与华法令，直至INR≥2。
2、肿瘤相关VTE的治疗
深静脉血栓形成的肿瘤患者，应接受 3～6个月以上的低分子肝素或华法令治疗， 而合并肺栓塞的患者应接受6～12个月以 上的治疗。推荐低分子肝素单药治疗（不 联合华法令）用于近端深静脉血栓形成或 肺栓塞的长期治疗和无抗凝禁忌症的晚期 或转移性肿瘤患者的复发性VTE的预防性 治疗（1类）。对于活动性癌症或持续高 危的患者，应考虑无限期抗凝治疗。
1、深静脉血栓形成（DVT）
推荐患者尽可能接受血管超声检 查。多普勒静脉超声检查是初步诊断 DVT的首选静脉影像学方法。多普勒 超声可以进行静脉加压分析和静脉血 流多普勒成像，目前认为血管加压检 查评估更权威。
1、深静脉血栓形成（DVT）
如果超声检查结果阴性或不确定， 并且临床上持续高度怀疑DVT，建议 采取其它成像方法（按优先顺序排 列）。
3、肺栓塞的治疗
在无抗凝治疗相对禁忌症的患者， 一旦确诊肺栓塞，应立即启动抗凝治 疗；诊断肺栓塞的同时或一旦获得相 估了肺栓塞高危患者的癌症 状况后，医生应考虑溶栓治疗和/或肺 部取栓术，并同时评估患者的出血风 险。此外，这类患者可以考虑使用下 腔静脉过滤器。
于: a) 卧床不动(immobilisation) b) 卧床休息(bed rest) c) 巨大肿瘤肿块的静脉压迫(venous compression)