医疗保健机构办理助产技术服务行政许可延续须知

医疗保健机构办理助产技术服务行政许可（延续）须知

一、受理范围：辖区内的医疗机构助产技术服务行政许可项目的延续。

母婴保健技术服务执业许可证有效期为3年，凡继续从事助产技术服务的医疗、保健机构需要延续取得母婴保健技术服务执业许可证的，应当在母婴保健技术服务执业许可证有效期届满30日前向作出许可决定的卫生行政部门申请重新核发母婴保健技术服务执业许可证。逾期不换证的，视为无证（依据《中华人民共和国行政许可法》第五十条）。

二、需提交材料：

1、填写《母婴保健技术服务执业许可申请表（助产技术服务）》（延续）及《母婴保健技术许可申请登记书（助产技术服务）》（一式两份）；

2、《医疗机构执业许可证》及其副本；

3、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；

4、原《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本

5、母婴保健技术服务的规章、制度（制成目录递交）；

6、分娩区平面图

7、区卫生局规定提交的其他材料。

以上提供的材料中：

1、填表要求用黑色钢笔、签字笔，文字要简练、清楚，不得有空项，网上下载表格不得改变其样式和规格。

2、各种有效证件都要提供原件及A4纸复印件：其中原件备查；证件为个人所有的，其复印件由证件本人签名并签上“与原件一致”的字后存档。证件为单位所有的，其复印件由单位加盖公章后存档；

3、凡要求提交的材料，要求用A4纸打印、按顺序整理好后提交。

4、凡法人或主要负责人不能前来申请的，要提供授权委托书，同时提供法人或主要负责人、被委托人的身份证原件及复印件。

三、办理时限：自受理申请之日起20个工作日内完成。

母婴保健技术服务执业许可申请表（延续）

（助产技术服务）

被申请机关：

申请单位名称：

地址：

机构类别：

所有制形式:

法人：

联系人：

申请技术

服务项目

（注明级别）

提交文件目录：

（1）

（2）

（3）

（4）

申请单位：（章）

年月日

1

母婴保健技术服务执业许可申请登记书（延续）（助产技术服务）

申请单位：（章）

法定代表人：（章）

医疗保健机构代码（登记号）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质：

申请日期：年月日

批准文号：字（）第号中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。

2、申请书封面“申请单位”加盖公章。

3、此表为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（助产技术服务）时专用。

4、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

5、表（一）所有制形式、隶属关系、服务对象，在后面的括号中填写应选项目

的号码，只能填一个。

6、表（一）法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、表（二）在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目，其中04，05，06，07，14，15，16，17为必填项目，其他各项为选填项目。

8、表（三）妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目，其他为选填项目。

8、表（四）只填写从事助产技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的

技术人员。

10、表（五）、（六）、（七）按照《北京市助产技术管理办法》中的附件2《开展助产技术服务的医疗保健机构基本标准》的标准逐项填写。

11、表（八）要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，由区卫生行政部门认可的人员签字，为有效。

3

（一）医疗保健机构简况

机构名称：机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制

（5）股份合作制（6）其他（）

隶属关系： (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属(4)省辖市区、关系地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他部队高校厂矿、企业（）

主管单位名称：

服务对象：(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员（）

机构地址：

电话传真邮政编码□□□□□□

法定代表人姓名性别□男□女

主

要

负

责

人

姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业

职务职称职务职称

最高学历最高学历

服务方式□门诊□住院□社区母婴保健□其他总床位数：产科床位数：

备注

4

（二）医疗保健机构开展助产技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01．妇女保健科□06. 内科

□青春期保健

□围产期保健□07. 外科

□更年期保健

□妇女心理行为□08. 眼科

□妇女营养

□女职工职业保健□09. 耳鼻咽喉科

□其它□10. 口腔科

□02 儿童保健科

□集体儿童保健□11. 皮肤科

□儿童生长发育

□儿童营养□12. 精神科

□儿童心理行为

□儿童五官保健□13. 传染科

□儿童康复

□其它□14. 麻醉科(手术室)

□03 婚检专科□15. 医学检验科

□男性婚检□常规检验

□女性婚检□生化检验

□宣教室□内分泌检验

□咨询室□临床免疫

□04. 妇产科□遗传检验: 细胞检验、分子检验

□妇科□其它

□产科

□计划生育□16. 病理科

□内分泌

□生殖健康□17. 医学影像科

□其它□ X线诊断专业

□超声诊断专业

□05. 儿科□心电诊断专业

□新生儿急救□脑电及脑血流图诊断专业

□小儿传染病□神经肌肉图专业

□小儿消化□其它

□小儿呼吸

□小儿心脏病□18. 中医科

□小儿肾病

□小儿血液病□19. 其它

□小儿神经病学

□小儿内分泌

□小儿遗传病