儿科学第八版哮喘毛细肺炎诊断标准
支气管肺炎临床路径
支气管肺炎临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为支气管肺炎的轻症患者。
一、肺炎喘嗽（肺炎）轻症中医实施性临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肺炎喘嗽（？？）。
西医诊断：第一诊断为支气管肺炎（ICD–10：J18.0）。
（二）诊断依据1．疾病诊断(1)中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》( ZY/T001. 4-94)。
(2)西医诊断标准：参照第八版《儿科学》有发热、咳嗽、呼吸短促的症状，肺部听到固定性中细湿罗音同时或X线有肺炎的改变（X线早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小片絮状影，或融合成片状影）均可诊断为肺炎。
2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案”。
肺炎喘嗽（肺炎）轻症临床常见证候：风热闭肺证：初起时症候较轻，见发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰粘稠或黄，口渴，咽红，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数。
重证则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌质红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。
痰热闭肺证：发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉中痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰延，舌质红，苔黄，脉弦滑。
毒热闭肺证：高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，甚至喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。
阴虚肺热证：病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌质红乏津，舌苔花剥，苔少或无苔，脉细数。
肺脾气虚证：低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。
（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科协作组制定“肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案”。
1．诊断明确，第一诊断为肺炎喘嗽（肺炎）。
2．患儿适合，监护人同意接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准1．第一诊断为肺炎喘嗽（？？）和支气管肺炎（ICD–10：J18.0）。
小儿重症肺炎的临床诊断标准
小儿重症肺炎的临床诊断标准肺炎是重症患儿最常见的诊断之一，但有关肺炎的定义和诊断标准研究和评估很少。
本文主要介绍国际儿科sepsis共识会议提出的小儿重症肺炎诊断标准中的新观点和新认识。
一、会议所制定标准中的新观点：1.肺炎定义需考虑的内容：临床体征/症状（咳嗽、三凹、喘鸣等呼吸窘迫、呼吸急促、发热、发绀和各种听诊体征发现）；影像学表现（X线胸片、CT）和实验室检验（血清/呼吸道的病原学检查、白细胞计数/分类、急性炎症标志物CRP等）。
上述每一项指标必须考虑其方法学标准和质控水平，需要对其敏感性、特异性和似然比（likelihood ratios）进行评估。
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如无呼吸急促、细湿啰音和呼吸减低则可排除CAP。
肺炎出现细湿啰音的几率较非肺炎者高2~15倍，但50%肺炎可不出现细湿啰音。
呼吸急促是气体交换异常最佳指征，被WHO作为序贯分类呼吸道患儿主要指标。
但正常呼吸频率不能排除肺炎。
一般来说，肺部听诊发现较其他呼吸系统体征重复性差。
研究显示机械通气时没有特殊的体征/症状对肺炎诊断有价值。
3.几乎每个行政部门制定的标准中均有“胸片新出现渗出或（和）渗出量的变化”作为肺炎定义的内容之一，但是胸片既不能对细菌性和病毒性肺炎，也不能对感染、肺不张、肺内水肿和肺出血作出鉴别，只是非特异性的表现。
巴山医药论坛4.白细胞计数>15.0×109/L而无感染灶年幼发热患儿诊断肺炎的敏感率为65%左右。
血沉、CRP和其他急性时相反应物是非特异性的炎症指标，结合其他Sepsis体征对肺炎诊断有意义。
但尚未被专门的研究证实。
5.关于病原学诊断：<7岁患儿不会吐痰，因此痰和咽拭子可反映咽喉部甲型链球菌感染，但非下呼吸道感染。
最新儿童支气管哮喘诊断与防治指南(修订)
儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008年修订)儿童支气管哮喘诊断与防治指南中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会 (2008年修订) 前言支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童期最常见的慢性疾病，近十余年来我国儿童哮喘的患病率有明显上升趋势，严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。
众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和管理有利于疾病的控制，改善预后。
本指南是在我国2003年修订的《儿童支气管哮喘防治常规(试行)》的基础上，参照近年国内外发表的哮喘防治指南和循证医学证据，并结合我国儿科临床实践的特点重新修订，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。
[定义]支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
[诊断]儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理特点不同，哮喘的临床表型不同，对药物治疗反应和协调配合程度等的不同，哮喘的诊断和治疗方法也有所不同。
一、诊断标准1．反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。
2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；(2)证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12％或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12％；(3)最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测1～2周)20％。
支气管哮喘
不需任何药物
长期预防药物
Ⅰ级
＜1次/周，间歇期 无症状
级数
症状
间歇发作
二、哮喘持续状态处理
定义：是指哮喘急剧严重发作，经合理应用拟交
感神经药物和茶碱类药物仍不能在24小时内缓解， 称为哮喘持续状态。
1．吸氧：氧气浓度40％，相当于4～5L/min， 面罩给。
2．激素：氢化可的松每次5～10mg/kg，每6小 时一次；地塞米松0.25～0.75mg/kg。
3. 抗胆碱药物，有较持久解痉效果、可长 期给药
控制发作：肾上腺皮质激素
➢ 目前治疗哮喘最有效的药物，增加 cAMP合成，阻止白三烯、前列腺素、 血栓素能介质释放，抑制血小板激 活因子生成可预防和抑制及降低气 管反应性。
急性发作期
一、控制发作
1. 支气管扩张剂： ①拟肾上腺类药物(β受体激动剂)： 机理： 通过激活腺苷酸环化酶增加细胞合成
α-肾上腺素能 神经反应性↑
支气管平滑肌收缩、腺体分泌↑
哮喘
哮喘产生的机理图
吸入 过敏原
气道上皮
抗原及 T-细胞
肥大细胞
细胞因子
+过敏原
嗜酸性细胞
哮喘
炎症
上皮受损 神经纤维刺激 粘膜水肿 粘液分泌 支气管平滑肌 收缩
Global Initiative for Asthma(1995)
支气管镜下的哮喘本质
呼气峰流速（PEF） 反映患者的气道通畅性， 并与患者的努力程度、 肺容量和呼吸肌肉力量 有关。当排除后三者的 影响时，PEF常直接反 映气道的通气功能情况。 哮喘病人在哮喘发作时， PEF常降低，提示通气 能力受到影响。
二.咳嗽变异性哮喘诊断标准（儿童年龄不分大小） ⑴咳嗽持续或反复发作﹥1月，常在夜间和（或） 清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象， 或经较长期抗生素治疗无效；
哮喘病例的诊断和分级标准
对 疾 病 的 认 识
有 待 进 一 步 加 深
哮喘的防治 任重而道远
疾 病还 的必 防须 治加 力大 度
哮喘病例的诊断和分级标准
哮喘病例的诊断和分级标准
哮喘的定义
多种细胞
(包括气道的炎性 细胞和结构细胞)
细胞组分
气道慢性炎症性疾病
哮喘病例的诊断和分级标准
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.
直接和间接的 气道高反应性
哮喘病例的诊断和分级标准
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.
气道的结构性改变
上皮下纤维化 气道平滑肌增生和肥大 新生血管形成 腺体增生和杯状细胞数量增多
哮喘病例的诊断和分级标准
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.
清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.
Lai et al. J Allergy Clin Immunol， 2003;111(2): 263-8.
儿童支气管哮喘诊断与防治指南
儿童支气管哮喘诊断与防治指南中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会(2008年修订)前言支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童期最常见的慢性疾病，近十余年来我国儿童哮喘的患病率有明显上升趋势，严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。
众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和管理有利于疾病的控制，改善预后。
本指南是在我国2003年修订的《儿童支气管哮喘防治常规(试行)》的基础上，参照近年国内外发表的哮喘防治指南和循证医学证据，并结合我国儿科临床实践的特点重新修订，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。
[定义]支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
[诊断]儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理特点不同，哮喘的临床表型不同，对药物治疗反应和协调配合程度等的不同，哮喘的诊断和治疗方法也有所不同。
一、诊断标准1．反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。
2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；(2)证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12％或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12％；(3)最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测1～2周)20％。
儿科学：几种不同病原肺炎特点
肺部X线改变：多种多样
- 肺炎杆菌：肺段或大叶性实变阴影； - 绿脓杆菌：结节状浸润阴影和小脓肿，
或融合成大脓肿； - 流感嗜血杆菌：粟粒状阴影
四、辅助检查
WBC：明显升高，以中性升高为主，可见中 毒颗粒；也可表现为WBC下降
CRP：明显升高 病原：痰涂片、血、脓液培养阳性 胸片：初支肺变→斑点，结节影→脓肿、大泡、
脓胸、纵隔气肿等 特点：多变（快）、多形、多发、存在长
五、鉴别
肺炎链球菌肺炎 腺病毒肺炎 支原体肺炎 膈疝 肺先天畸形伴感染 肺结核（空洞、干酪）
降低，N比例仍高。CRP、PCT明显升高。 气管咯出或吸出物及胸腔积液细菌培养有诊断意义。 MSSA首选苯唑青霉素；MRSA首选万古霉素。 疗程4～6周。
革兰阴性杆菌肺炎
（Gram-negative bacillary pneumonia, GNBP）
病原：流感嗜血杆菌、肺炎杆菌多见； 免疫抑制者易患铜绿假单胞菌； 新生儿易患大肠杆菌 大多先有上感，亚急性，全身中毒症状明显，
病原：肺炎链球菌
1881年，首次在大叶性肺炎患者唾液中发现 曾被称为：肺炎微球菌、箭头状微球菌、肺炎
球菌、肺炎双球菌 1974年，发现菌体的链状结构，G+双球菌 外表有多糖荚膜，因此不易被杀灭
危害
已成为全球重要的公共卫生问题。 WHO：全球每年有160万人死于肺炎球菌感
染，其中5岁以下儿童占100万人。 90％以上的死亡病例在发展中国家。 是导致全球5岁以下儿童死亡的首要病因。 细菌性肺炎中最常见的病原
入院体检
儿科 小儿哮喘(支气管哮喘)中医临床路径(试行版)
小儿哮喘（支气管哮喘）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为支气管哮喘的慢性持续期和临床缓解期的患儿。
一、小儿哮喘慢性持续期和临床缓解期中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为哮喘（TCD编码为：BNF040）。
西医诊断：第一诊断为支气管哮喘（TCD-10编码为：J45.901）。
（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（2008年）。
2．病期诊断：参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（2008年）。
慢性持续期：近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。
临床缓解期：无喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组小儿哮喘（支气管哮喘）诊疗方案”。
小儿哮喘（支气管哮喘）慢性持续期和临床缓解期临床常见证候：（1）痰瘀内伏证（2）肺气亏虚证（3）脾气亏虚证（4）肾气亏虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组小儿哮喘（支气管哮喘）诊疗方案”。
1．诊断明确，第一诊断为小儿哮喘（支气管哮喘）。
2．患儿适合、监护人同意患儿接收中医治疗。
（四）标准疗程时间≤90天/疗程。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合哮喘（TCD编码为：BNF040）和支气管哮喘（TCD-10编码为：J45.901）的患儿。
2．患儿同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
3．疾病分期属于慢性持续期和临床缓解期的患儿。
4．患儿处于急性发作期,不进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉、指纹特点，注意证候的动态变化。
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哮喘诊断（第8版儿科学）
儿童哮喘诊断标准：
（1）反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧；
（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；
（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解；
（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促或胸闷；
（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或喘鸣音），应至少具备以下1项：
A.支气管激发试验或运动激发试验阳性。
B．证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂后15分钟FEV1增加≥12%；②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后FEV1增加≥12%。
C．PEF每日变异率（连续监测1-2周）≥20%。
符合第1-4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。
咳嗽变异型哮喘诊断标准
（1）咳嗽持续>4周，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，以干咳为主。
（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。
（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效。
（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。
（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1-2周）≥20%。
（6）个人或一级、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。
毛细支气管炎
诊断条件（第8版儿科学）
（1）常发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内，常为首次发作。
（2）喘息和肺部哮鸣音为其突出表现。
主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难、呼气相延长伴喘息。
呼吸困难可呈阵发性，间歇期喘息消失。
严重发作者，可出现面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。
全身中毒症状较轻，少见高热。
（3）体格检查发现呼吸浅而快，60-80次/分，甚至100次/分，伴鼻翼煽动和三凹征；心率加快，可达150-200次/分。
肺部体征主要为呼气相哮鸣音，亦可闻及中细湿啰音，叩诊可呈过清音。
肝脾可由于肺过度充气而推向肋缘下，因此可触及肝和脾。
（4）外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内。
采集鼻咽拭子或分泌物，使用免疫荧光技术、免疫酶技术及分子生物学可明确诊断。
（5）胸部Ｘ线检查可见不同程度的肺充气过度或肺不张，也可以见到支气管周围炎及肺纹理增粗。
重度喘憋者可有PaO2降低， PaCO2升高，血气分析可了解患儿缺氧和CO2潴留程度。
呼吸道合胞病毒肺炎（参照第8版儿科学）
（1）多见于婴幼儿，尤多见于1岁以内儿童。
（2）临床上轻症患者发热、呼吸困难等症状不重；中重症者有较明显呼吸困难、喘憋、口唇发绀、鼻翼煽动及三凹征，发热可为中低、热度和高热。
肺部听诊多有中、细湿啰音。
（3）胸部X线表现为两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分患儿有不同程度的肺气肿。
（4）外周血白细胞总数大致正常。
病毒分离、病毒抗体检测、病毒抗原检测、病毒特异性基因检测有助于明确病毒病原诊断。
其中病毒分离是病毒病原诊断的可靠方法。