代扣款申请表 - 上海市职工保障互助会
职工互助金申报表2019新.doc
5.出院记录或出院小结(需加盖医院医务处或病案室章)；
6.病情介绍书（县级以上医院）；
7.检查报告单；
8.X光片、CT片、核磁片等；
9.数码照片（皮裂伤、软组织伤等，可用U盘存取）；
10.交通事故责任认定书；
11.机动车行驶证、驾驶证复印件（本人为机动车驾驶人员的）；
12.事故证明；
意外车祸
1、5、6、10、11
意外车祸
死亡
1、10、11、13、14、15、16、17、18
意外事故
死亡
1、12、13、14、15、16、17、18
重大疾病
（含女职工特殊疾病）
1、19、20
单位工会审批
（盖章）
单位工会
主席签字
年 月 日
（备注：复印件统一为A4纸。）
申请人签字： 经办人签字：
职 工 互 助 金 申 报 表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
姓名
身份证号码
材料份数
计划书号码
保障期限
疾病治疗
(或事故)
经过
申请项目
应备材料
材 料 说 明
疾病住院
1、2、3、4、5
1.基本信息表（身份证和交行借记卡正面复印在一张A4纸上，并准确抄写银行卡号，留好本人电话）；
2.医保中心报销单（外地就医需要）；
3.住院收费专用票据原件；
13.死亡证明；
14.火化证明；
15.户口注销证明；
16.受益人身份证复印件；
17.结婚证复印件；
18.户口本复印件；
19.首次确诊住院病案复印件（癌症、重大疾病需同时提供病理报告单、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果等资料）；
上海市职工保障互助会综合补充医疗、意外(工伤)互助保障计划一览表
办妥参保手续次日零时起至一年保障期满日的24时止。首次参保“住院类”执行30天、“重病类”执行60天免责期、“意外类”无免责期。10天宽限期内续保取消免责期。
保障责任
一、住院补充医疗保障
（一）住院、家庭病床治疗
1、医保统筹基金支付范围内的个人自负医疗费，按60%比例给付保障金；
2、医保附加基金支付范围内的个人自负医疗费，按70%比例给付保障金。
上海市职工保障互助会综合补充医疗、意外（工伤）互助保障计划一览表（一）
类别
A类
B类
参保对象
参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工，且参保人数不少于单位在职职工总数的75%。在职职工总数在8人及以下的单位须100%参保。
缴费金额
（每份）
男性195元；女性210元，每人限一份。
男性95元；女性110元，每人限1份。
2、火灾损失最高给付保障金1万元（含“意外伤害保障计划”，且无论主保障计划参保几份）。
3、本表仅供参考，详情请查阅保障计划条款，或上网查询：。
1－37 2011年1月
五、女性特种重病保障
首次确诊患原发性乳腺癌或女性生殖器官癌给付1万元保障金（原位癌给付5000元保障金）。
六、意外伤害、重残保障
1、因意外伤害重残或身故给付4万。
一、住院补充医疗保障
（一）住院、家庭病床治疗
1、医保统筹基金支付范围内的个人自负医疗费，按60%比例给付保障金；
2、医保附加基金支付范围内的个人自负医疗费，按70%比例给付保障金。
（二）门诊大病治疗
医保统筹和附加基金支付范围内的个人自负医疗费，按50%比例给付保障金。
以上二项累计最高给付限额4万元。
二、重大疾病保障
1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；8、良性脑肿瘤；9、心脏瓣膜手术；10、严重Ⅲ度烧伤；11、重型再生障碍性贫血；12、主动脉手术。（具体定义见释义）三、女性特种重病保障
女职工团体互助医疗特种保障计划上海职工保障互助会
住院医疗互助保障金给付申请表受理人：审核人：上海市职工保障互助会盖章年月日申请保障金须知一、申请条件：1、必须是参保单位的在职/退休职工，且已参保本会的相关保障计划；2、必须符合保障计划中保障责任条款的有关规定。
二、申请方式：（本会不直接接待被保障人及其家属）1、在职职工：◆由参保单位至本会办理给付手续◆由参保单位委托所属区、县工会代办给付手续2、退休职工：（个人或单位）◆直接到各街道（镇）工会服务处（点）办理给付（地址查询：）三、申请时间：出院五个工作日后，在职职工由参保单位至本会办理给付手续；退休职工个人可至各街道（镇）工会服务点提出给付申请（无医保信息的除外）。
注：自医疗费收据出具之日起2年内不申请给付即告失效。
四、申请材料：1、被保障人的身份证复印件；2、在职职工：本市医疗机构出具的医疗费专用收据原件和复印件（“门诊大病”不需要提供原件和复印件）。
退休职工：本市医疗机构出具的医疗费专用收据原件（“门诊大病”不需要提供原件和复印件）。
3、在职职工：上海银行或农业银行的本市借记卡、活期存折“户名”页复印件，交通银行市职保会联名卡或上海工会会员服务卡复印件之一。
退休职工：被保障人的上海银行、农业银行、邮政储蓄银行、中国银行、上海农商银行、建设银行、光大银行或民生银行的本市养老金账户复印件；或上海银行、农业银行的本市借记卡、活期储蓄存折“户名”页复印件。
除上述必备材料外，符合下列情况的还须提供：◆住院：本次住院治疗的出院小结原件或复印件。
◆门诊大病：《基本医疗保险门诊大病登记回执》原件或复印件。
◆家庭病床：家庭病床治疗建撤床证明原件或复印件。
◆外地零星报销：提供《上海市医疗保险服务窗口医疗费结算单》和《上海市医疗保险服务窗口医疗费明细清单》的原件和复印件，以及当地医院的医疗费专用收据复印件和出院小结。
五、经核实符合给付规定的，保障金将划入被保障人所提供的（本表所填写的）银行账户内。
六、因被保障人提供的银行账号错误等原因，使本会无法把保障金划入其账户的，本会将通知参保单位到本会或其所属的区、县总工会服务处领取保障金。
代缴社保申请书
代缴社保申请书尊敬的社保管理中心：我是某某公司的雇员，特此申请代缴社会保险。
根据最新的劳动法规定，公司应当为员工缴纳社会保险费用，以保障员工的权益和福利，同时维护社会的稳定和发展。
根据我个人的情况，我现在在贵公司工作已经超过三个月，工资水平符合社会保险缴费的条件。
我也已经咨询了公司的人力资源部门，确认他们已经了解了我的申请，并同意代缴社会保险。
为了让社保管理工作更加规范和顺利，我特向贵公司提交以下申请：1. 姓名：[你的姓名]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]地址：[住址]2. 公司名称：[公司名称]统一社会信用代码：[统一社会信用代码]公司地址：[公司地址]联系人：[联系人姓名]联系电话：[联系电话]3. 缴费类型：社会养老保险、社会医疗保险、失业保险、工伤保险。
4. 缴费基数：根据国家规定，社会保险缴费基数应当在一定范围内设定。
请根据相关法规填写我个人的社会保险缴费基数，并及时调整。
5. 缴费比例：根据国家规定，社会保险缴费比例也有一定的标准。
请按照规定的比例填写社会保险各项费用的缴纳比例，并及时调整。
6. 缴费周期：请确认社会保险费用的缴纳周期，确保按时、按月缴纳。
7. 缴费方式：请告知贵公司的社会保险缴费方式是通过银行代扣、支付宝等电子支付方式进行，还是需要公司人员到社保管理中心缴纳。
8. 其他附加事项：如果贵公司需要我提供其他相关的材料或填写其他表格，请及时告知我，我会配合完成。
我对贵公司的服务一直非常满意，也相信贵公司在社会保障方面有着丰富的管理经验和专业技术。
相信通过贵公司的代缴服务，我的社会保险会得到更加妥善的管理和保障。
衷心希望贵公司能够尽快审核并批准我的代缴申请，并在下个月开始按照规定的缴费标准代缴我的社会保险费用。
同时，我也将按时缴纳个人所需的社会保险费用。
谢谢贵公司对我的支持与关注！此致敬礼[你的姓名]。
职工互助金给付申请表格
支付保障金
人民币
（本栏由市互助互济会经办人员填写）
意外伤害保障金：7000元X%（意外伤害给付标准条）=元；
人民币（大写）：圆整
领款人（代理人）签字
年 月 日
县（市、区）办 事 处
经 办 人
县（市、区）
办事处领导
意 见
市互助互济会经办人
市互助互济会领 导 审 批
身份证复印件粘贴处
年 月 日
会员姓 名
性别
年龄
身份证
号 码
参保书 编 号
保障期限一 年
自 年 月 日零时
至 年 月 日24时止
保障金申请原由
就诊医院名称
就诊日期
附：二级以上医院证明材料
1、
病 历
2、各项检查报告单
3、病 情
诊 断 书
4、出 院
记 录
5、事 故
鉴 定 书
6、死 亡
证 明
7、户 口
注销证明
份
份
份
份
份
份
份
被保障人银行卡号
6、
其 他
份
份
份
份
份
份
首次参保，重大疾病60天免责期内，可以一次性领取慰问金人民币： 伍佰元整
被保障人银行卡号
开户银行
保障金支付金额
重大疾病互助金：
①治疗费用保障金5000元 X份 =元；
②休养康复保障金1500元 X份 =元；
③住院治疗生活补助保障金：每月600元 X份X个月 =元；
住院不满一个月的生活补助保障金：300元 X份 =元
（本栏由市互助互济会经办人员填写）
住院津贴：50元 X天数 =元；人民币（大写）：圆整
代缴社保申请书
代缴社保申请书
尊敬的社保部门：
我是XXX公司的雇员，我在此申请代缴社会保险。
根据公司政策和劳动法规定，我在此声明以下事项：
一、个人信息
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
公司名称：
公司地址：
二、代缴社会保险项目及具体要求
在此，我针对以下社会保险项目进行代缴申请，请社保部门予以办理：
1. 养老保险：包括基本养老保险金和个人账户养老保险金。
希望能按照相关规定按月代缴养老保险，并确保金额的及时足额缴纳。
2. 医疗保险：希望社保部门按照相关规定代缴医疗保险费用，并确保相关报销事宜的顺利进行。
3. 失业保险：请社保部门按照相关规定执行失业保险的代缴事宜，并确保按时足额地缴纳相关费用。
4. 工伤保险：希望能按照相关规定代缴工伤保险费用，并确保及时足额地缴纳。
5. 生育保险：在符合生育保险规定的情况下，请代缴相关费用，并确保及时足额地缴纳。
三、申请理由和附件
在此，我提供以下理由及相关附件，以支持我的代缴社保申请：（这里列出申请理由和提供的附件，例如：合同、公司规定等）
四、联系方式
我会保持电话畅通，请社保部门在办理过程中如有任何问题或需要进一步的信息，随时与我联系。
五、声明和授权
我在此声明，所提供的信息和附件真实有效，我愿意承担因提供虚假信息而引起的一切法律责任。
六、感谢与确认
感谢社保部门的合作与支持，我期待着尽快听到有关代缴社会保险的进展情况，并确认我将配合并履行相关的责任和义务。
请社保部门尽快办理我的代缴社会保险请求，谢谢！
此致，
申请人签名：日期：年月日。
上海市职工保障互助会
上海市职工保障互助会上海职工互助保障项目2020加强保障条款（2020年4月版）总则为发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统和方便单位参续保及适应单位在基本保障的基础上进一步提高保障力度的需求，特推出上海职工互助保障项目2020加强保障（以下简称本保障项目）。
第一条本保障项目由“住院加强保障”、“特种重病加强保障”和“意外伤害加强保障”三类保障组成。
“住院加强保障”包括A1、A2、A3三种保障；“特种重病加强保障”包括B1、B2、B3三种保障；“意外伤害加强保障”包括C1、C2、C3三种保障。
参保单位在参保“基本保障项目”A0、B0或C0的基础上可参保“加强保障项目”。
在参保时，每类保障都只能选择其中的一种参保且只能参保一份。
保障对象第二条保障对象（一）住院加强保障A1、A2、A31、属于上海市职工基本医疗保险（以下简称“职保”）保障范围的在职职工。
2、不属于“职保”范围，女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员。
（二）特种重病加强保障B1、B2、B31、属于“职保”保障范围的在职职工；2、不属于“职保”范围，女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员。
（三）意外伤害加强保障C1、C2、C31、属于“职保”保障范围的在职职工；2、不属于“职保”范围，女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员。
（四）以上人员在参保“基本保障项目”A0、B0或C0的基础上，均可依据自愿原则，在本人所在单位统一组织下团体参加本保障。
每个单位必须有单位职工总数75%的职工参加。
职工总数小于等于10人的必须100%参加。
参保方式第三条参保单位须通过在线方式办理参保手续。
参保单位需对上海工会网上工作平台申工通（以下简称“申工通平台”）推送的建议参保名单进行增减，并予以确认，即完成参保手续（如确认名单与本单位社保缴费名单不相符，需提供相关材料，待审核确认）。
新进单位的职工可以在进单位后两个月内上申工通平台提交参保申请。
扣款申请书表格
尊敬的财务部领导：您好！为了更好地保障公司财务管理的规范性和准确性，现就我公司员工（或部门）的扣款事项，特向贵部门提交以下扣款申请书。
请予以审批。
一、申请人基本信息申请人姓名：（请在此处填写申请人姓名）申请人部门：（请在此处填写申请人所在部门）申请人职位：（请在此处填写申请人职位）申请人联系方式：（请在此处填写申请人联系电话或邮箱）二、扣款事项说明1. 扣款原因：（请在此处简要说明扣款原因，如：罚款、赔偿、报销等）2. 扣款金额：（请在此处填写扣款金额，单位：元）3. 扣款时间：（请在此处填写扣款时间，格式：年/月/日）4. 扣款账户：（请在此处填写扣款账户，包括银行名称、账号、开户行等）5. 扣款依据：（请在此处列出扣款依据，如：相关文件、合同、协议等）三、扣款事项明细1. （项目一）扣款项目：（请在此处填写具体扣款项目）扣款金额：（请在此处填写具体扣款金额，单位：元）扣款依据：（请在此处列出具体扣款依据）2. （项目二）扣款项目：（请在此处填写具体扣款项目）扣款金额：（请在此处填写具体扣款金额，单位：元）扣款依据：（请在此处列出具体扣款依据）……（请根据实际扣款项目，依次填写）四、申请人承诺1. 本申请书中所填写的信息真实、准确、完整。
2. 申请人已充分了解扣款事项的相关法律法规，并愿意承担相应的法律责任。
3. 申请人保证扣款资金用途合法、合规，不用于任何违法活动。
五、附件1. 相关文件、合同、协议等证明材料2. 申请人身份证复印件3. 其他需要提供的证明材料特此申请，恳请财务部领导审批。
申请人：（签名）申请日期：（年/月/日）备注：1. 请确保填写表格时字迹清晰，避免错别字。
2. 如有特殊情况，请及时与财务部沟通。
3. 请按照财务部要求提供相关证明材料。
敬请领导审批，谢谢！此致敬礼！。
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上海市职工保障互助会
《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划》单位团体参保代扣款申请表
本单位已征得全体要求代扣款的退休职工同意，同意在其本人的养老金帐户中扣除元作为参保《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划》的保费。
现向市职保会提出申请，请市职保会帮助本单位委托上海银行、中国邮政储蓄银行上海分行、中国工商银行上海市分行、中国农业银行上海市分行、上海农商银行、中国银行上海市分行、中国建设银行上海市分行办理代扣款事宜。
1、单位名称：参保编码：
2、养老金发放日：单位社保编码：
3、代扣款总人数：人，其中：
①上海银行人；②邮政银行人；③农业银行人；
④工商银行人(手续费：元)
⑤农村商业银行人；⑥中国银行人
⑦建设银行人
4、单位帐号：开户银行：
帐户印鉴章上的单位名称
5、单位联系人：联系电话：
本单位承诺：（1）如果因代扣款引起退休职工纠纷，或者因各种原因致使全部或部分扣款未能成功，均由本单位负责解决并承担责任。
（2）申请代扣款缴费的单位必须熟知《代扣款实施办法》，如因代扣人员与参保人员名单不相符合，而造成后果，市职保会不予更改。
申请单位盖章：单位负责人签名：
年月日
各区县总工会服务处代扣款拷盘接待地址、时间一览表
接待时间：上午9:00—11:00，下午1:30—4:00。