海阳市中医医院高磷血症病例分享
1例有机磷中毒患者并发中间综合征的救治报告
1例有机磷中毒患者并发中间综合征的救治报告重症有机磷农药中毒是急诊科、内科比较常见的急危重症，具有起病急、病情发展迅速、人体吸收快、药物毒性大等特点，可以造成严重的神经功能紊乱和呼吸功能障碍，如不及时抢救则会导致患者短时间内死亡[1]。
而对于这一类患者，救治成功的关键是给予及时有效的治疗措施。
本院于2016年12月收治了1例合并精神症状的特殊有机磷中毒患者，采取了全麻下行胃造瘘洗胃术、气管切开以及呼吸机等多项支持治疗，期间患者病情变化凶险，经历中间综合征的救治后患者康复出院。
中间综合征：常发生于急性有机磷中毒恢复后1～4天，临床表现颈屈肌、第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配的肌肉、肢体近侧肌和呼吸机瘫痪，严重发生呼吸衰竭死亡[2-3]。
其发生机制与乙酰胆碱长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。
现将该病例的救治过程进行报告分析。
1.病例回顾患者，男，54岁因“自服“辛硫磷”约200ml后出现呕吐、烦躁2小时。
”于2016年12月30日15时54分入院。
患者因“自服“辛硫磷”约200ml后出现呕吐、烦躁2小时。
”入院。
主要病史：于中午1时许饮酒后在不明原因下自服“辛硫磷”约200ml后出现呕吐，呕吐胃内容物，伴刺激性气味，烦躁，家属立即给予肥皂水催吐，患者呕出少许刺激性气味的胃内容物，出现呼吸急促，而后立即将患者送至我院急诊，急诊以“有机磷农药中毒”入院。
病人精神状态：嗜睡，无二便失禁。
查体：呈谵妄状态，瞳孔等大形圆，直径约0.15cm，对光反射灵敏，胸廓对称，无畸形，胸壁静脉无曲张，无胸骨压痛，呼吸运动正常，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。
于15:45插胃管进行洗胃，同时立即给予阿托品注射液5mg iv、氯解磷定1g iv、安定注射液10mg iv、09%氯化钠注射液 1000ml ivgtt60滴/分、呋塞米40mg iv，同时给予安置尿管；16:15 0.9% 氯化钠注射液500ml ivgtt 60滴/分、阿托品注射液5mg iv；由于患者胃中食物残渣堵塞胃管，拔出胃管后重新插入，患者极度烦躁不配合，于16:25 安定注射液10mg iv；16:45阿托品注射液5mg iv、氯解磷定1g iv；患者胃中食物残渣堵塞胃管，拔出胃管后重新插入，患者烦躁不配合自行拔出胃管，于16:50 碳酸氢钠注射液100ml ivgtt 40滴/分；17:10患者面色潮红、皮肤干燥、瞳孔扩大、肺部啰音减少逐渐达到阿托品化，但患者由于患者拔出胃管后多次经鼻、口腔插管均失败且胃内容物反复堵塞胃管，洗胃不彻底，为赢得抢救时间、彻底洗胃。
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● 2018-01 患者上症逐渐加重，并最终口服药物无效，遂停用西替利嗪及阿
普唑仑。
一般情况
❖ 身高：1.82m；干体重：92.5kg；平均每次超滤量为2.5-3.5Kg。 ❖ BP：134/85mmHg，面色黯，颜面眼睑无水肿，颈静脉无充盈，双肺呼吸
目前治疗高磷血症的策略
● 临床上常用的三种治疗策略包括1 ：
控制饮食磷摄入（＜800mg/天） 延长透析时间清除体内蓄积的磷 磷结合剂治疗（减少磷经胃肠道吸收）
Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355–365.
首先控制磷的摄入
肌酐（umol/L） 血磷（mmol/L） 血钙（mmol/L）
；
❖ 胸片（2018-01-11 ，本院） ：双肺未见明显异常，心胸比0.54 ❖ 心脏彩超（ 2018-01-12 ，本院）：左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣
轻度反流、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减退，EF 68%。
实验室检测
❖ 血常规（ 2018-01-11 ，本院）：WBC7.6×109/L，RBC：4.64 ×1012/L
音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显 杂音，腹膨隆，移动性浊音（-），双肾区叩击痛（－），双下肢无水肿。
辅助检查
❖ 心电图（2018-01-11，本院）：窦性心律，HR76次/分，T波低平； ❖ 胸部CT（2018-01-11 ，本院）：双肺慢性炎症；主动脉壁及冠脉壁钙化
通过查找《不同食物磷/蛋白质比值 表》让患者来选择合适的食物，以达 到既保证营养状况又不增加磷负荷的 目的。
碳酸镧治疗高磷血症病例分享
维持性血液透析治 疗
日期
2012-9-24 2012-10-8 2012-10-22 2012-11-5 2012-12-3 2013-1-7 2013-2-4 2013-3-4
血磷
mmol/L 2.1
血钙
mmol/L
2.2
治疗方案
碳酸镧500mg Bid
1.52
第7页/共20页
高磷血症患者 服用碳酸镧使血磷 降至以下后，碳酸 镧的剂量如何调整？
第8页/共20页
患者3： 男，44岁，2006年5月起 行维持性血液透析治疗
日期
2012-6-18
血磷 血钙
治疗方案
mmol/L mmol/L
2.72 2.54
司维拉姆1600mg Tid
2012-7-2
1.85 2.58
2012-12-4
1.66
2.47
碳酸镧500mg Bid
2012-12-25 1.48
2.46
碳酸镧500mg Bid
2013-1-15
1.62
2.4
停碳酸镧，改碳酸钙600mg Bid
20g Bid
2013-2-26
1.88
2013-3-26
1.51
2.57
司维拉姆800mg Tid 司维拉姆1600mg Tid 碳酸镧500mg Bid
第9页/共20页
患者3服用司维拉姆血钙磷变化情况
mmol/L
3
2.5
2
1.5
血磷
血钙
1
0.5
0 0 2 5 10 14 17 19 周
第10页/共20页
患者3： 男，44岁，2006年5月起行 维持性血液透析治疗
高磷血症病例分享
高磷血症的形成
正常磷的代谢
磷的吸收 部位 形式
小肠、空肠 酸性磷酸盐 H2PO4-
磷的排泄 肾脏 肠道
65% 35%
肾功能不全患者磷的代谢变化
➢1.GFR下降导致磷排泄下降。 ➢2.高磷刺激PTH升高，刺激骨吸收增加，导致骨释放更多磷。 ➢3.磷的摄入。 ➢4.应用活性维生素D，促进肠道对磷的吸收，降低磷与结合剂的亲和力。
病例资料
• 既往史：2型糖尿病病史10年，现皮下注射门冬胰岛素6-10U tid，未规律用药及监测血糖。心肌梗死病史3年，现口服阿司 匹林。高血压病史1年，现口服氨氯地平5mg bid 酒石酸美托 洛尔片25mg bid，血压控制不佳。
• 家族史：父母已故，母亲曾患2型糖尿病。
合并用药
表1：患者既往长期用药方案
白细胞 血红蛋白 白蛋白 肌酐 尿素 钾 血钙 校正钙 磷
12月10日 10.5*10^9/L 106 g/L 29.8g/L 659umol/L 36.4mmol/L 5.15mmol/L 1.89mmol/L 2.09mmol/L 2.7mmol/L
12月15日 9.8*10^9/L 99 g/L 30.8g/L 512umol/L 32.2mmol/L 4.78mmol/L 2.4mmol/L 2.58mmol/L 2.89mmol/L
降肌酐
尿毒清颗粒1g tid，药用炭1.2g tid
控制血糖
门冬胰岛素6-10U tid
控制血压
氨氯地平 5mg bid；酒石酸美托洛尔片 25mg bid
纠正贫血
重组人促红细胞生成素 3000U tiw
补钙
维生素D钙片
抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片 100mg qd
重度有机磷农药中毒54例抢救体会
.
缩短 阿 托 品化 时间
提 高抢
,
血
、
并发 症 有脑 水 肿 休克 心 律 失 常
、 .
止 消化 道 出
、
、
急性 胰腺炎
多脏 间
、
洗 胃 : 重 度 有 机 磷 中毒患 者
, .
胃排 对
口
器 功能衰 竭 二
1
、 、
空 是延缓 的
,
2 小 时甚 至 更 长时 有时超 过 1 因此
, ,
治疗 综合 治疗 : 彻 底 洗 胃
,
亡
例
抢救成功率 8 5
。
2%
现将 抢救 体
于 人 院后 例
24 2
小 时以 内 4 例 例
,
2~
:
4 小时 2 呼衰 例
。
会 总结 如 下
小时以 上 例
死因
脑水 肿 临 床 资料 一
2 年龄 1
、
多脏 器功 能衰 竭 讨 论
,
2
例
一 般资料 5 岁 7
,
5 例 男 1
` ) 〔
。
,
女 3 9 例
,
一 2
复能 剂 的 使 用 : 复 能 剂能 促使 被 有 并可与 血
〔3 〕
. ,
3一 5
平均
.
4 25m g
,
.
0 风 托 品总量 : 2 1 风托 品 化 时 间 :
机磷 抑 制 的 胆 碱 醋 酶恢 复 活 力 与 阿托 品 有 协 同 解 毒 作 用
,
中有 机 磷 融 合 成 无 毒 物 质 排 出 体 外 一般使 用 时间不超 过 4 8 小时
高磷血症30例临床分析
高磷血症30例临床分析目的探讨高磷血症与疾病的关系，以防治高磷血症。
方法通过生化全自动分析仪，用磷铜酸紫外线法测定血磷，MTB比色法测定血钙，同时检测肝功能、肾功能、心肌酶等，并将疾病分类进行研究。
结果本组30例中血磷均大于2.3 mmol/L，平均为3.3 mmol/L。
高血磷的原因主要是细胞内磷释放、排泄不充分或摄入过多，肾功能不全时尤其容易发生高磷血症。
结论肾功能不全、细胞溶解及过量输入含磷药物可导致高磷血症。
标签：高磷血症；肾功能衰竭磷在生命过程中十分重要，体内重要的生命化学反应皆有磷的参与。
因此，对血磷的研究已受到临床工作者的重视。
磷是维持骨和细胞正常代谢的重要成分，大约85％分布在骨骼，14％在软组织，1％在细胞外液，仅极少量（约总体重的0.03％）在血浆中。
磷在血浆中10％与蛋白质结合，56％为离子状态，34％与钙、镁、钠等形成复合物，后两者能被透析膜滤出体外。
正常成人每日摄取磷约1000～1800 mg，主要由小肠吸收。
磷的排出约70％由肾完成，剩余部分经粪便排出。
正常情况下血磷浓度为1.13 mmol/L，波动范围在0.8～ 1.60 mmol/L之间。
细胞内磷的释放、排泄不充分或摄取过多可能是造成高磷血症的原因［1］。
高磷血症是一种严重危及生命的电解质紊乱，可引起一系列相关的临床表现，现就笔者所在医院收治的高磷血症30例分析报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2000年1月～2010年4月，笔者所在医院共收治高磷血症患者30例，其中男22例，女8例；年龄22～84岁，平均（45±12）岁。
临床表现：30例高磷血症患者均出现恶心、呕吐、腹胀、胸闷、心悸、发热、全身乏力、四肢肌肉酸痛或出现低钙抽搐，有2例出现嗜睡、癫痫发作等神经精神症状。
1.2 检测方法均于入院后次日晨空腹采集非抗凝血 2 ml，离心沉淀后提取血清备检。
采用浙江东瓯生物工程有限公司提供的试剂盒，通过本院检验科用Olympus Au400血生化自动分析仪，以磷钼酸紫外线测定血磷，MBT比色法测定血钙，IFCC推荐法测定碱性磷酸酶，同时检测心肌酶、肝功能、肾功能、血糖、血脂等。
“高血磷水平标准、高磷血症危害及维持性血液透析“磷”管理要点
高血磷水平标准、高磷血症危害及维持性血液透析“磷”管理要点磷存在于人体所有细胞中，是维持骨骼和牙齿的必要物质，同时还是使心脏有规律地跳动、维持肾脏正常机能和传达神经刺激的重要物质。
高磷血症是因肾功能受损时磷排泄障碍、分布异常或摄入过多，引起血磷超过正常值上限时出现的一种病理状态，是维持性血液透析（MHD）患者主要的并发症之一。
高磷血症引发危害目前对于透析患者，建议将血磷水平维持在0.83-1.45mmo1∕1o 高磷血症会对机体产生一系列的危害，如血管钙化、继发性甲状旁腺功能亢进、心血管病变、骨痛骨折等，尿毒症患者血磷升高（大于178mmo1∕1）会导致死亡风险增加，血清磷每升高1mg∕d1,全因死亡率增加18%,心血管死亡风险增加10%。
维持性血液透析“磷”管理1、血磷监测①建议每1~3个月监测血磷水平。
对于接受CKD-MBD治疗或已经出现血生化指标异常的患者，建议合理增加测量频率，进而监测病情变化趋势、疗效以及药物不良反应。
②根据血磷结果，评估患者血磷控制情况及相关原因（如饮食、药物、甲状旁腺功能亢进、透析充分性等）。
2、充分透析①MHD患者应充分透析，持续性高磷血症的患者应考虑延长透析时间或增加透析频率，以更有效地清除血磷；与低通量血液透析相比,高通量血液透析和血液透析滤过可以更好地控制血磷。
②透析期间进行有氧运动有利于增加血磷的去除，对于未能达到临床血磷目标的患者可能是一种有效的辅助疗法。
③血液灌流基于吸附原理，相较于其它血液净化方式，血液灌流能更有效的清除血液中的中大分子和蛋白结合类毒素。
在常规透析的基础上每月增加一次血液灌流，能有效降低血液中的甲状旁腺激素（PTH）、B2-微球蛋白（B2-MG）、肌酎（Cr）和血尿素氮（BUN）。
血液灌流和血液透析联合使用能显著缓解患者的瘙痒症状。
3、饮食管控①应由肾脏专科营养师对MHD患者进行饮食评估，并根据患者的学习需求和偏好提供个体化饮食管控建议。
髙磷血症病例分享
• 治疗方案：行维持性血液透析 3次/周，配合HDF1次/月； 下调体重，逐渐达到干体重； 控制高钾高磷食物，控制透析间期体重； 纠正贫血，降压治疗； 定期复查血常规、肝肾功、电解质、PTH等。
• 透析处方： 4008b费森尤斯透析机，透析器为费森FX10。
•
透析液钙1.5mmol/l， 每次4小时，血流量250ml/h，平均超滤量在3.0-3.5kg。
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• CKD-MBD是由CKD引起的矿物质与骨代谢紊乱的系统性疾病，包括下列一个或一个以上表 现：
• 高血磷可直接刺激甲状旁腺分泌PTH • 磷与钙结合形成磷酸钙，导致低钙血症，刺激PTH分泌增多 • 高血磷能抑制维生素D的作用，降低其对甲状旁腺的负反馈抑制效应，导致
PTH的分泌增多
血磷升高通过三种方式刺激PTH分泌增多
血磷升高易导致骨溶解和骨折 Regain Gold growth momentum Drive high brand usage and WOM Reinforce brand leadership in science and innovation
• 患者随后出现皮肤瘙痒，手部皮肤破溃后愈合慢。
• 2017年12月复查血磷3.5mmol/L，血钙2.18mmol/L。
一般情况
• 身高170cm，干体重65kg
பைடு நூலகம்
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问题一
❖ 高磷血症如何产生的？ ❖ 高磷血症的危害有哪些？
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体内磷代谢过程
● 吸收
● 吸收部位小肠、空肠 ● 吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-) ● 影响吸收的因素
• pH---酸性条件 • 不溶性盐：Ca2+，Mg2+，Al2+，Fe2+ ，La2+ • 食物中的钙量
● 磷的排泄
● 肾脏 70% ● 肠道 30%
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肾功能不全时磷代谢的调整
● GFR≤60ml/min
磷排除↓
血磷↑
PTH分泌↑
血磷↓ 血磷正常
肾小管排磷↑
● GFR≤30ml血磷↑
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血液透析不能排出足够的磷
普唑仑。
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一般情况
❖ 身高：1.82m；干体重：92.5kg；平均每次超滤量为2.5-3.5Kg。 ❖ BP：134/85mmHg，面色黯，颜面眼睑无水肿，颈静脉无充盈，双肺呼吸
音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显 杂音，腹膨隆，移动性浊音（-），双肾区叩击痛（－），双下肢无水肿。
❖ 长期使用药物：碳酸氢钠1.0 tid。
1. Zoccali C, et al. J Am Soc Nephrol. 2011 Oct;22(10):1923-30. 2. Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2208-18.
3. Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387. 4. Eddington H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.
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辅助检查
❖ 心电图（2018-01-11，本院）：窦性心律，HR76次/分，T波低平； ❖ 胸部CT（2018-01-11 ，本院）：双肺慢性炎症；主动脉壁及冠脉壁钙化
；
❖ 胸片（2018-01-11 ，本院） ：双肺未见明显异常，心胸比0.54 ❖ 心脏彩超（ 2018-01-12 ，本院）：左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣
增加12%2
全因死亡风险
增加26%4
1. Zoccali C, et al. J Am Soc Nephrol. 2011 Oct;22(10):1923-30. 2. Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2208-18.
3. Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387. 4. Eddington H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.
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● 2017-12 出现乏力周身乏力，时有后背瘙痒，透析时明显，自诉夜间双足
不知所措（考虑为“不宁腿” ），入睡后可缓解。当时给予西替利嗪片 5mg qd；阿普唑仑2.5mg qn后，上症缓解。
● 2018-01 患者上症逐渐加重，并最终口服药物无效，遂停用西替利嗪及阿
高磷血症病例分享 海阳市中医医院血液透析中心 杨江成
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患者病史介绍
❖ 包某，男，43岁，公务员 ❖ 既往史：高尿酸血症13年 ❖ 2015-10-06开始血液透析，每周透析3次，每次4小时，血流量300ml/h，
透析器为CTA-1500（膜面积为1.5），现每日尿量200ml/日
轻度反流、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减退，EF 68%。
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实验室检测
❖ 血常规（ 2018-01-11 ，本院）：WBC7.6×109/L，RBC：4.64 ×1012/L
Hb 116g/L，HCT 38.9%，MCV：81.6fl，PLT 254×109/L，CPR↑ ： 10.2mg/L ；
研究显示，我国血液透析患者 的高磷血症患病率为57.4%， 腹膜透析患者高磷血症患病率 为47.4%。
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血磷升高可导致CKD不良事件的风险上升
CKD进展为ESRD风险
增加84%1
皮肤瘙痒 为常见的不良反应
血磷每上升1mg/dL
冠脉钙化风险
增加21%3
骨折相关的住院风险
❖ 甲状旁腺素（ 2018-01-14 ，金域检验）：434pmol/L。
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存在高磷血症
❖钙 2.63mmol/L，白蛋白 41.4g/L； ❖磷 2.87mmol/L； ❖ 甲状旁腺素（ 2018-01-14 ，金域检验）：434pmol/L。
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降低血磷可降低患者死亡率
持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%
死亡风险下
降38%
死亡相对危险(RR)
≤3/12个月
6/12个月
9/12个月
12/12个月
血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间
纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查 指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。
❖ 生化全套（ 2018-01-11 ，本院）：总蛋白：63.5g/L，白蛋白41.4g/L，
尿素氮↑ ↑ 27.2mmol/L，肌酐↑ ↑ 1235umol/L，甘油三酯2.19mmol/L， 胆固醇↑ 6.65 mmol/L，高密度脂蛋白1.08mmol/L，低密度脂蛋白↑ 3.52mmol/L，钙2.63mmol/L，磷↑ ↑ 2.87mmol/L，钾5.1mmol/L；
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问题二
● 如何降低血磷
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目前治疗高磷血症的策略
● 临床上常用的三种治疗策略包括1 ：
控制饮食磷摄入（＜800mg/天） 延长透析时间清除体内蓄积的磷 磷结合剂治疗（减少磷经胃肠道吸收）
Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355–365. 非广告用途，仅供相关医学人士参考