(完整版)护理人员职业暴露登记表
职业暴露报表
医务人员职业裸露状况登记表
1.科室：
2.姓名
3. 性别：男女
4.年纪：岁
5.裸露时间：年月日时分
6.职业
⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员
⑺保洁员⑻其余
7.裸露方式⑴接触裸露：皮肤□；黏膜□
⑵针刺或锐器割伤□
⑶其余方式：□
8. 裸露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□
9.裸露程度
⑴一级裸露 ( 裸露源沾污了有损害的皮肤、粘膜，量小且时间短)
⑵二级裸露 ( 裸露源沾污了有损害的皮肤、粘膜，量大且时间长；或
裸露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)
⑶三级裸露 ( 裸露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有显然可见的血
液)
10. 裸露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其余器材□
11.裸露锐器能否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□
12.裸露发生时正在履行何种操作：
拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其余
13.裸露后局部办理：⑴挤血□⑵冲刷□⑶消毒□⑷未办理□
14.能否接受预防治疗⑴是□⑵否□
15.裸露源血源流传性疾病状况
⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹ 其余
填写日期：年月日填表人
( 该表由医院感染科填写、保存)。
医务人员职业暴露登记表
医务人员职业裸露登记表
上报院感科时间：院感科登记时间：
院感科登记地址：院感科登记人：
姓名：性别：年纪：
医务人
科室：工作类型：联系方式：员的一
家庭地址：
般资料
即往传染疾病史：预防接种史：
姓名：性别：年纪：
职业：联系方式：住院时间：病人的
家庭地址：
一般情
住院号：患者了解状况：
况
诊疗依照实时间：
本次住院诊疗：
裸露时间：裸露部位：
裸露地址：血源接触距报告时间：
裸露方式：
职业暴
露过程
裸露后的的办理：
裸露人员治疗状况：
院感科
的办理随访状况：
备注。
医务人员职业暴露登记表.doc
医务人员职业暴露登记表科室：报告时间：年月日时一般情况姓名性别年龄职业相应职业工龄暴露发生时间年月日时暴露发生具体地点暴露时从事何工作发生暴露经过：暴露方式接触暴露是□否□暴露部位暴露部位有无破损有□无□针刺或锐器割伤是□否□何种器械损伤部位损伤程度表皮擦伤□针刺□割伤口较深□器皿上可见血液□危险度低危口高危口暴露源情况患者姓名性别年龄联系电话住址污染物类型血液□体液□体液名称病毒类型确诊时间患者病情无症状□有症状□病毒裁量备注紧急处理情况冲洗情况冲洗液冲洗时间是否挤出损伤部位血液是□否□消毒情况所用消毒剂备注评估暴露级别暴露源严重程度轻度□重度□不明□备注预防用药情况是否预防用药是□否□开始用药时间停止用药时间药物名称及用量1、2、3、副作用症状体征出现时间持续时间检查肝功能肾功能备注血清学检查及追踪检查时间检查项目检查结果检查时间检查项目检查结果备注结论暴露是否发生感染是□否□感染病名1、2、3、备注护士长意见签名：科主任意见签名：填表人：说明：（1）监测HIV职业暴露者：即在暴露后的当天、4周、8周、三个月、六个月、一年定期追踪，对艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）乙肝：暴露后当天、3个月、6个月追踪。
注射乙肝免疫球蛋白（应在24小时内）丙肝：暴露后当天、4周、3个月、6个月追踪梅毒：暴露后当天、4周、3个月追踪。
医院职业暴露登记表【范本模板】
暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状：（）①是②否
症状及持续时间简要描述:
七、感染性疾病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴露后立即
1月后
3月后
6月后
12月后
八、结论
暴露后:(）1。感染病毒2。未感染病毒
填表人:科室负责人:医院感染管理科：报告时间：年月日
新烟街社区卫生服务中心职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名
性别
职业：（）1。医师2.护士3。检验师4。麻醉师5。放射技师6。实习医生7.实习护士8.工勤人员9.其他
科室
年龄
工龄
发生时间
20年月日时分
职业暴露情况描述(原因、受伤程度）：
发生状况：（)1.肌注2.静注3.穿刺4.缝合5.拔针6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜（）①是 ②否
2.在伤口旁端轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗(）①是 ②否
3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75％乙醇或0.5％碘伏）消毒液进行消毒,并包扎伤口；
被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。（）①是②否
四、评估（以下由医院感染管理科填写）
暴露器材：（）1.头皮针2.注射器针头3.缝合针4.手术刀片5。其它器材6。无
暴露部位:（）1.左手掌侧2.左手背侧3。右手掌侧4。右手背侧5。左足6.右足7。眼8.其它
暴露类型：（）1。皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤
暴露量：（)1。小2。大(暴露源体液、血液≥5ml）既往职业暴露次数：（）次
暴露级别：（)①1级②2级③3级
医务人员职业暴露情况登记表
医务人员职业暴露情况登记表填表日期 年月日姓名 性别 年龄 科室 电话 工龄 年工作类别1 医生 正式□合同□进修□实习□2 护士 正式□合同□进修□实习□3 医技人员□4 行管人员□5 保洁员□6 护工□暴露时间 年月日时暴露部位_________________ 暴露地点________________暴露发生经过_________________________________________ 暴露方式 1 接触暴露 无破损皮肤□破损皮肤□黏膜□ 2 针刺或锐器割伤□ 3 其他方式 抓伤□咬伤□ 致破损出血□无破损出血□暴露锐器种类 1 空心针□ 2 实心针□ 3 刀片□ 4 其他器械暴露锐器是否有病人血液、体液污染 有□无□不知道□暴露发生时正在执行何种操作 拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他暴露时是否戴手套 是□否□暴露发生时有无不正确的操作 有□无□不知道□暴露程度 1 一级暴露 暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜 量小且时间短 2 二级暴露 暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜 量大且时间长 或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤 3 三级暴露 暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液 暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病 知道□不知道□暴露后局部处理 1 挤血□ 2 冲洗□ 3 消毒□ 4 未处理□暴露前是否接种过乙肝疫苗 是□否□是否产生抗体 是□否□接种时间 年月最后一次复查抗体阳性时间 年月日既往传染病病史 1 HIV 感染或携带有□无□ 2 乙肝感染或携带有□无□ 3 丙肝感染或携带有□无□暴露源情况 病人姓名床号住院号暴露源不明□病人患血源传播性疾病情况 1 艾滋病□ 2 乙肝□ 3 丙肝□ 4 梅毒□ 5 不清楚□ 6 其他是否接受预防治疗 1 是□ 2 否□临床科室负责人意见及签名 年月日———————————————————————————————————————以下内容由医院感染管理科填写结论 暴露后未感染□暴露后感染 1 艾滋病□ 2 乙肝□ 3 丙肝□ 4 梅毒□诊断时间 年月日医院感染管理科签名。
医务人员职业暴露登记表
医务人员职业暴露登记表科室：报告时间：年月日时一般情况姓名性别年龄职业相应职业工龄暴露发生时间年月日时暴露发生具体地点暴露时从事何工作发生暴露经过：暴露方式接触暴露是□否□暴露部位暴露部位有无破损有□无□针刺或锐器割伤是□否□何种器械损伤部位损伤程度表皮擦伤□针刺□割伤口较深□器皿上可见血液□危险度低危口高危口暴露源情况患者姓名性别年龄联系电话住址污染物类型血液□体液□体液名称病毒类型确诊时间患者病情无症状□有症状□病毒裁量备注紧急处理情况冲洗情况冲洗液冲洗时间是否挤出损伤部位血液是□否□消毒情况所用消毒剂备注评估暴露级别暴露源严重程度轻度□重度□不明□备注预防用药情况是否预防用药是□否□开始用药时间停止用药时间药物名称及用量1、2、3、副作用症状体征出现时间持续时间检查肝功能肾功能备注血清学检查及追踪检查时间检查项目检查结果检查时间检查项目检查结果备注结论暴露是否发生感染是□否□感染病名1、2、3、备注护士长意见签名：科主任意见签名：填表人：说明：（1）监测HIV职业暴露者：即在暴露后的当天、4周、8周、三个月、六个月、一年定期追踪，对艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）乙肝：暴露后当天、3个月、6个月追踪。
注射乙肝免疫球蛋白（应在24小时内）丙肝：暴露后当天、4周、3个月、6个月追踪梅毒：暴露后当天、4周、3个月追踪。
职业暴露登记表
部门：表格编号：
一.基本情况
编号
性别
年龄/工龄
职业
工作单位
发生时间
发生地点
暴露时从事何种防治活动
是否接受过安全操作培训
二.暴露方式
（一）接触暴露
1.皮肤 无破损有破损
2.粘膜
3.接触部位
4.接触面积Cm2
5.暴露量和时间
暴露量小时间短暴露量大时间
6.污染物来源
（1）血液（2）体液：（3）其它：
2.清水
3.其他液体：
4.冲洗时间：
备注：
4.病毒含量：滴度低滴度高
5.其它情况：
（二）
来源于患者
患者编号
性别
年龄
确诊时间
患者病情
无症状病毒感染者有症状，但未确诊者确诊者
病毒载量
CD4细பைடு நூலகம்计数
备注：
四.暴露后紧急处理
（一）
皮肤
1.清水冲洗
2.是否用肥皂是否
3.是否挤出损伤处的血液：是否
4.消毒药物：
5.冲洗时间：min
（二）
粘膜
1.生理盐水
（二）针刺或锐器刺伤
1.何种器械
（1）空心针（2）实心针（3）其它器械：
2.损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺低危伤口较深、器皿上可见血液高危
3.污染物来源
（1）血液（2）含血体液：（3）其它：
（三）其他方式
致伤方式
抓伤咬伤其它
破损、出血有无
三.暴露源严重程度
（一）
实验室样品
1.血液
2.何种体液
3.其它：
医院职业暴露登记表【模板范本】
(5)第五次年 月 日
结论
暴露后未感染
（1）艾滋病□ （2）乙肝□(3)丙肝□(4）其它( )
暴露后感染
（1)艾滋病□ （2)乙肝□(3）丙肝□（4）其它( )
备 注
填表日期： 年 月 日时分当事人填表人
（3）丙肝感染或携带有□ 无□ （4)其他：(）
暴露前是否接种过
乙肝疫苗
(1)是□ （2）否□
如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体的请回答接种的时间
①小于5年□ ②大于5年□ ③大于10年□
暴露后是否
接受预防治疗
是□否□
用药情况
随 访 情 况
(1)第一次:年 月 日
(2)第二次： 年 月 日
(3)第三次： 年 月 日
暴露时是否知道病人有无血源传播性疾病
(1)知 道□
(2)不知道□
暴露锐器是否有病人血液,体液污染
（1）是□ （2)否□ （3)不知道□
暴露源情况
病人姓名
住院号
暴露源血源传播性
疾 病 情 况
（1）艾滋病□（2)乙肝□(3）丙肝□（4)梅毒□（5)不清楚□(6)无感染□（7）其他
暴露者既往
传染病病史
(1)HIV感染或携带有□ 无□(2）乙肝感染或携带 有□ 无□
医务人员职业暴露情况登记表
姓 名
性别
年龄
科室
电话
暴 露 时 间
年 月 日 时 分
工 作 类 别
(1)医 生(正式□ 合同□ 进修□ 实习□）
(2)护 士(正式□ 合同□ 进修□ 实习□）
(3)助产士（正式□ 合同□ 进修□ 实习□)
(4)技 师(正式□ 合同□ 进修□ 实习□)