门诊医疗文书及处方质量管理制度
门诊医疗文书及处方管理制度
门诊医疗文书及处方管理制度医疗文书和处方管理是医疗机构运行中非常重要的一项工作。
为了提高医疗质量和保障患者的权益，门诊医疗文书及处方管理制度被广泛应用于各级医疗机构。
本文将从以下几个方面探讨门诊医疗文书及处方管理制度的重要性、目的、内容和实施方式，以及存在的问题和改进措施。
一、重要性门诊医疗文书及处方管理制度的建立与实施，对于医疗机构的正常运行和医疗质量的提高起着至关重要的作用。
首先，门诊医疗文书是医生记录就诊信息和治疗方案的依据，对于医疗过程的规范化有着重要的指导意义。
其次，处方是医生为患者开具的药品使用指南，是患者合理用药和保障用药安全的重要依据。
因此，建立健全的门诊医疗文书及处方管理制度，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
二、目的门诊医疗文书及处方管理制度的目的主要有以下几个方面。
首先，保障医院记录信息准确、完整，避免信息缺失或错误。
其次，规范医生开具处方，确保患者合理用药，减少药物滥用和不良反应的风险。
还有，加强医院内外信息的保密性，防止患者隐私泄露和医疗纠纷的发生。
综上所述，门诊医疗文书及处方管理制度的目标是提高医疗质量、保障患者安全和维护医疗秩序。
三、内容门诊医疗文书及处方管理制度的内容主要包括两部分，一部分是医疗文书管理，另一部分是处方管理。
1. 医疗文书管理：医疗文书管理包括门诊就诊记录、病历、化验单、影像学检查报告等几个方面。
具体要求包括：- 门诊记录：医生应及时、准确地记录患者的主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等信息，并签字确认。
- 病历：病历应完整记录患者的就诊过程，包括首诊、复诊、转诊等信息，病历的书写应规范、准确。
- 化验单和影像学检查报告：医生应详细记录患者的化验结果和影像学检查结果，对异常情况应及时处理并备注。
2. 处方管理：处方管理是门诊医疗文书及处方管理制度中非常重要的一部分，具体要求包括：- 平台化管理：医疗机构应建立处方管理平台，将患者的处方信息集中管理，方便查询和统计。
医院门诊医疗文书管理规定
医院门诊医疗文书管理规定1.目的为加强医院门诊医疗文书管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
2.定义门诊医疗文书是指医师在门诊医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历、门诊处方、疾病诊断证明书、病假证明书等。
规范门诊医疗文书书写及管理的行为规定称为门诊医疗文书管理规定。
3.基本要求（1）门诊医疗文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，应明确书写格式、内容和时限等。
（2）医师应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的医疗文书资料。
4.具体细则（1）门诊病历1）医师应当按照《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》的要求书写病历。
2）门诊病历一般由患者负责保管。
使用电子病历的医疗机构应当为患者打印门诊病历。
门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
3）患者出院后，急诊留观病历由住院病案管理部门统一保存、管理。
4）任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5）病历的借阅与复制依照《医疗机构病历管理规定》执行。
（2）门诊处方1）本规定所称处方，是指由医师在诊疗活动中为患者开具的、由药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
2）医师处方权的获得、处方的开具、处方书写、处方的调剂、应当严格依照处方管理的规定执行。
3）处方点评工作应当严格按照卫生健康行政部门相关医院处方点评管理规定执行。
4）对开具门诊不合理处方医疗行为进行处罚。
不合处方指不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
5）不规范处方是指未写临床诊断或临床诊断不全的处方超过卫生行政、医疗保险等管理部门文件规定用量的处方、未执行医院有关规定而开具的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品的处方、未按照抗菌药物临床应用管理规定开具的抗菌药物处方。
6）用药不适宜处方是指适应证不适宜的处方、遴选的药品不适宜的处方、药品剂型或给药途径不适宜的处方、无正当理由不首选国家基本药物的处方、用法及用量不适宜的处方、联合用药不适宜的处方、有配伍禁忌或不良相互作用的处方、重复给药的处方、其他用药不适宜情况的处方。
门诊医疗文书质量管理制度
门诊医疗文书质量管理制度医疗文书是门诊医疗过程中不可或缺的重要组成部分，它记录了医生的诊疗思路、诊疗依据、诊疗过程以及患者的病情和治疗效果等重要信息。
门诊医疗文书质量的好坏直接关系到医疗质量和患者的利益。
为了保证门诊医疗文书质量的准确、规范和完整，提高医疗服务水平，我院特制定了门诊医疗文书质量管理制度。
一、管理责任1.1 院务委员会负有全面负责门诊医疗文书质量管理的职责。
委员会成员应在职责范围内，推动并督促医疗文书质量管理工作的落实。
1.2 临床质量与安全管理部门负责门诊医疗文书质量管理工作的具体组织和实施，包括制定相关规章制度、培训相关人员和监测评估工作。
二、文书管理2.1 门诊医疗文书包括病历、检查申请单、化验申请单、处方笺等相关文书。
必须确保文书的准确、规范和完整。
2.2 病历记录要包括患者个人基本信息、主诉、病史回顾、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划和随访等内容。
每一项记录都应具备日期、时间、医生签名和相关医技人员的签字。
2.3 检查申请单和化验申请单应详细记录患者名称、检查项目、临床诊断和医生签名，并准确填写检查日期和要求。
2.4 处方笺上必须准确填写患者姓名、药物名称、剂量、用法和频次，并由医生签名确认。
2.5 所有门诊医疗文书都必须按照医疗法律法规的要求进行保存，并定期进行归档，确保文书的完整性和安全性。
三、质量监控3.1 临床质量与安全管理部门将定期进行医疗文书质量的监控评估，包括对病历、检查申请单、化验申请单和处方笺等文书进行抽查检查。
3.2 监控评估结果应及时通知相关科室，并对发现的问题进行整改和改进。
3.3 临床质量与安全管理部门将建立医疗文书质量监控的长效机制，不断提高文书质量，确保医疗服务的安全和可靠性。
四、培训与指导4.1 临床质量与安全管理部门将组织相关培训课程，包括门诊医疗文书的书写规范、文书审核和质量控制等内容。
4.2 临床科室应加强对医务人员的日常指导和监督，确保医疗文书的质量符合要求。
门诊医疗文书质量管理制度
门诊医疗文书质量管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范和统一门诊医疗文书的书写和管理，提升文书质量，保证医疗工作的科学性、规范性和安全性，制定本质量管理制度。
本制度的制定依据为《中华人民共和国医疗法》、《中华人民共和国卫生法》等相关法律法规，遵循医疗质量管理的基本原则。
第二条适用范围本制度适用于本医疗机构的门诊医疗科室及相关人员，包括但不限于门诊医生、护士等医疗服务人员。
第三条定义本制度中涉及的主要术语定义如下：1.门诊医疗文书：指门诊就医过程中，医务人员记录、保存和使用的各类书面文件，包括诊断证明、处方笺、病历等。
2.文书质量：指门诊医疗文书的准确性、完整性、规范性以及符合法律法规和本医疗机构要求的程度。
3.文书管理：指门诊医疗文书的生成、使用、保存、归档等全过程的管理活动。
第二章文书生成管理第四条书写规范1.门诊医疗文书应按照本医疗机构设立的文书格式进行书写，包括但不限于标题、患者信息、病历诊断、医嘱等。
2.门诊医疗文书应使用规范的医学术语和规范的书写用字，必要时可使用缩写，但需保证准确性和易读性。
第五条签名确认1.门诊医疗文书应在相应的部分留有医生或其他负责人的签名和确认日期。
2.需办理医疗费用报销的门诊医疗文书，必须由医生在其相应部分签字，并加盖医疗机构公章。
第六条重要信息记录1.门诊医生应当将患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查等重要信息准确记录在门诊病历中。
2.处方笺应当包含药品名称、用量、使用方法等重要信息，并由医生签署。
第三章文书使用管理第七条文书传递和保存1.门诊医疗文书在传递过程中，应妥善保管，避免遗失、泄露等情况发生。
2.门诊医疗文书应定期进行备份和归档，确保安全性和可追溯性。
第八条文书查询和查阅1.门诊医生和其他医疗服务人员可根据工作需要，查询和查阅相关门诊医疗文书。
2.门诊医疗文书的查询和查阅应在符合法律法规和本医疗机构规定的前提下进行。
第九条文书修改和签字1.门诊医疗文书一经签署确认，患者或其他人员不得擅自对其进行修改，如确需修改，需经相关责任人或医生审批并进行书面记录。
门诊医疗文书及处方管理制度
门诊医疗文书及处方管理制度概述：门诊医疗文书及处方管理制度是医疗机构为了规范门诊医疗流程，提高医疗服务质量，保障患者权益而制定的一套管理规范。
该制度包括门诊医疗文书的书写、归档和保存，以及处方的开具、审核、发放和管理等方面的规定。
本文将详细介绍门诊医疗文书及处方管理制度的相关内容。
一、门诊医疗文书管理1. 门诊病历的书写要求门诊病历是医生记录患者诊疗情况的重要文书，为了保证病历的完整和准确性，医生应遵循以下要求：（1）按规定的格式填写患者基本信息，包括姓名、年龄、性别、身份证号等；（2）详细记录患者主诉、现病史、家族史等病情信息；（3）精确记录医生的诊断、治疗方案等医学决策内容；（4）签名、注明日期和时间。
2. 门诊病历的归档和保存为了方便医生查询和管理，门诊病历应按照科室和病历号进行归档。
同时，为了保证病历的完整性和安全性，医疗机构应采取以下措施：（1）确保病历的密封性，防止篡改和丢失；（2）定期检查和维护病历档案柜；（3）设置专门的病历查阅室，确保只有经授权的人员能够查阅病历；（4）根据法律法规要求，保留病历的时间应符合规定，超过保存期限的病历应及时销毁。
二、处方管理1. 处方开具要求处方是医生开具用于患者购买药物的法律文书，为了保证处方的合规性和正确性，医生应遵循以下要求：（1）标明医生姓名、职称、医院名称和地址；（2）填写患者基本信息和疾病诊断，确保处方的针对性和有效性；（3）清晰明确地列明药品的名称、用法、用量和规格等信息；（4）加盖医院公章，并由医生亲自签名。
2. 处方审核和发放处方审核和发放是确保处方的准确性和合理性的重要环节，医疗机构应设立专门的处方审核岗位，并采取以下措施：（1）审核人员应具备相关的医学知识和药学知识，进行处方的审查和审核；（2）审核人员应及时与医生沟通，解决处方中的模糊不清或其他疑问；（3）审核通过后，将处方交给发药人员进行发放，并核对处方上药品的数量和规格。
门诊医疗文书及处方质量管理制度
门诊医疗文书及处方质量管理制度本合同是由以下各方（以下简称“合同双方”）就门诊医疗文书及处方质量管理制度的相关事项达成协议：甲方（医疗机构名称）：乙方（医务人员姓名）：1.甲方作为一家医疗机构，提供门诊医疗服务，必须确保门诊医疗文书及处方的质量与合规性；2.乙方作为医务人员，需遵守相关法律法规和医疗伦理要求，保证门诊医疗文书及处方的准确性和合法性。
现在，双方根据以上声明，达成以下约定：第一条目的本合同的目的是为了规范门诊医疗文书及处方的管理，确保文书质量和处方合规性，提高医疗服务质量和安全性。
第二条职责甲方的职责1.提供必要的门诊医疗文书和处方管理培训，确保乙方了解和掌握相关制度、流程和要求；2.设立门诊医疗文书和处方审核机制，确保医疗文书和处方的准确性、规范性和合规性；3.定期对乙方提交的门诊医疗文书和处方进行抽查和质量评估，并及时反馈评估结果；4.对存在文书和处方质量问题的乙方进行纠正和培训，确保其文书和处方符合标准和规范；5.建立门诊医疗文书和处方档案管理制度，确保文书和处方的保存、整理和保密；乙方的职责1.遵守相关法律法规和医疗伦理要求，确保门诊医疗文书和处方的准确性、规范性和合法性；2.严格按照甲方规定的流程和要求，填写和审核门诊医疗文书和处方；3.参与甲方组织的门诊医疗文书和处方管理培训，并不断提升自身文书和处方质量；4.主动配合甲方进行门诊医疗文书和处方的抽查、评估和纠正工作；5.妥善保管好个人负责范围内的门诊医疗文书和处方，确保其保存、整理和保密；第三条审核和纠正1.甲方将对乙方提交的门诊医疗文书和处方进行审核，包括但不限于核对患者信息、诊断、药品配方等内容；2.若发现乙方的门诊医疗文书和处方存在错误、遗漏或不符合相关规定的情况，甲方有权要求乙方及时进行纠正；3.乙方发现自身提交的门诊医疗文书和处方存在问题时，应主动向甲方进行沟通并及时进行纠正；4.对于经甲方审核确认错误的门诊医疗文书和处方，乙方应承担相应的责任；5.若乙方反复出现门诊医疗文书和处方质量问题，甲方有权采取进一步的纠正措施，包括但不限于调整工作职责、暂停医疗处方权等；第四条保密双方应保护患者隐私和医疗信息安全，严格遵守相关法律法规和甲方的保密制度，不得将任何患者的门诊医疗文书和处方信息泄露或用于其他非医疗目的。
门诊医疗文书管理制度
门诊医疗文书管理制度第一章总则第一条为规范医院门诊医疗文书管理，确保医疗质量和安全，提高医院服务水平，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部门诊科室和医务人员。
任何人员都应遵守本制度。
第三条门诊医疗文书包含病历、检查报告、化验报告、处方及用药引导等相关文书。
第四条门诊医疗文书必需真实、准确、完整、清楚，符合国家相关法律法规和本院规定。
第五条门诊医疗文书应当及时填写和归档，确保流程的顺利进行和便于随时查阅。
第六条医院将加强门诊医疗文书的质量评审制度，对医务人员进行定期培训和考核。
第二章门诊医疗文书的填写和归档第七条门诊医务人员应以科学、专业、严谨的态度填写门诊医疗文书，确保内容的真实性和准确性。
门诊医疗文书应填写完整，包含病历重要信息、诊断、治疗方案、用药情况等紧要内容，并应当加以签名确认。
第九条门诊医疗文书的填写应使用规定的电子系统或者采用本院统一印刷的纸质文书。
第十条门诊医疗文书应明确标注填写的日期和时间，并确保时间次序的准确性。
第十一条填写门诊医疗文书时，应使用规范的医学术语，避开使用模糊、不明确或者引起歧义的词语。
第十二条门诊医疗文书中的数字、缩写词等应清楚、明白，避开产生误会。
第十三条门诊医疗文书应尽量避开使用涂改液和修改痕迹，如确有修改，应注明修改原因、时间和修改人的签名。
第十四条门诊医疗文书应在医生接诊后及时填写，如遇特殊情况无法及时填写，应在24小时内完成，并注明原因。
第十五条门诊医疗文书归档应依照规定的分类和标准进行，确保文书的安全和防丢失。
第十六条门诊医疗文书的归档位置应定期巡检，确保文书的完整、无遗漏、易于查找。
门诊医疗文书的归档时间应依照规定，不得过早或过晚，确保文书的时效性和可靠性。
第十八条门诊医疗文书的电子备份应依照规定进行，确保数据的安全和可恢复。
第三章门诊医疗文书的查阅和借阅第十九条门诊医疗文书的查阅权限应依据岗位职责和需要进行权限设置，确保信息的安全和隐私保护。
医疗处方文书管理制度
医疗处方文书管理制度一、总则1. 为规范医疗处方文书管理，提高医疗服务水平，保障患者用药安全，特制定本制度。
2. 医疗处方文书是医师开具的用药指南，是患者购买药品的依据，具有法律效力。
3. 医院所有医师必须遵守本制度规定，认真履行开具处方的义务。
二、医疗处方文书规范1. 医疗处方文书应当包括患者姓名、性别、年龄、医院名称、科室名称、科室地址、医师姓名、执业证书号码等基本信息。
2. 医疗处方文书应当注明患者病情、诊断意见、开药注意事项等内容。
3. 医疗处方文书应当准确、清晰、易懂，不得使用涂改、塗改。
4. 医疗处方文书应当注明医师签字、执业证书号码，确保开具处方的真实性和合法性。
5. 医院应当建立电子处方系统，每一次开具处方都必须存档备份，确保处方数据的安全性和完整性。
三、医疗处方文书管理流程1. 医师接诊患者后，应当根据患者的病情和诊断结果，结合临床经验，合理选择药品并开具处方。
2. 医师应当在处方文书上注明患者具体病情、诊断结果、治疗建议等内容，并亲自签名。
3. 医师开具处方后，应当将处方交给药房，由药师按照处方内容准确发药。
4. 药房应当核对医师开具的处方和患者提供的医保卡信息，确保患者购药的准确性。
5. 患者购药后，应当仔细阅读药品说明书，按照医师处方正确服用药物，遵守医嘱，不擅自更改用药方案。
6. 医院应当建立医疗处方文书管理档案，按照规定保存处方原始文书和电子版本档案，备查。
不得随意销毁处方文书。
四、医疗处方文书违规处理1. 对于虚假开具医疗处方文书的医师，医院应当立即停止其开具处方资格，进行内部调查，并通知卫生监督部门。
2. 对于擅自更改医疗处方内容的医师，医院应当严肃处理，对其进行警告、记过或辞退等处罚。
3. 对于违反医疗处方文书管理制度的医院工作人员，医院应当严肃处理，保护患者用药权益。
4. 对于患者自行更改医疗处方内容的行为，医院应当加强宣传教育，提高患者用药自觉性，减少用药风险。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
门诊医疗文书及处方质量管理制度建立良好的门诊环境，配备高素质的精良队伍，装备优良的医疗技术设备，落实严格的门诊管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。
其中管理是决定要素，制度又是实现有效管理的重要保证，因此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实，以此强化门诊的岗位责任制。
门诊工作的管理制度主要有以下方面：一、门诊病历制度门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。
为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。
门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。
门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。
医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。
每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。
若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
二、门诊处方制度严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。
要用钢笔或圆珠笔（毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字；急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方；处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、曰，单位或住址等；处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方；处方药品数量一律用阿拉伯字码书写、药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu），片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准；处方剂量一般以3曰量为宜，7曰量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长；麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用，即精毒麻药品每张处方，注射剂不得超过2曰常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3曰常用量，连续使用不得超过7天；第一类精神药物处方每次不得超过3曰常用量，第二类精神药物处方每次不超过7曰常用量。
门诊处方一般为保存一年。
要严格防止滥用药物，提倡合理用药。
药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。
三、门诊登记统计制度要认真做好门诊各科工作曰志的登记、收集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。
定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。
门诊登记范围应包括各科每曰工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到曰报表、月报表按时上报。
病历质量管理制度作者：为强化我院医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持“以病人为中心”，提高医疗服务质量和病历质量管理，增强就医安全感，最大限度地降低医疗安全隐患，防范医疗风险，特制定本措施。
一、我院病历书写严格按省卫生厅出台的《病历书写规范》进行书写。
二、临床各级各类人员必须履行各自的工作职责，不断加强业务学习，提高病历书写的能力和水平。
三、各科室在临床诊疗活动中，必须认真执行保障医疗质量和医疗安全的核心制度，如：首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度，努力提高医疗质量，降低和防范医疗风险。
四、我院的病历质量控制，由医院医疗护理质量管理领导小组开展工作。
病历质量控制分基础质量控制、环节质量控制、终末质量控制三个环节。
五、病历质量控制的基础是临床各科室，科主任是病历质量基础控制环节的第一责任人，医院病历质量督查组每月定期和不定期的对科室病历进行抽查，病案对病案质量作终末的检查。
六、病历质量的评定严格按省卫生厅出台的《病历书写规范》规定，从上述第四款的三个环节严格控制，并按病历书写缺陷的判定标准，对存在严重影响医疗质量、可能造成医疗纠纷隐患问题的病历实行单项否决制。
病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。
出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。
住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。
病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行油泵复印，并进行登记。
不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。
进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。
科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强特种泵本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。
抢救病人必须记录时间（到时、分）。
首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。
病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。
不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的赛泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。
委托书同时附在病程录中。
5、护理记录由护理部另行制订。
6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。
二、病历质量检查奖惩规定1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》（2003版），病历量化考核>90分为合格病历，<90分为不合格病历。
2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。
处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。
3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。
4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。
登记结果作为科室及个人奖惩依据。
病历书写制度一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
（六）日期和时间写作要规范，例如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历（完整病历）书写要求：（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。
急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。
接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水。
修改后，修改者用红墨水签名。
被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：（一）入院记录是住院病历的缩影。
要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。