眼科表格式护理记录单的应用及效果
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表格式护理记录单的设计和应用
３正 确 联 用 中成 药
明书 ， 特别 是服用方法 、 时间 、 量 ， 剂 注意 观察服药 后有无过 敏反应 及毒副作用 。长期服用抗生素要 注意查肝 肾功能和血常规 ， 出现 若
异 常 立 即停 用 。
２１２ ．－注意使用西药时的饮食护理 重视服药时的饮食 调护 ，西药也 是同样 ， 配合 的好可促进 药物的 吸收增强疗效 ； 合的不好则 会使 配 药效下降甚至产生毒副作用。服用排钾利尿药 时 ， 要多食些含 钾的 食物， 如西瓜 、 桔子 、 香蕉等 ； 服用铁 剂如硫 酸亚铁时应 多食含维 生 素 ｃ的蔬 菜及水果 ， 如茄 子 、 芹菜 、 大枣等以增 加铁盐 的溶 解度 ， 有 利 于铁吸收 ； 用镇静药期 间严禁饮 酒 ， 服 否则 可增加药 物的毒 副作
５结 果
２２中药 的服 药 指 导 ．
２２１ ． 服药方法 祖国医学对 服药的方法及 时间非常重视 ，要根据病 ．
人 的病 情 及 证 型 ， 指 导病 人 服 药 。一 般 来 说 汤 药 宜 温 服 ， 吐 时 正确 呕
通 过对 病 人 的 口服 用 药 宣 教 ， 病 人 逐 步 了解 有 关 疾 病 的服 药 使
应 睡 前 服 ； 胃药 及 对 胃肠 道 刺 激 性 大 的 药 应 饭 后 服 ； 般 药 品 均 健 一
宜在饭后服。但不论饭前饭后都应间隔 １ 右以免影响药物疗效 。 ｈ左
编辑世 苏利
表格 式护 理记 录 单 的设 计 和应 用
武 继萍 ． 树林 周
（ 宁 市人 民 医院 内一科 ． 南 安 云
生部颁 发的《 于在医疗机构推行表格护理文 书的通知》 并结合 我 关 ， 院实际 ， 多次组织护理质控组成员深入研究 ， 复论证 ， 反 充分征 求各 临床科室意 见， 最终设计 出合适我 院的表格护 理记 录单 ， 并于 ９月
明书 ， 特别 是服用方法 、 时间 、 量 ， 剂 注意 观察服药 后有无过 敏反应 及毒副作用 。长期服用抗生素要 注意查肝 肾功能和血常规 ， 出现 若
异 常 立 即停 用 。
２１２ ．－注意使用西药时的饮食护理 重视服药时的饮食 调护 ，西药也 是同样 ， 配合 的好可促进 药物的 吸收增强疗效 ； 合的不好则 会使 配 药效下降甚至产生毒副作用。服用排钾利尿药 时 ， 要多食些含 钾的 食物， 如西瓜 、 桔子 、 香蕉等 ； 服用铁 剂如硫 酸亚铁时应 多食含维 生 素 ｃ的蔬 菜及水果 ， 如茄 子 、 芹菜 、 大枣等以增 加铁盐 的溶 解度 ， 有 利 于铁吸收 ； 用镇静药期 间严禁饮 酒 ， 服 否则 可增加药 物的毒 副作
５结 果
２２中药 的服 药 指 导 ．
２２１ ． 服药方法 祖国医学对 服药的方法及 时间非常重视 ，要根据病 ．
人 的病 情 及 证 型 ， 指 导病 人 服 药 。一 般 来 说 汤 药 宜 温 服 ， 吐 时 正确 呕
通 过对 病 人 的 口服 用 药 宣 教 ， 病 人 逐 步 了解 有 关 疾 病 的服 药 使
应 睡 前 服 ； 胃药 及 对 胃肠 道 刺 激 性 大 的 药 应 饭 后 服 ； 般 药 品 均 健 一
宜在饭后服。但不论饭前饭后都应间隔 １ 右以免影响药物疗效 。 ｈ左
编辑世 苏利
表格 式护 理记 录 单 的设 计 和应 用
武 继萍 ． 树林 周
（ 宁 市人 民 医院 内一科 ． 南 安 云
生部颁 发的《 于在医疗机构推行表格护理文 书的通知》 并结合 我 关 ， 院实际 ， 多次组织护理质控组成员深入研究 ， 复论证 ， 反 充分征 求各 临床科室意 见， 最终设计 出合适我 院的表格护 理记 录单 ， 并于 ９月
儿童眼科个案护理记录
定期复查提醒
复查时间及地点
明确告知家长下次复查 的时间和地点，以便家 长提前做好准备。
复查项目
向家长解释下次复查需 要进行的检查项目及其 目的，让家长对孩子的 病情有更全面的了解。
复查前的准备
提醒家长在复查前做好 孩子的眼部清洁工作， 确保检查顺利进行。
家庭护理建议
眼部清洁与护理
指导家长如何正确进行孩子的眼 部清洁和护理，包括洗手、使用 干净的毛巾等。
用药指导与监督
遵医嘱用药
01
根据医生开具的处方，指导儿童正确使用眼药水或眼膏等药物
。
药物保存与使用
02
告知家长药物的保存方法、使用期限及注意事项，确保用药安
全有效。
观察药物反应
03
密切关注儿童用药后的反应，如出现过敏、不适等情况Leabharlann 及时就医。饮食调整建议
均衡饮食
建议儿童摄入富含维生素A、C、E等抗氧化剂的食物，如胡萝卜、 菠菜、西兰花等，有助于保护视网膜和维持正常视力。
护理问题
明确儿童在视力保护和眼部健康方面存在的问题 ，如不良用眼习惯、缺乏眼部保健知识等。
护理目标与计划
视力保护
制定个性化的视力保护计划， 包括定期视力检查、合理用眼
、眼保健操等。
眼部治疗
根据眼部病变情况，制定相应 的治疗方案，如药物治疗、物 理治疗等。
健康教育
向儿童和家长提供眼部保健知 识教育，指导正确的用眼方法 和眼部护理技巧。
现病史
经初步检查，患儿患有结膜炎， 伴有轻度角膜上皮损伤。目前正 在接受药物治疗和局部护理。
既往病史与家族史
既往病史
患儿既往无重大疾病史，无手术史。
家族史
患儿家族中无类似眼病病史，无遗传性疾病史。
优质护理服务在眼科的应用体会
２ ． ３ 制作各种 温馨提 示卡
为患者制作各种 温馨提示 卡片 ，
防为主 ， 防患于未然。
２ ． ７ 简化 护理文件 书写
使用表格式 护理记录单 ，简化 内
容， 将时间还给护士， 将护士还 给患者 。责任护士使用表格式
护理记 录单后 ， 内容简洁一 目了然 ， 节省 出更 多的时间在病房
来 回巡视 和宣教 ，及时满足并解决患者 的需求 ，利于疾病康
患者在办 理人院手续 时发
强化“ 以患者为 中心” 的服 务理念 ， 使护理人员对优 质护理服
务的认识更透彻 ， 明 白“ 护 理是综合性 的护理 ” 而非 单纯的治
疗 护理 ， 纠正 了护 士对护理认识 的偏差 ， 提 高服务意识 ， 完善 服务 体系， 制定服务流程 ， 保障医疗护理安全 。护理工作 中努
力满足患者需求 、 力 求及时解决护 理问题 ， 注意安全质量 ， 预
查 的形式 ， 收集 两组 出院患者对护士满意度（ 共２ ９ 项） 的相关
关键 ＿ １ ］ 。 护理部邀请专家对全 院护士进行优 质护理服务 内容
培训 ， 注重护理人员人文教 育 ， 强化 “ 以患者为 中心 ” 和“ 以人
为本 ” 的人性化服务理念 。此外 ， 扎实的专业知识 和娴熟的技
能是优质护理服务的核心内容 。强化三基培训和考核 ，提高
捷 的医疗服务 ， 构建 和谐 的医患关系。 我 院眼科于 ２ ０ １ １ 年ｌ Ｏ 月被列入优质护理示范病房 ， 全面实施优质护理 ， 经过 １ 年的
实施 ， 效果 满意 ， 现报道如下。
基础 护理 和分级护 理服务项 目及标准 ， 每间病房 门内外 张贴 有管床上 、 下级医生和责任 护士、 管床 护士的照片及名字 ， 以
表格式护理记录单的使用与效果
表格式护理记录单的使用与效果
凌云霞;肖丽佳;商艳霞;殷春红;黄晶;韦焘;黄芩
【期刊名称】《护理管理杂志》
【年(卷),期】2012(012)006
【摘要】目的探讨表格式护理记录单在临床使用的效果.方法成立表格式护理记录专业指导小组,设计表格式护理记录单,先在试点科室进行试用,对全院护士进行培训后全面推广使用.结果护理记录时间缩短,护理记录质量提高,护士对护理记录满意度提高(P＜0.01).结论推行表格式护理记录单使用的过程中必须注重护士的学习标准,注重对护士进行培训指导,提高其认识,才能确保护理文书简化工作的顺利进行,从而确保护理记录质量持续改进.
【总页数】2页(P445-446)
【作者】凌云霞;肖丽佳;商艳霞;殷春红;黄晶;韦焘;黄芩
【作者单位】650032,昆明市,成都军区昆明总医院护理部;650032,昆明市,成都军区昆明总医院护理部;650032,昆明市,成都军区昆明总医院护理部;650032,昆明市,成都军区昆明总医院护理部;650032,昆明市,成都军区昆明总医院护理部;650500,昆明市,昆明医学院图书馆;650500,昆明市,昆明医学院教务处
【正文语种】中文
【中图分类】C931
【相关文献】
1.介入病区表格式护理记录单在临床护理中的应用效果 [J], 余秋花;李舒婷;李小银;林小缘
2.新型表格式护理记录单在ICU的应用及效果评价 [J], 陈晓瑜;钟劲;吴文平
3.中医表格式护理记录单的设计和使用 [J], 卿晓堂;梁凤仙
4.外科表格式护理记录单的设计使用及效果 [J], 李晓琴;李德蓉
5.表格式护理记录单使用中存在问题及对策 [J], 刘哲;王秋红;洪敏
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眼科专科护理记录单的应用探讨_韩樱
眼科传统的 我院是一所三 级 甲 等 综 合 性 医 院 ，
， 韩樱 （ 女， 贵 州， 本 科， 主 管 护 师， 护士 １ ９ ７ ５－ ） 作者简介 ： 长， 从事护理管理工作 吴端华 通信作者 ：
护理记录单与内外妇儿科一样 ， 未能体现专科特色 。 我们根据眼 科 病 人 周 转 快 ， 病 情 相 对 稳 定， 专科性 强、 住院时间短等特 点 ， 以《 贵州省护理文件书写规 范》 和我院护理质量控制办公室的有关规定为原则 ，
表 ２ 传统护理记录与眼科表格式护理记录的比较
记录方式 传统记录 表格式记录 ） 记录所需时间 （ ｍ ｉ ｎ ５～６ ５ １～１． 专科特点 随意 、 未突出观察重点 专科性强 、 观察重点突出 涂改现象 严重 无 病人满意度 （ ％） ６． ５ ９ ８ ９ 护士情绪 抱怨 愉悦
护士进修杂志 ２ ０ １ １ 年 ４ 月第 ２ ６ 卷第 ８ 期
·６ ９ ７· （ 录包括级别护理 、 饮 食、 处 置 情 况、 治 疗 原 则； 术 ４） 手 术 方 式、 麻 醉 方 式、 冲洗泪 前准备包括手术 时 间 、 （ ） 道、 结膜囊情况 、 术前用药皮试情况 ； 手术日病人 ５ 散（ 缩） 瞳 情 况、 病 人 返 回 病 房 时 间、 治 冲洗结膜囊 、 疗原则 、 饮 食、 特 殊 体 位、 眼 部 伤 口、 敷 料 观 察 情 况； ） （ 术后 ３ｄ 病 情 观 察 包 括 术 后 视 力 、 疼 痛、 敷料的 ６ （ ） 观察 ； 出院记录 包 括 出 院 时 间 、 出院方式（ 治 愈、 ７ 。 好转 、 自请 ） ） 入院评估由病人入院时首次 １． ３． ３ 使用方法 （ １ 接诊的护士进行询问 和 评 估 ， 采取打“ 的方式进 ” 行选择 ， 有阳性体征者 ， 用相应的标识牌在病人床头 提醒医护人员的注意 ， 如病人有某 和病历本上标识 ， 种药物的过敏史或存在跌倒危险或自理能力受限或 （ 其它护理记录由责任护士进行书 特殊饮食 等 ； ２） 写， 同时责任护士根 据 评 估 获 取 的 信 息 对 病 人 进 行 个性化 、 针对性的 健 康 指 导 ， 不 容 易 遗 漏 和 重 复， 提 （ 高了工作效率 ； 病人住院期间病情发生变化时， ３） 表格式护理记录单 所 列 的 内 容 不 能 包 括 时 ， 用特别 护理记录单进行适 时 记 录 补 充 说 明 ， 保证了护理记 录的连续性和完整性 。 ２ 结果 书 写 者 认 为 能 客 观、 准 确、 经过两年临 床 使 用 ， 省时 、 方便地记录病人的病情及治疗护理过程 ， 有利 于质量控制 ， 以便能为病人提供更好的服务 ， 并打消 了护士书写病历 的 恐 惧 感 。 记 录 表 格 化 ， 既简化了 ） 。 又能方便地获得护理信息 （ 表２ 护理记录 ，
表格式实时护理记录单的临床应用
ｒｅａｌ ｔｉｍｅ ｔｏ ｃａｒｒｙ ｏｕｔ ａ ｗｒｉｔｔｅｎ ｎｕｒｓｉｎｇ ｒｅｃｏｒｄｓ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｑｕ ａｌｉｔｙ ，ｓｈｏｒｔｅｎ ｔｈｅ ｗｒｉｔｉｎｇ ｔｉｍｅ，ｇｕ ｉｄｅｄ ｔｈｅ ｗｏｒｋ ｏｆｅｎｈａｎｃｅｄ ａｎ ｄ ｅｆｅｃｔｉｖｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃａｒｅ ｔｏ ｓａｖｅ ｍａｎ ｐｏｗｅｒ，ｉｍｐｒｏｖｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ．
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔａｂｌｅ ｆｏｒｍａｔ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｒｅａｌ—ｔｉｍｅ ｎｇ ｃ８ ｒｅｃｏｒｄｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃａｒｅ ｂｙ ｗａｙ ｏｆ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ｔｉｍｅ．
２０１０年 第 ７卷 第 １４
· ９５ ·
表格式实时护理记录单 的临床应 用
张月群
摘 要 目的 ：比较采用表 格式实时护理记录与传统护理记 录方 式实行临床 护理记 录所 需时 间、书写质量 以及对 ｌ临床 护理的导引性 和工作效 率。方法 ：随机抽取妇科手术表格式实时护理记录与传统护理记录病历各 １２０份 ，对两种不同护理记 录方式 的住 院天数 、书写频 次、书写所需时 间、书写质量 、临床护理工作导引性 比较对照。结果 ：表格式实时护理记 录从 书写用时 、书 写质 量、临床护理工作 导引性及优于传统护理记 录方 式 ，Ｐ＜Ｏ．０５。结论 ：规范开展表格式实时护理记 录提高 了书写质量 ，缩短 了书写时 间，工作 导引性增强 ，有效节省 了临床护理人力 ，提高了病人
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｎｕｒｓｉｎｇ ｒｅｃｏｒｄｉｎｇ ｆｏｒｍａｔｓ ｉｎ ｒｅａｌ ｔｉｍｅ ｔａｂ ｌｅ；Ｗ ｒｉｔｉｎｇ ｔｉｍｅ；Ｔｈｅ ｑｕ ａｌｉｔｙ ｏｆ ｗｒｉｔｉｎｇ
眼科病房开展优质护理服务的实践与体会
眼科病房开展优质护理服务的实践与体会目的介绍眼科病房开展优质护理服务的实践与体会。
方法开展优质护理，实施层级管理，落实责任制整体护理，改变排班模式，简化护理文书书写，提供全程健康指导，实施延续护理。
结果护理质量及患者满意度明显提高，护士工作的积极性也得到显著提高。
结论开展优质护理服务，有效提高了护理服务质量，改善了护患关系，提高了患者满意度，提高了护士工作的积极性及职业成就感。
标签：眼科；优质护理为贯彻落实2010年全国卫生工作会议精神及深化医药卫生体制改革各项重点任务，加强医院临床护理工作，落实基础护理，为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务，卫生部决定2010年在全国范围内开展”优质护理示范工程”的活动，在医院领导和护理部的统一部署和指导下，我科作为首批试点病房开展了优质护理服务，通过不断地实践，不断地改进，取得一定的成效，现报道如下。
1方法1.1组织动员医院成立了”优质护理服务示范工程”领导小组，由院长担任组长，护理部主任担任副组长，组织全体工作人员进行培训、讨论、学习相关文件，让每位护士明白优质护理服务的真正内涵及意义所在，真正从思想上转变服务观念。
1.2优化病区环境，创建温馨病房病房是患者住院医疗过程的第一印象，保持整洁、舒适、安静的就医环境能消除患者烦躁不安的心理状态。
病房采用了黄、绿、蓝色暖色调，还制作了各种标识牌、温馨提示语、安全指引等，让患者倍感温暖，有一种宾至如归的感觉。
1.3创建护士服务形象，全面提升护士文明服务水平护士作为护理工作的专业技术人员，其态度、举止、语言能够充分体现对患者的尊重、体恤、关心和照顾。
科室定期组织护士礼仪及沟通技巧方面培训，提高护士的综合素质，做到微笑服务，用心服务。
1.4夯实基础护理，提升专科护理，提供精细化护理根据眼科专科特点，设立了眼科基础护理单，内容包括：协助沐浴、如厕、协助3餐前洗手等生活護理服务项目，根据患者自理能力，鼓励其做力所能及的工作，提高自理能力，患者不能自理的，护士完成或协助完成。
眼科手术后病人护理记录
饮食
禁食 流质饮食 半流质饮食 普食
心电监护生命体征测量
q15 分 q30 分 q1h q2h
交待事项：
T
P
R
BP SPO2 眼压 mmHg
视力
日期 时间
℃ 次/分 次/分 mmHg ％ 左眼 右眼 左眼 右眼
病情护理 措施效果
签名
眼科手术后病人护理记录单
年 月日
科别
床号
住院号
诊断
姓名
性别
年龄
手术名称
麻醉方式 全麻 神经阻滞麻醉 局麻
其他
回房时间
神志 清醒 模糊 未清醒
卧位 去枕平卧头偏向一侧 俯卧位 半坐卧位 自由体位 侧卧位 左侧 右侧
留置针 无 有 部位
完好 脱落 局部外渗
切口敷料 干燥 渗透
吸氧Leabharlann 升/分 带回液体ml
护理级别 特护 一级护理 二级护理 三级护理
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Ｇｌ ａ Ｍ ， ｎ ｅ ｉ ｖ Ｃｏ ｖ ｙ Ｇ， ｈ ｒ ｓ Ａ．Ｔ ｏ ｓ ｐ ｏ ｅ ｓｏ ａ ｓ ｉ ｓ ｃ ｎ ｅ ， Ｔ ｅｅａ ｈ ｍａ ｒｆ ｓ ｉｎ ｌ ｋ ｌ ｅ ｔｒ ｌ
［６ 袁 力 ， 红 霞 ， 庆 萍 ． 区 护 理 模 式 的 国 际 比 较 及 对 我 国 社 区 ３］ 焦 焦 社
ｔ ／ ｗｗｗ． ｓ ｅ ｕ ａ ｏ ｓ ｏ ｇ ｓ ｉ ｆ ． ｔ ｐ： ／ ａ ｐ ｄ ｃ ｔｒ ． ｒ ／ ｐ ｎ ｏ ｈ ｍ．
—
（ 本文编辑 ： 张
岚， 张
丽）
（ 接 上 ［６］ １ ［７ １］ ［８ １］ 现状及改进建议［ ］ 护理管 Ｊ．
期 ：０ ０一 １— ４ ２１ Ｏ ２ ）
从事 眼科护理工作 。Ｅ— ａ ：ｕｘ ＠ｔ ｏ．ｏ ｍ ｉ ｌ ｓｌ ｒ ｓｃｎ ｌｉ ｈ
勾或填空的方式 填写 。第 １页 内容包 括 ： 患者 一般 资料 ， 专科 资料的评估 ， 入院后护理级别 与用 药医 嘱执 行情况及对 患者实
施 的相 关 知 识 宣 教 ； ２页用 于 记 录 患 者 手 术 前 的 特 殊 情 况 和 第 病 情变 化及 护 理 内容 ； ３页 和第 ５页 分 别 用 于 记 录左 、 眼 手 第 右
ｓａ ｅ ｅ ｔｎ ｔ ｎ ＯＳ Ｅ： ｐ ｒ ｆ ｍ ｈ ｄ ｃ ｌＣ ｕ ｃ ｌ ｆ ｎ ｔｋ ｓ ｔ ｓ ｇ ｗｉ ａ Ｃ Ｒｅ ｏ ｔ ｒ ｔ ｅ Ｍｅ ｉ ａ ｏ ｎ ｉ ｏ ｉ ｈ ｏ Ｃａ ・
ａ ａ Ｊ ． ｃｄ ｍｃＭｅｉｉｅ １９ ７ ：９～ １ ｄ ［ ］ Ａ ａｅ ｉ ｄｃ ，９６，１ １ ２ ． ｎ
护士能够根据病历模 板要求 ， 点观察 患者 ， 临床护士 提供 重 为 了护理重点 ， 书写更全面 、 范 、 使 规 统一。眼科表格式护 理记录 单既发挥了眼科 专业 的优势 ， 又体 现 了眼科专科 的特 点， 且操 作简便 ， 省时省力 ， 于推广使用。 便
（ 收稿 日期 ：０９—１ ０； 回日期 ：００— １ ５ ２０ ２—１ 修 ２ １ ０ —２ ）
护理的启示［ ］ 护理管理杂志，０ ４，（ ） １ ． Ｊ． ２０ ４ ５ ：３
（ 稿 日期 ：０ ９—１ 收 ２０ ０—２ ； 回 日期 ：００一 １ Ｏ） ０修 ２ １ Ｏ —２
ｅｓ ｍ ｉ ｎａｍｅｉａ ｓｈｏ ［ Ｂ Ｏ ］ ２ ０ ａｔ ｖ四 ｉ ｄｃｌ ｃｏｌ Ｅ ／ Ｌ ．［ ０ ６一Ｏ ｅ ｌ—Ｏ ］ ｈ— １．ｔ
护 理 记 录单 书写 护 理 病 历 ， 打 勾 或 填 空 的 方 式 书 写 ， 能 准 以 既
确 反映患者 的整体 情况 ， 又能减 轻护 士的 书写负担 ， 从而 把更
按 照 双 眼 手 术 患 者设 置 的 表 格 式 护 理 记 录 单 共 ６页 ， 打 以
多的时间还给患者 。表格式护理记 录单 的使用可减少 漏项 ， 使
编辑 ： 张
岚， 张
丽）
・
经验探索 ・
眼 科 表 格 式 护 理 记 录 单 的 应 用 及 效 果
刘淑 贤
随着我 国整体医疗水平 的不 断提高和法 制观念 的加 深 ， 医 疗病历成为解决 矛盾 与纠纷 的可靠依 据 ， 越来 越受 到各 方面 的 关注。为了提 高护理病历书写质量 ， 映真实 、 反 可靠 、 观的病 客 多样化 、 住 院时间相对较短的特点和眼科专业要求 ， 设计制 作 了表格 式 护理记 录单 ， 经过 临床应用取得 良好效果。现报 道如下 。
ｉｔ ｓ ｌｉ ［ ］ Ａ ｅｔｅｉｌｇ ｌ ｉ ，０７，（ ）３ ７—３ ３ ｎｏ ｉ ａｏ Ｊ ． ｎｓ ｓ ｏｙＣｉ ｃ ２０ ５ ７ ：７ ｍｕ ｔｎ ｈ ｏ ｎｓ ８．
Ｒｅ ｎ ｃ ｚ ｉｋ ＲＫ ， ａ ｋ ｒ Ｄａ ｐ ｉ ｅ Ｄ， ｔａ ．Ｌ ｒ ｅ—ｓ ａｅ ｈ ｇ Ｂｌｃ ｍｏ ｅ Ｄ， ｕ ｈ ｎ ｅ Ｗ ｅ １ ａｇ ｃ ｌ ｉ ｈ
［５ 刘素珍 ， ３］ 谢红． 社区护理实践教学的特点 与现状分析 ［ ］ 中国实 Ｊ．
用 护 理 杂 志 ，０ ６ ２ １ ）５ ． ２ ０ ，２（２ ：１
ｔｎ ，ｔ ｒ ＳＡ ｔｉ ．ｉｕ ｔｎｉ ｍ ｄｃｌ ｄｃｔｎＡ ｒｖ ｗ Ｊ ． ａ ｅ Ｓ ａｔ ，ｍｉ Ｓｍ ｌｉ ｅｉ ｕａｏ ： ｅｉ ［ ］ Ｊ ｕ ａＺ ａｏ ｎ ａｅ ｉ ｅ Ｓｍ ｌｉ ｉｕ ｔｎ＆ Ｇ ｍｎ ， ０ ，２ ３ ：９ ３４ ａｏ ａ ｉ ２ １３ （ ）２ ７— １ ． ｇ０
术前准备和手术后病情变化 ； ４页和第 ６页用 于记录患者 相 第
对应眼别手术后特殊情况 和病情变化及实施 的护理措施。
２ 效 果
① 书写 护 理记 录时 间 明显 缩 短 ：０８年 １ 至 １ 共 使 用 ２０ 月 ２月
（ 本文编辑： 戴世 英）
该记录单 １ ６ ， １２６份 护理记录书写时间为 （ ．０± ． ３ ｉ， ５ ０ ０ ３ ）ｍｎ 使
Ｍｏ ｎ Ｓ ｏ Ｙ， ｕ ｇ Ｙ． ｅ ｅｆ ｃｉ ｅ ｅ ｓ ｆ ｓ ｎ ａ ｄ ｚ ｄ ｐ ｔ ｎ ｓ ａ Ｙｏ ｎ Ｔｈ ｆ ｔ ｎ ｓ ｏ ｔ ｄ ｒ ｉｅ ａ ｉ ｔ ｓ ａ ｅ ｖ ａ ｅ
［ ４ 李娜． 区护理实践教学存在 的问题及对策［ ］科 技咨询导报， ３］ 社 Ｊ．
１ 眼 科 表格 式 护 理 记 录 单 内容
（ ００ ）②表格式护理记录书写规范 ： Ｐ＜ ．５ 。 该记 录单填写简单、 明 了， 内容涵盖全面 ， 杜绝了漏写和主观描述 的可能性 ， 使护理记录
更 趋全 面 、 实 、 观 。 真 客
３ 体 会
眼科患者住 院时 间相对较短 ， 床位周转 较快。使用表格式
［２ 李晓丹 ， ３］ 李伟 峰 ， 韦莉萍． 临床 医学 教育 中培训 和使用标 准化病 人 的意义初探［ ］ 现代医院 ，０７，（ ２ ：４ Ｊ． ２ ０ ７ １ ） １０—１２ ４． ［３ 赵红梅． ３］ 目前 我国社 区护理存在 的主要 问题和对策 ［ ］ 护理研 Ｊ．
究 ，０ ８ ２ （ ） ６９— ５ ． ２ ０ ，２ ３ ：４ ６ ０
２１ ０ ０年 ３月
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ｕ ａ ｏ ，０ ３ （ ０ ：４ ｅ ｔ ｎ ２ ０ ， １ ） ４ ４—４ ８ ｉ ４．
用前 记 录 时 间 为 （ ９ Ｏ ２ ． ０±２ ０ ） ｍｎ 差 异 具 有 统 计 学 意 义 ．５ ｉ，
工作单位 ： ０ ７ ， １ １６ 北京市 ， 医科大学附属北 京同仁 医院眼科中心 ０ 首都
作者 简 介 ： 淑 贤 （９ ３一） 女 ， 京 人 ， 士长 ， 主 任 护 师 ， 科 ， 刘 １６ ， 北 护 副 本 主要
［６ 袁 力 ， 红 霞 ， 庆 萍 ． 区 护 理 模 式 的 国 际 比 较 及 对 我 国 社 区 ３］ 焦 焦 社
ｔ ／ ｗｗｗ． ｓ ｅ ｕ ａ ｏ ｓ ｏ ｇ ｓ ｉ ｆ ． ｔ ｐ： ／ ａ ｐ ｄ ｃ ｔｒ ． ｒ ／ ｐ ｎ ｏ ｈ ｍ．
—
（ 本文编辑 ： 张
岚， 张
丽）
（ 接 上 ［６］ １ ［７ １］ ［８ １］ 现状及改进建议［ ］ 护理管 Ｊ．
期 ：０ ０一 １— ４ ２１ Ｏ ２ ）
从事 眼科护理工作 。Ｅ— ａ ：ｕｘ ＠ｔ ｏ．ｏ ｍ ｉ ｌ ｓｌ ｒ ｓｃｎ ｌｉ ｈ
勾或填空的方式 填写 。第 １页 内容包 括 ： 患者 一般 资料 ， 专科 资料的评估 ， 入院后护理级别 与用 药医 嘱执 行情况及对 患者实
施 的相 关 知 识 宣 教 ； ２页用 于 记 录 患 者 手 术 前 的 特 殊 情 况 和 第 病 情变 化及 护 理 内容 ； ３页 和第 ５页 分 别 用 于 记 录左 、 眼 手 第 右
ｓａ ｅ ｅ ｔｎ ｔ ｎ ＯＳ Ｅ： ｐ ｒ ｆ ｍ ｈ ｄ ｃ ｌＣ ｕ ｃ ｌ ｆ ｎ ｔｋ ｓ ｔ ｓ ｇ ｗｉ ａ Ｃ Ｒｅ ｏ ｔ ｒ ｔ ｅ Ｍｅ ｉ ａ ｏ ｎ ｉ ｏ ｉ ｈ ｏ Ｃａ ・
ａ ａ Ｊ ． ｃｄ ｍｃＭｅｉｉｅ １９ ７ ：９～ １ ｄ ［ ］ Ａ ａｅ ｉ ｄｃ ，９６，１ １ ２ ． ｎ
护士能够根据病历模 板要求 ， 点观察 患者 ， 临床护士 提供 重 为 了护理重点 ， 书写更全面 、 范 、 使 规 统一。眼科表格式护 理记录 单既发挥了眼科 专业 的优势 ， 又体 现 了眼科专科 的特 点， 且操 作简便 ， 省时省力 ， 于推广使用。 便
（ 收稿 日期 ：０９—１ ０； 回日期 ：００— １ ５ ２０ ２—１ 修 ２ １ ０ —２ ）
护理的启示［ ］ 护理管理杂志，０ ４，（ ） １ ． Ｊ． ２０ ４ ５ ：３
（ 稿 日期 ：０ ９—１ 收 ２０ ０—２ ； 回 日期 ：００一 １ Ｏ） ０修 ２ １ Ｏ —２
ｅｓ ｍ ｉ ｎａｍｅｉａ ｓｈｏ ［ Ｂ Ｏ ］ ２ ０ ａｔ ｖ四 ｉ ｄｃｌ ｃｏｌ Ｅ ／ Ｌ ．［ ０ ６一Ｏ ｅ ｌ—Ｏ ］ ｈ— １．ｔ
护 理 记 录单 书写 护 理 病 历 ， 打 勾 或 填 空 的 方 式 书 写 ， 能 准 以 既
确 反映患者 的整体 情况 ， 又能减 轻护 士的 书写负担 ， 从而 把更
按 照 双 眼 手 术 患 者设 置 的 表 格 式 护 理 记 录 单 共 ６页 ， 打 以
多的时间还给患者 。表格式护理记 录单 的使用可减少 漏项 ， 使
编辑 ： 张
岚， 张
丽）
・
经验探索 ・
眼 科 表 格 式 护 理 记 录 单 的 应 用 及 效 果
刘淑 贤
随着我 国整体医疗水平 的不 断提高和法 制观念 的加 深 ， 医 疗病历成为解决 矛盾 与纠纷 的可靠依 据 ， 越来 越受 到各 方面 的 关注。为了提 高护理病历书写质量 ， 映真实 、 反 可靠 、 观的病 客 多样化 、 住 院时间相对较短的特点和眼科专业要求 ， 设计制 作 了表格 式 护理记 录单 ， 经过 临床应用取得 良好效果。现报 道如下 。
ｉｔ ｓ ｌｉ ［ ］ Ａ ｅｔｅｉｌｇ ｌ ｉ ，０７，（ ）３ ７—３ ３ ｎｏ ｉ ａｏ Ｊ ． ｎｓ ｓ ｏｙＣｉ ｃ ２０ ５ ７ ：７ ｍｕ ｔｎ ｈ ｏ ｎｓ ８．
Ｒｅ ｎ ｃ ｚ ｉｋ ＲＫ ， ａ ｋ ｒ Ｄａ ｐ ｉ ｅ Ｄ， ｔａ ．Ｌ ｒ ｅ—ｓ ａｅ ｈ ｇ Ｂｌｃ ｍｏ ｅ Ｄ， ｕ ｈ ｎ ｅ Ｗ ｅ １ ａｇ ｃ ｌ ｉ ｈ
［５ 刘素珍 ， ３］ 谢红． 社区护理实践教学的特点 与现状分析 ［ ］ 中国实 Ｊ．
用 护 理 杂 志 ，０ ６ ２ １ ）５ ． ２ ０ ，２（２ ：１
ｔｎ ，ｔ ｒ ＳＡ ｔｉ ．ｉｕ ｔｎｉ ｍ ｄｃｌ ｄｃｔｎＡ ｒｖ ｗ Ｊ ． ａ ｅ Ｓ ａｔ ，ｍｉ Ｓｍ ｌｉ ｅｉ ｕａｏ ： ｅｉ ［ ］ Ｊ ｕ ａＺ ａｏ ｎ ａｅ ｉ ｅ Ｓｍ ｌｉ ｉｕ ｔｎ＆ Ｇ ｍｎ ， ０ ，２ ３ ：９ ３４ ａｏ ａ ｉ ２ １３ （ ）２ ７— １ ． ｇ０
术前准备和手术后病情变化 ； ４页和第 ６页用 于记录患者 相 第
对应眼别手术后特殊情况 和病情变化及实施 的护理措施。
２ 效 果
① 书写 护 理记 录时 间 明显 缩 短 ：０８年 １ 至 １ 共 使 用 ２０ 月 ２月
（ 本文编辑： 戴世 英）
该记录单 １ ６ ， １２６份 护理记录书写时间为 （ ．０± ． ３ ｉ， ５ ０ ０ ３ ）ｍｎ 使
Ｍｏ ｎ Ｓ ｏ Ｙ， ｕ ｇ Ｙ． ｅ ｅｆ ｃｉ ｅ ｅ ｓ ｆ ｓ ｎ ａ ｄ ｚ ｄ ｐ ｔ ｎ ｓ ａ Ｙｏ ｎ Ｔｈ ｆ ｔ ｎ ｓ ｏ ｔ ｄ ｒ ｉｅ ａ ｉ ｔ ｓ ａ ｅ ｖ ａ ｅ
［ ４ 李娜． 区护理实践教学存在 的问题及对策［ ］科 技咨询导报， ３］ 社 Ｊ．
１ 眼 科 表格 式 护 理 记 录 单 内容
（ ００ ）②表格式护理记录书写规范 ： Ｐ＜ ．５ 。 该记 录单填写简单、 明 了， 内容涵盖全面 ， 杜绝了漏写和主观描述 的可能性 ， 使护理记录
更 趋全 面 、 实 、 观 。 真 客
３ 体 会
眼科患者住 院时 间相对较短 ， 床位周转 较快。使用表格式
［２ 李晓丹 ， ３］ 李伟 峰 ， 韦莉萍． 临床 医学 教育 中培训 和使用标 准化病 人 的意义初探［ ］ 现代医院 ，０７，（ ２ ：４ Ｊ． ２ ０ ７ １ ） １０—１２ ４． ［３ 赵红梅． ３］ 目前 我国社 区护理存在 的主要 问题和对策 ［ ］ 护理研 Ｊ．
究 ，０ ８ ２ （ ） ６９— ５ ． ２ ０ ，２ ３ ：４ ６ ０
２１ ０ ０年 ３月
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Ｍａ ． ０１ ｒ２ ０ Ｖｏ ． ０ Ｎｏ ３ １１ ．
第１ ０卷 ３期
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用前 记 录 时 间 为 （ ９ Ｏ ２ ． ０±２ ０ ） ｍｎ 差 异 具 有 统 计 学 意 义 ．５ ｉ，
工作单位 ： ０ ７ ， １ １６ 北京市 ， 医科大学附属北 京同仁 医院眼科中心 ０ 首都
作者 简 介 ： 淑 贤 （９ ３一） 女 ， 京 人 ， 士长 ， 主 任 护 师 ， 科 ， 刘 １６ ， 北 护 副 本 主要