宜昌市基本医疗保险异地就医登记表
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
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如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
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异地就医登记备案表-模板
医疗机构 级别
医疗 类别
住院
慢特病
门诊
备注
参保人所就诊医院须为联网定点医疗机构。
单位经办人 （本人）签名
经办日期
经办机构:
经办人:
经办日期:
附件6
异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
□城镇职工
□城乡居民
人员类别
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
□取消备案
□省内□省外
身份证号码
社会保障卡 卡号
参保地 家庭住址
异地联系 地址
联系电话1:
联系电话2
转往省
（市、区）
地区 （市、州）
就医地医疗 机构
宜昌市医疗保险异地就医登记备案表
宜昌市医疗保险异地就医登记备案表
申请人姓名性别人员类别1职工□
2城乡居民□
异地就医类别1.异地安置退休人员□
2.异地长期居住人员□
3.常驻异地工作人员□
4.异 地 转 诊 人员□
登记类别 1.新增□
2.变更□
身份证号码社会保障卡卡号
（社会保障号码）（可选）
异地安置退休人员
（必填）
异地户籍地址：电话：
异地长期居住人员
（必填）居住地住房地址：
本人与住房所有权人关系：
1.本人□
2.亲属□
3.房东□
4.其它□
住房所有人联系电话：
参保地 家庭住址
转往省 （市、
区）
地 区
（市、州）
转往地区
编码温馨提示
1.本表一式两份，本人和医疗保险经办机构各保存一份。
2.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
3.办理跨省异地就医备案时直接备案到就医地市。
参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
本人确认填写此表系申请人真实意愿，填写内容真实有效，并认可温馨提示所列内容。
申请人（代办人：） 申请时间：
经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：。
异地就医备案表
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
5.其他符合参保地规定人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障码
社会保障卡卡号
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区（市、州）县（源自）参保地经办机构名称
参保地经办机构电话
温馨提示
1.省内异地就医执行参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇基本一致。
2.跨省异地就医执行就医地目录，参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地的目录差异，直接结算和回参保
地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
3.在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的，原则上不允许因为正常的待遇差办理退费。
4.未按规定办理备案手续或在就医地非异地就医定点医疗机构发生的医疗费用，按照参保地现有规定办理。
5.异地就医直接结算中遇到任何问题，可具体咨询参保地经办机构。
注：各市和异地就医定点医疗机构应将本表嵌入本地业务系统，待参保人完成备案后，直接为参保人打印，不得要求参保人再填写。
基本医疗保险异地安置人员登记表
医院全称：
医院等级：
医院等级：联系人（非必填）：
联系电话（非必填）：
上述信息属实
参保人 签字 ；
年 月 日
参保地医保经办机构
（章）
年 月 日
注：本表一式两联，参保地医保经办机构和参保人员各留一联。
1、此表用于异地安置、异地长期居住、长期驻外工作等参保人员在异地医疗机构就医垫付医疗费的登记
2、医院全称、医院级别等信息需填写准确。
3、参保地医保经办机构需盖章确认后生效。
4、全国部分医院信息可通过网站查询，
基本医疗保险异地居住就医人员登记表
年 月 日
姓 名
公民身份号码
参保类别
职工（ √）居民（ ）
性别
年龄
参保单位
中铁第六勘察设计院集团有限公司
异地居住地址
邮政编码
联系电话
选择医疗机构
医院一
医院全称：
（章）
医院等级：联系人（非必填）：
联系电话（非必填）：
医院二
医院全称：
医院等级：联系人（非必填）：
联系电话（非必填）：
医疗保险异地居住参保人员就医登记表 新
大庆油田社会保险中心
医疗保险异地居住参保人员就医登记表
说明：1、异地居住一年以上的参保人员填写此表。
此表一式两份，参保人员本人、保险经办机构各一份。
2、异地居住人员可在居住地自主选择1-3所乡（镇）以上医院就医，年度内不得变动。
其中居住地由大庆油田社会保险保险中心定点医疗机构的，异地居住人员选定的医院中至少包括1所定点医疗机构。
3、所选定医院要按照医疗保险相关政策管理参保病人，门诊开药要书写复式处方，出院时应提供诊断书、病历复印件、医疗费明细单（或住院处方）及正规结算票据等。
4、参保人员必须在选定的医院治疗。
到其他医院治疗须由选定医院开具转诊证明。
5、参保人员重新回到统筹地区大庆定居的，要及时到保险机构注销登记。
6、参保人员在住院就医治疗时，须在三日内向保险机构报告。
内容包括姓名、医疗保险号码、所患疾病名称、医院名称、所在病区、房间及床位号、医院医疗保险科电话号码。
出院时须再次向保险机构报告，内容包括住院病历号、医药费用总额。
异地就诊登记表Excel模板
医疗保险 经办机构
意见
本人签名
经办人：
（盖章） 日期： 年 月 日
（盖章） 日期： 年 月 日
（盖章） 日期： 年 月 日 填表日期 经办日 期：
异地就诊登记表
Hale Waihona Puke 姓名性别出生年月
民族 人员类别
籍贯
政治面貌
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员
险种
□职工医保
□城乡居民医保
□城镇居民医保 □新农舍
身份证号 医保号
工作单位 现居地址
医疗机构名称
职务 联系电话 选择医疗机构 医疗机构级别
科别
职称 主治医师
备注
住地医疗保险 经办机构意见
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姓名 社会保 障卡号 身份证 号码 异地联 系电话 定点医院级别( 邮政 编码 级) 性别 出生 年月 年龄 参加工 作时间 异地详细 居住地址 所在单位 联系人 定点医院级别( 级) 所在单 位联系 电话 定点医院级别( 级) 民族 退休 时间 照片
医院盖章
医院盖章
医院盖章
联系电话:
联系电话:
联系电话:
年
月
日
年
月
日
年
月
日
当地医疗保险经办机构(或卫 生行政管理部门)
参保单位
市医疗保险经办机构
盖 章 联系电话: 年 月 日
盖 章 联系电话: 年 月 日
审核意见(盖章) 联系电话: 年 月 日
注:由参保人员选择二至三家医院作为定点医院并盖章。本表一式三份,本人或参保单位、市 医疗保险经办机构、市医保处个人帐户管理科各一份。