临边洞口安全防护验收表
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各类安全防护设施安全检查验收表
载重量（kg）
施工单位
层 次
平台编号
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案
有专项施工方案,方案能正确指导施工.
2
承重与
支撑
搁置点与上部拉结点,必须位于建筑物上, 符合设计要求,不得设置在脚手架等施工设施或设备上.
斜拉杆或钢丝绳,构造上两边各设前后两道,两道中的每道均应作单道受力计算.
设置4个经过验算的吊环,用甲类3号沸腾钢制作,连接部位应使用卡环,非制作件需有质保书.
6
作业环境
基坑、桩基内作业人员应有安全立足点,坑内作业有防中毒、防火等措施,垂直作业有上下隔离防护措施,有足够的照明.
7
其他
验
收
意
见
监理单位
验收人员：
年 月 日
施工总承包单位
验收人员：
年 月 日
分包单位
验收人员：
年 月 日
注：1．基坑支护深度超过5m由项目负责人、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行验收.
安装平台采用钢丝绳绳卡固定时绳卡数不得少于4个,间距10～12 cm,并设安全弯.
建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物,平台外口应略高于内口,左右不得晃动.
平台梁与建筑物可靠连接.预埋件位置准确有验收记录.
3
防护
操作平台面铺设材料符合规定,不留孔隙.
平台操作位置设置上中下三道横杆和栏杆柱,上杆离地m,下杆离地m,栏杆柱间距m,栏杆设置警示色,内侧多层板封闭.
电梯井内水平防护采用井内搭设防护平台,上面满铺竹跳板或悬挂水平安全网进行防护.采用竹跳板等硬质防护时,应每层设置；采用水平安全网防护时每隔两层或不大于10m设一道安全平网.
施工单位
层 次
平台编号
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案
有专项施工方案,方案能正确指导施工.
2
承重与
支撑
搁置点与上部拉结点,必须位于建筑物上, 符合设计要求,不得设置在脚手架等施工设施或设备上.
斜拉杆或钢丝绳,构造上两边各设前后两道,两道中的每道均应作单道受力计算.
设置4个经过验算的吊环,用甲类3号沸腾钢制作,连接部位应使用卡环,非制作件需有质保书.
6
作业环境
基坑、桩基内作业人员应有安全立足点,坑内作业有防中毒、防火等措施,垂直作业有上下隔离防护措施,有足够的照明.
7
其他
验
收
意
见
监理单位
验收人员：
年 月 日
施工总承包单位
验收人员：
年 月 日
分包单位
验收人员：
年 月 日
注：1．基坑支护深度超过5m由项目负责人、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行验收.
安装平台采用钢丝绳绳卡固定时绳卡数不得少于4个,间距10～12 cm,并设安全弯.
建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物,平台外口应略高于内口,左右不得晃动.
平台梁与建筑物可靠连接.预埋件位置准确有验收记录.
3
防护
操作平台面铺设材料符合规定,不留孔隙.
平台操作位置设置上中下三道横杆和栏杆柱,上杆离地m,下杆离地m,栏杆柱间距m,栏杆设置警示色,内侧多层板封闭.
电梯井内水平防护采用井内搭设防护平台,上面满铺竹跳板或悬挂水平安全网进行防护.采用竹跳板等硬质防护时,应每层设置；采用水平安全网防护时每隔两层或不大于10m设一道安全平网.
洞口临边防护验收表
1.防护棚长度符合坠落半径的尺寸要求。
2.项部可采用5CM厚木板或相当于5CM厚木板强度的其他材料。防护棚应采用双层防护。
3.防护棚上严禁堆放材料。
4.防护棚两侧沿栏杆架用密目网封严。
临边
防护
1.工作面边沿无防护栏设施或围炉设施高度低于80CM时，都要按照规定设置临边防护栏杆。
2.设置防护栏必须自上而下用密目网封闭，或在栏杆下边
电梯口
防护
1.井口应设置固定棚门（门栅网格的间距不应大于15CM）
2.井内每隔两层设置一道安全平网，网与井壁间隙不大于10CM。
3.不得采用硬质材料做水平防护。
预留洞口
防护
1.竖向洞口高度大于75CM、水平洞口短边尺寸大于2.5CM都必须进行防护。
2.采用定型盖板的，必须采取可靠固定措施。
通道口பைடு நூலகம்
防护
洞边临时防护验收表
表A8-10
工程名称
施工单位
验收层数
验收日期
总要求
开工前必须编制专项的防护方案，方案应有图纸，有设计，对防护所用材料，采取的方法和设施在一个现场内做到统一。方案要符合标准规范的要求，并经审批。并在施工中具体贯彻实施。
验收项目
防护标准要求
验收情况
楼梯口
防护
1.设置防护栏，上杆离地高度1-1.2米，下杆离地高度为0.5-0.6米，最大间距不超过2米设栏杆柱，保证上杆任何方向能随100N的外力。
3.设置严密固定高度不低于18CM高的挡脚板。
4.临边外临街道时，在设置防护栏杆的同时，敞口面必须全封闭。
验收意见
项目安全员：
项目经理：
公章
监理工程师：
公章
2.项部可采用5CM厚木板或相当于5CM厚木板强度的其他材料。防护棚应采用双层防护。
3.防护棚上严禁堆放材料。
4.防护棚两侧沿栏杆架用密目网封严。
临边
防护
1.工作面边沿无防护栏设施或围炉设施高度低于80CM时，都要按照规定设置临边防护栏杆。
2.设置防护栏必须自上而下用密目网封闭，或在栏杆下边
电梯口
防护
1.井口应设置固定棚门（门栅网格的间距不应大于15CM）
2.井内每隔两层设置一道安全平网，网与井壁间隙不大于10CM。
3.不得采用硬质材料做水平防护。
预留洞口
防护
1.竖向洞口高度大于75CM、水平洞口短边尺寸大于2.5CM都必须进行防护。
2.采用定型盖板的，必须采取可靠固定措施。
通道口பைடு நூலகம்
防护
洞边临时防护验收表
表A8-10
工程名称
施工单位
验收层数
验收日期
总要求
开工前必须编制专项的防护方案，方案应有图纸，有设计，对防护所用材料，采取的方法和设施在一个现场内做到统一。方案要符合标准规范的要求，并经审批。并在施工中具体贯彻实施。
验收项目
防护标准要求
验收情况
楼梯口
防护
1.设置防护栏，上杆离地高度1-1.2米，下杆离地高度为0.5-0.6米，最大间距不超过2米设栏杆柱，保证上杆任何方向能随100N的外力。
3.设置严密固定高度不低于18CM高的挡脚板。
4.临边外临街道时，在设置防护栏杆的同时，敞口面必须全封闭。
验收意见
项目安全员：
项目经理：
公章
监理工程师：
公章
洞口、临边安全防护设施检查表
4
安全通道口
底层人员进出通道口，建筑的外人行道，搭设牢固可靠的防坠防护棚，10kN·m’冲击力，强度不够的设置双层防护棚，中间隔开0．7米。
5
电梯井口
电梯口必须装置1.2—1.5米高固定棚栏门，并挂醒目警告标志。
6
阳台边楼层周边
阳台边、楼层周边设置二道栏杆，高度1．2米、0.6米，
防护栏杆上设置安全防护网。
基坑过沟槽边
基坑边、沟槽边设置二道防护栏．高度1.2米、0.6米，并设置安全防护网，夜间施工则设置红灯警示。
验收意见
安 全 员
监理工程师
施工班组
负责人
序号
检查项目
检查标准
检查结果
1
三宝
安全带、安全帽、安全网符合国家标准要求，“三证”齐全。高处作业配带安全带，进入施工现场戴好安全帽，脚手架用密目式标准安全网绑扎牢固。
2
楼梯口
楼梯临边设置二道栏杆，上杆1．2米，下杆0.5-0.6米，楼梯井空间距较大应每二层设隔离防坠网(棚)。
3
预留洞口
楼地面短边尺寸大于2．5cm的预留洞口，必须使用工具化定型化的盖板，较大的利用结构配筋网。洞口周边设二道防护栏杆，强度符合要求，栏杆主柱间距不超过2m，口下方设安全网。
临边临口安全防护设施检查表
1、本表单由安全员根据现场具体情况，在工程施工过程中邀请监理及相关班组对施工现场的临边、临口等安全防护措施进行检查。
2、在检查过程中发现不符合项立即与相关班组联系采取相应的安全防护措施。
3、本表应在每处临边、临口施工完成后进行安全防护设施的检查。
工程名称：合肥轨道交通2号线
安全通道口
底层人员进出通道口，建筑的外人行道，搭设牢固可靠的防坠防护棚，10kN·m’冲击力，强度不够的设置双层防护棚，中间隔开0．7米。
5
电梯井口
电梯口必须装置1.2—1.5米高固定棚栏门，并挂醒目警告标志。
6
阳台边楼层周边
阳台边、楼层周边设置二道栏杆，高度1．2米、0.6米，
防护栏杆上设置安全防护网。
基坑过沟槽边
基坑边、沟槽边设置二道防护栏．高度1.2米、0.6米，并设置安全防护网，夜间施工则设置红灯警示。
验收意见
安 全 员
监理工程师
施工班组
负责人
序号
检查项目
检查标准
检查结果
1
三宝
安全带、安全帽、安全网符合国家标准要求，“三证”齐全。高处作业配带安全带，进入施工现场戴好安全帽，脚手架用密目式标准安全网绑扎牢固。
2
楼梯口
楼梯临边设置二道栏杆，上杆1．2米，下杆0.5-0.6米，楼梯井空间距较大应每二层设隔离防坠网(棚)。
3
预留洞口
楼地面短边尺寸大于2．5cm的预留洞口，必须使用工具化定型化的盖板，较大的利用结构配筋网。洞口周边设二道防护栏杆，强度符合要求，栏杆主柱间距不超过2m，口下方设安全网。
临边临口安全防护设施检查表
1、本表单由安全员根据现场具体情况，在工程施工过程中邀请监理及相关班组对施工现场的临边、临口等安全防护措施进行检查。
2、在检查过程中发现不符合项立即与相关班组联系采取相应的安全防护措施。
3、本表应在每处临边、临口施工完成后进行安全防护设施的检查。
工程名称：合肥轨道交通2号线
临边洞口安全防护设施验收表
防护窗：宽度 ≥0.3米，高度 ≥0.6米，能承受 800牛顿的力
防护设施安装
安装位置：根据 洞口位置确定安 装位置，确保防 护设施能够有效 覆盖洞口。
安装方式：采用 合适的安装方式， 如焊接、螺栓连 接等，确保安装 牢固可靠。
安装顺序：按照 规定的顺序进行 安装，确保安装 质量。
验收标准：参照 相关标准进行验 收，确保防护设 施符合要求。
03
安全性能
抗风压性能
定义：指安全防 护设施在风力作 用下的稳定性
影响因素：设施 的结构设计、材 料选择、连接方 式等
验收标准：在规 定风力作用下， 设施无明显变形 、移位、损坏等 现象
测试方法：通过 模拟实际风力环 境进行测试，记 录设施在不同风 力下的表现
抗冲击性能
抗冲击性能是 指防护设施在 受到外力冲击 时的稳定性和 耐久性。
0 1
定期维护和保 养可以有效延 长临边洞口安 全防护设施的 使用寿命。
0 2
规范安装也是 保证临边洞口 安全防护设施 使用寿命的重 要因素。
0 3
临边洞口安全 防护设施的使 用寿命应符合 相关标准和规 范的要求。
0 4
04
验收结论
是否合格
验收结论：合格 验收依据：符合国家相关标准和规范 验收人员：专业人员，具备相关资质和经验 验收过程：按照验收方案进行，包括外观检查、功能测试等环节
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临边洞口安全防护设施验收表
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汇报人：
目录
01 03
验收项目
02
安全性能
04
防护设施 验收结论
01
验收项目
验收内容
验收项目：检 查防护设施的 安装是否符合 设计要求和规 范
临边洞口安全防护措施验收表
8、桩孔上口，杯形、条形基础上口，未填土的坑槽，以及
人孔、天窗，地板门等处，均应按洞口防护设置稳固的盖件。
防
9、施工现场通道附近的各类洞口与坑槽等处，夜间设红灯
示警。
10、位于车辆行驶道旁的洞口、深沟与管道坑、槽，所加盖
板的承载力应能承受不小于当地额定卡车后轮有效承载力2倍的
荷载。护验Fra bibliotek意见：签 名 施工单位
5、墙面等处的竖向洞口，凡落地的洞口应有开关式，工具
式或固定式的防护门，门栅网格的间距不应大于15cm，也可采用
防护栏杆，下设挡脚板。
6、下边沿至楼板或底面低于80cm的窗台等竖向洞口，侧边
落差大于2m，应设1.2m高的临时护栏。
7、对邻近的人与物有坠落危险性的其它竖向的孔洞口，均
予以盖没或加以防护，固定牢固。
1、电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门；电梯井内应每隔
两层并最多隔10m设一道安全网。采用防护栏杆时，下设挡脚板
。
洞
2、地面通道口（安全通道，楼梯口通道）上部设安全防护
栅，两侧挂安全网。防护棚应严密，牢固，材质符合要求。
3、楼板面等处边长为25～50cm的洞口，用木板盖住洞口，
盖板四周均衡，位置固定。
施工员
参加验收人员
安全员 搭设班长 监理单位
注：本表一式三份，搭设班组、监理单位个一份，归档一份。
边长为50～150cm的洞口，必须设置以扣件相接钢管而成的
网格，并在其上满铺竹笆或脚手板。也可采用贯穿于砼板内的钢
筋构成防护网，钢筋网格间距不得大于20cm。
边长在150 cm以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下张设安
全平网。
4、垃圾井道和烟道和管道井的洞口，应按洞口的要求作防
临边防护验收表
临边防护验收表
临边防护验收表
施工项目：
施工部位：
负责人：
验收人：
日期：
一、临边防护的基本情况
项目名称项目地点设计单位施工单位施工阶段
二、临边防护的设施情况
序号设施名称设施高度（m）通道高度（m）防护措施是否符合规范要求备注
三、临边作业人员的安全情况
序号工作岗位岗位责任人岗位人数安全带使用情况是否进行安全教育备注
四、现场人员安全情况
序号现场人员性别年龄安全帽是否佩戴安全服是否穿戴是否佩戴安全鞋备注
五、现场设备安全情况
序号设备名称是否符合规范要求是否有保护措施维修、保养情况备注
六、现场环境安全情况
序号环境名称是否符合规范要求安全提示是否醒目是否有安全标识备注
七、检查结果及处理情况
序号发现问题处理措施负责人处理时间处理结果
八、领导意见
序号意见处理情况批准人
总结：
以上是本次临边防护验收表，验收结果符合要求。
施工单位需严格按照规范要求，加强现场工作人员的安全教育和安全意识，确保施工安全。
临边洞口防护验收表(范本)
下边沿至楼板或底面低于800mm的竖向洞口，如侧边落差大于2m时，应加设1.2m高的防护栏杆
3
楼梯口
设双道防护栏杆，上杆高度1.2m，下杆高度0.6m，底部宜设不低于18cm挡脚板
4
通道口
防护棚
建筑物高度小于24m时，搭设长度为不小于4m的单层防护棚；建筑物高度在24～30m时，搭设长度为不小于5m的双层防护棚；建筑物高度超过30m时，搭设长度为不小于6m的双层防护棚。防护棚采用钢管扣件组合式，顶部使用50mm厚木板封严，并在防护棚顶部（双层为下层）水平杆与木板之间，覆盖密目式安全网。双层防护棚间距400mm～600mm
表C6.3.1临边防护验收表
编号：
工程名称
施工单位
（总包）
序号
验收项目
验收要求
验收部位
验收结果
1
基槽、坑沟
深度超过2m的槽、坑、沟应设置高度不低于1.2m的双道防护栏杆，并用密目网封闭
2
结构周边、后
浇带、伸缩缝
结构外侧无防护的必须设置高度不低于1.2m的双道防护栏杆，底部设不低于18cm高的挡脚板或立挂密目网封闭；后浇带、伸缩缝应用厚度不少于2.5cm的盖板封严
6
安全网架设
密目式安全网设置在外脚手架立杆内侧，从底到顶横向设置，安全平网自二层楼面起，每隔10m设置一道
验收结论：
施工单位项目经理部（章）
年月日
项目负责人
项目技术负责人
施工负责人
专职安全员
验收意见：
监理单位项ห้องสมุดไป่ตู้监理部（章）
总监理工程师（专业监理工程师）：
年月日
表C6.3.2洞口防护验收表
编号：
工程名称
3
屋面周边
3
楼梯口
设双道防护栏杆，上杆高度1.2m，下杆高度0.6m，底部宜设不低于18cm挡脚板
4
通道口
防护棚
建筑物高度小于24m时，搭设长度为不小于4m的单层防护棚；建筑物高度在24～30m时，搭设长度为不小于5m的双层防护棚；建筑物高度超过30m时，搭设长度为不小于6m的双层防护棚。防护棚采用钢管扣件组合式，顶部使用50mm厚木板封严，并在防护棚顶部（双层为下层）水平杆与木板之间，覆盖密目式安全网。双层防护棚间距400mm～600mm
表C6.3.1临边防护验收表
编号：
工程名称
施工单位
（总包）
序号
验收项目
验收要求
验收部位
验收结果
1
基槽、坑沟
深度超过2m的槽、坑、沟应设置高度不低于1.2m的双道防护栏杆，并用密目网封闭
2
结构周边、后
浇带、伸缩缝
结构外侧无防护的必须设置高度不低于1.2m的双道防护栏杆，底部设不低于18cm高的挡脚板或立挂密目网封闭；后浇带、伸缩缝应用厚度不少于2.5cm的盖板封严
6
安全网架设
密目式安全网设置在外脚手架立杆内侧，从底到顶横向设置，安全平网自二层楼面起，每隔10m设置一道
验收结论：
施工单位项目经理部（章）
年月日
项目负责人
项目技术负责人
施工负责人
专职安全员
验收意见：
监理单位项ห้องสมุดไป่ตู้监理部（章）
总监理工程师（专业监理工程师）：
年月日
表C6.3.2洞口防护验收表
编号：
工程名称
3
屋面周边
安全防护验收记录表【范本模板】
施工临时用电验收记录表
安——1 编号：
注:验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据,无数据的用文字说明的。
施工机具验收记录表
安—2 编号:
基坑支护安全防护验收记录表
安-—3 编号：
文明施工验收记录表
落地式钢管脚手架搭设验收记录表
悬挑式脚手架验收记录表
附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表安-7—1 编号：
附着式脚手架（升、降)验收记录表
注：验收栏目内有数据的,在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
附着式脚手架（升、降)验收记录表
安—7-2续表编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据,无数据的用文字说明的。
模板工程安全验收记录表
安全防护验收记录表
塔式起重机验收记录表
安——10 编号:
注：验收栏目内有数据的,在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。
物料提升机井架（龙门架）验收记录表
施工电梯安装验收记录表
安-—12
编号：
悬挂式钢平台验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的.
桩工机械验收记录表
安——14
编号：
注:验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的.。
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钢管、钢笆片、模板
当使用竹笆等强度较低的材料时，应采用防护间距为60cm的双片
双层
当建筑物高度超过24 m，存在交叉作业时，应设置成顶部能防止穿透的双层防护棚，材料为厚度不小于500 mm的木板，间距不小于600 mm。
木板
双层
通道两侧设防护栏杆防护。
钢管
临边、洞口安全防护设施验收表表7.4.1
工程名称
NO.2007G81A2地块项目六标段
施工单位
南京大地建设集团股份有限公司
项目经理
潘浩
验收部位
1#楼10层
序号
项目
验收要求
防护
材料
防护长、
宽、高度
验收结果
1
楼梯口
楼梯临边设上下两道横杆和栏杆柱，上杆离地1.2 m，下杆离地0.5～0.6 m。
钢管
楼梯平台应采取防护措施。
钢管
5
阳台、楼面、屋面等临边防护
基坑周边、阳台边、框架楼层周边等临边应设两道符合规范要求的防护栏杆，并采用密目式安全网封闭，防护应严密可靠。
钢管
验收意见：
符合要求
年月日
搭设班组负责人
专职安全员
项目技术负责人
项目经理
注：临边洞口防护设施应在每处设施完成后即进行验收。项目经理组织搭设人员和有关技术人员进行验收。
4
预留洞口
短边尺寸50 cm以下的洞口加定型化盖板，固定牢固。
木板
短边尺寸50 cm到150 cm洞口设置贯穿钢筋网格，网格间距不大于20 cm；或设置以钢管扣件组合而成的钢管网格，网格间距不大于25 cm。
钢管
150 cm以上的洞口四周设两道防护栏杆并用密目网围挡，洞口应用安全平网或竹笆、脚手板封闭。
钢管
2
电梯井口
井口须安装无法任意开启且高度不低于180 cm的定型防护门，并悬挂醒目警示标志。
定型防护门
电梯井内水平防护采用井内搭设防护平台，上面满铺竹跳板或悬挂水平安全网进行防护。采用竹跳板等硬质防护时，应每层设置；采用水平安全网防护时每隔两层或不大于10 m设一道安全平网。
平网、模板
3
通道口
建筑物出入口必须搭设防护棚。防护棚出入通道长度大于坠落半径（建筑物高度小于等于15 m，通道长度不小于3 m，建筑物高度大于15m，通道长度不小于5m）。防护棚顶应满铺不小于5 cm的厚木板或相当于其强度的其他材料。
当使用竹笆等强度较低的材料时，应采用防护间距为60cm的双片
双层
当建筑物高度超过24 m，存在交叉作业时，应设置成顶部能防止穿透的双层防护棚，材料为厚度不小于500 mm的木板，间距不小于600 mm。
木板
双层
通道两侧设防护栏杆防护。
钢管
临边、洞口安全防护设施验收表表7.4.1
工程名称
NO.2007G81A2地块项目六标段
施工单位
南京大地建设集团股份有限公司
项目经理
潘浩
验收部位
1#楼10层
序号
项目
验收要求
防护
材料
防护长、
宽、高度
验收结果
1
楼梯口
楼梯临边设上下两道横杆和栏杆柱，上杆离地1.2 m，下杆离地0.5～0.6 m。
钢管
楼梯平台应采取防护措施。
钢管
5
阳台、楼面、屋面等临边防护
基坑周边、阳台边、框架楼层周边等临边应设两道符合规范要求的防护栏杆，并采用密目式安全网封闭，防护应严密可靠。
钢管
验收意见：
符合要求
年月日
搭设班组负责人
专职安全员
项目技术负责人
项目经理
注：临边洞口防护设施应在每处设施完成后即进行验收。项目经理组织搭设人员和有关技术人员进行验收。
4
预留洞口
短边尺寸50 cm以下的洞口加定型化盖板，固定牢固。
木板
短边尺寸50 cm到150 cm洞口设置贯穿钢筋网格，网格间距不大于20 cm；或设置以钢管扣件组合而成的钢管网格，网格间距不大于25 cm。
钢管
150 cm以上的洞口四周设两道防护栏杆并用密目网围挡，洞口应用安全平网或竹笆、脚手板封闭。
钢管
2
电梯井口
井口须安装无法任意开启且高度不低于180 cm的定型防护门，并悬挂醒目警示标志。
定型防护门
电梯井内水平防护采用井内搭设防护平台，上面满铺竹跳板或悬挂水平安全网进行防护。采用竹跳板等硬质防护时，应每层设置；采用水平安全网防护时每隔两层或不大于10 m设一道安全平网。
平网、模板
3
通道口
建筑物出入口必须搭设防护棚。防护棚出入通道长度大于坠落半径（建筑物高度小于等于15 m，通道长度不小于3 m，建筑物高度大于15m，通道长度不小于5m）。防护棚顶应满铺不小于5 cm的厚木板或相当于其强度的其他材料。