特种作业人员考核申请表
特种作业人员考核申请表
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交的材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证（复印件，1份，带原件）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片、3张）
□学历证明（毕业证复印件1份、带原件，或最高学历证明）
特种设备作业人员考核申请表
姓 名
性 别
照片
通信地址
学 历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
代号
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□特种设备作业人员考核申请表（原件，2份）
□身份证(复印件，2份)
□照片（近期1寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□学历证明(毕业证书复印件，2份)
□安全教
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)： 日期：
X
特种设备作业人员考试申请表(一式一份)
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
座机：
手机：
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是 □否
工作简历
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□ 身份证明（复印件，1份）
□ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
□ 学历证明（毕业证复印件，1份）
特种作业操作证考核申请表
申请类型：初领复审□换证
姓名
身份证号
（粘贴纸质照片
或插入本人照片电子版后打印）
性别
年龄
联系电话
工作单位或在校生院校
户籍地
文化程度
作业类别（工种）
身体状况
操作项目
老证编号
健
康
承
诺
书
1.本人无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，完全能胜任我所从事的特种作业工作；
2.所在单位意见栏填写：外省户籍人员由工作单位填写并加盖公章，单位提供社保、工资发放证明作为附件；在校生由所在院校填写，并加盖公章即可；本省户籍由申请人填写本人户籍所在区、市（县）即可。
3.复审或换证人员，需附“原实体证复印件或电子版打印件”。
2.培训和考试、考核期间，人身健康、安全由本人自行负责；
3.承诺所递交的资料真实、有效、无误。
承诺人（签字）：年 月 日
年 月至 年 月
在何地何单位
所从事工种
工作
简历
所在机构意见：参加培训班的期次
签字（盖章）：
年月日
填表说明
1.基本信息栏（第1至11行，及在右上角插入的电子版照片，照片要求白色背景，电子版文件大小20KB~100KB）由申请人填写。
特种设备作业人员考核申请表(盖公章)
□实习证明（1份）
□体检报告（申请场（厂）内专用机动车辆作业项目1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：（手写）年 月 日
特种设备作业人员考核申请表
姓历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目(代号)
G2
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证明(复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张)
□学历证明（毕业证复印件，2份)
特种设备作业人员考核申请表申请表
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员复审申请表(空白)
申请人姓名
性别
照片
文化程度
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录
附件2
特种设备作业人员考试申请表（空白）
申请人姓名
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别、级别：
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
特种设备作业人员考核申请表
特种设备作业人员考核申请表姓名通信地址学历身份证号申请考核作业种类性别（照片）邮政编码联系电话申请考核作业项目（代号）是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否工作简历安全教育培训和实习情况□身份证复印件2份□照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，3张）□毕业证复印件2份或学历证明原件及复印件各一份□安全教育和培训证明原件及复印件各1份□实习证明原件及复印件各1份相关□医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件资料及复印件各1份（适用于锅炉水处理作业人员）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。
2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
3、所提供的相关资料应使用A4纸。
安全教育和培训证明***同志于****年**月**日至**月**日参加了公司组织的为期***天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。
经考核，成绩合格。
（单位印章）****年**月**日实习证明***同志于****年**月**日至****年**月**日在我单位实习。
该同志的实习职位是*******。
实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。
同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排, 完成了实习任务。
基本具备了*******实际操作水平。
特此证明。
（实习单位印章）****年**月**日感谢您的阅读，祝您生活愉快。
特种设备作业人员考核申请表
资料
√身份证明（复印件，1份）
√照片（近期2吋、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
√学历证明（毕业证复印件，1份）
√安全教育和培训证明（1份）
√实习证明（1份）
√体检报告（1份）
□其他
声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考核申请表
培训机构：
姓名
性别
（照片）
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业各类
锅炉作业
申请考核作业项目（代号）
二级锅炉水质处理（G5）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
用人单位
（单位盖章）
单位地址
单位联系人
联系电话工作Leabharlann 简历年月至今在公司工作
安全
教育
培训
和
实习
情况
在申请的考核作业种类和项目之前已经过本基地的相关安全教育和培训，并进行了一段时间的实习。
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姓名
性别
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
座机：
手机：
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工简历
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
□学历证明（毕业证复印件，1份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。