全麻苏醒

六 吸入性肺炎
少见 注意饱胃急诊患儿: 注意饱胃急诊患儿: 1,可考虑在术前进行洗胃 2, 麻醉诱导期面罩加压给氧取头高脚低位 , 压力 麻醉诱导期面罩加压给氧取头高脚低位, 予以控制, 避免胃进气, 予以控制 , 避免胃进气 , 新生儿或小婴儿可考虑清 醒插管, 醒插管,保持咳嗽反射 3,拔管前尽量抽吸胃内容物和分泌物 4,完全清醒后拔管，可自行排出呕吐物 完全清醒后拔管， 5,术后呕吐应改为侧卧,使呕吐物经口咽引流 术后呕吐应改为侧卧, 6,必要时气管插管，机械通气 必要时气管插管，
（二）喉痉挛
原因：气道内血或分泌物刺激，尤在浅麻醉状态喉 原因：气道内血或分泌物刺激，尤在浅麻醉状态喉 上神经受刺激引起声带关闭，1 上神经受刺激引起声带关闭，1～9岁（1.7％） 岁（1.7％） 机制：甲状舌骨肌缩短，声带合拢，假声带及声门 上皱襞的软组织拥阻于声门口，吸气及呼气阻塞。 呼吸三凹征＋腹式呼吸＋气管拖曳＋（尖声、喉鸣） 部分性或完全性 鉴别：舌后坠：呼噜音 咽部分泌物：汩汩音 喉痉挛：高调哨鸣音
X线 最主要的形态学诊断依据 均匀致密阴影,占据一侧/一叶/一段肺, 均匀致密阴影,占据一侧/一叶/一段肺,纹理 消失, 消失,肺容积缩小
治疗 目的:消除梗阻,预防和控制感染, 目的:消除梗阻,预防和控制感染,使萎陷肺复 张 物理疗法:鼓励咳嗽,刺激诱发呛咳, 物理疗法:鼓励咳嗽,刺激诱发呛咳,定期拍背 拍痰, 拍痰,支气管纤维镜检查 控制/辅助呼吸: 控制/辅助呼吸:吸气时加压有助于肺泡复张 雾化吸入:祛痰药,支气管扩张药, 雾化吸入:祛痰药,支气管扩张药,激素
因素： 因素： 年龄1 ①年龄1－4岁 ②气管插管时有损伤或多次插管 气管导管周围漏气的压力超过25cmH ③ 气管导管周围漏气的压力超过 25cmH2O ， 导管过粗压迫气管粘膜 ④插管后出现呛咳或气管导管在气道打折 ⑤插管后多次变换体位 气管插管超过1 ⑥气管插管超过1h ⑦手术体位非仰卧位 ⑧颈部手术
（三）Croup 现象
原因： 环状软骨的粘膜水肿造成，气道内径小，气道粘膜 面1mm的 水肿可使气道直径减少50％，横截面减少 1mm的 水肿可使气道直径减少50％，横截面减少 75％，小儿插管全麻发生率1～6％ 75％，小儿插管全麻发生率1 表现： 声嘶、喘鸣与三凹征（肋间、肋下与胸骨上的反常 运动），进而出现低氧血症与高碳酸血症。通常在 拔管后1h内发生但也可能在拔管后21h内发生 拔管后1h内发生但也可能在拔管后21h内发生
临床表现: 临床表现: 轻者: 轻者:无明显的临床症状和体征 重者:起病急,呼吸极度困难,咳嗽,发绀, 重者:起病急,呼吸极度困难,咳嗽,发绀,烦躁 不安,心动过速,出冷汗, 不安,心动过速,出冷汗,循环衰竭 胸部体征:同侧胸廓扁平,呼吸运动受限, 胸部体征:同侧胸廓扁平,呼吸运动受限,呼吸 音减弱或消失,气管及心尖搏动偏向病侧, 音减弱或消失,气管及心尖搏动偏向病侧,膈 肌抬高 小儿肺不张最常见于两下叶及右肺中叶
治疗： 治疗： 拔管情况下：面罩雾化吸入：100％ 1、拔管情况下：面罩雾化吸入：100％氧 麻黄碱（30mg mg） DXM（ mg） 气＋麻黄碱（30mg）＋DXM（5mg）＋NS 10ml 直视下咽喉喷雾， ml） （10ml）直视下咽喉喷雾，2～3次/5～ 10min min， 10min，肾上腺素雾化吸入至水肿消退 静脉DXM DXM5 2、静脉DXM5mg 重新插管， 3、重新插管，导管较前次细 再次拔管前， 4、再次拔管前，上述喷雾合剂喷咽喉
（四）下呼吸道阻塞
原因： 支气管痉挛，多因近期呼吸道炎症，麻醉药物过敏， 周围气管操作或小儿本身原有病因 表现：吸气性呼吸困难 很快出现低氧血症和高二氧化碳血症
治疗： 1、预防为主，对哮喘病史患者术前积极准备，术中 避免诱发药物 2、β2受体激动药雾化、静脉安茶碱，DXM或异丙肾 受体激动药雾化、静脉安茶碱，DXM或异丙肾 上腺素
负压性肺水肿 少见， 少见， 声门关闭后小儿剧烈呼吸动作导致跨肺压 增大所致 在气道阻塞解除， 在气道阻塞解除 ， 气管插管正压通气后几 小时即可消失
五 肺不张
病因：
1、支气管或细支气管阻塞 异物：呕吐物，分泌物， 异物：呕吐物，分泌物，血液 内科：支气管炎，毛细支气管炎， 内科：支气管炎，毛细支气管炎，支气管哮喘 外界压迫：肺门或纵隔淋巴结肿大，肿瘤， 外界压迫：肺门或纵隔淋巴结肿大，肿瘤，囊肿 2、肺通气量降低 肺膨胀受限：胸腔内积液，积气，脓胸，血胸，膈疝， 肺膨胀受限：胸腔内积液，积气，脓胸，血胸，膈疝，肿瘤 内科：小儿脊灰,多发性神经根炎,先天性重症肌无力, 内科：小儿脊灰,多发性神经根炎,先天性重症肌无力,大量 腹水 麻醉：镇痛药，中枢神经系统抑制药， 麻醉：镇痛药，中枢神经系统抑制药，机械通气潮气量不足 3、表面活性物质缺乏 早产儿，病毒性肺炎，创伤、 早产儿，病毒性肺炎，创伤、休克早期耗竭
二、通气不足
原因 1、导管意外滑出（如俯卧位固定欠妥，分 泌物过多） 2、导管过深进入一侧支气管 3、气管导管被分泌物堵塞 4、人工通气或机械通气时呼吸参数调节不 适（新鲜气流量过低、潮气量不足等） 5、手术部位（胸肺）疾病本身（膈疝）
原因 肌松药残余作用 麻醉药残余作用 呼吸痛不敢呼吸 胸腹大手术
预防及处理 1、完全清醒后彻底清除口咽分泌物与血液后拔管 2、口内手术（扁桃体切除、腭裂修补）侧卧位拔管 口内手术（扁桃体切除、腭裂修补） 利多卡因拔管前1min静注 3、2mg/ kg利多卡因拔管前1min静注 4、双手托下颌，面罩纯氧，间断正压振动通气 40～60mmHg 快速挤压（30～60bpm mmHg） bpm） （40～60mmHg）快速挤压（30～60bpm），否则应 琥珀酰胆碱持续辅助呼吸， 注1～2mg / kg琥珀酰胆碱持续辅助呼吸，紧急气 管切开 完全清醒后， 5、完全清醒后，彻底清理呼吸道拔管
三、早产儿窒息
表现：窒息＋周期性呼吸，心动过缓，发绀,30％ 表现：窒息＋周期性呼吸，心动过缓，发绀,30％ 原因： 原因： 脑干发育不全，对高碳酸血症、 1、脑干发育不全，对高碳酸血症、低氧血症的通气 反应异常，对高碳酸血症，MV增加不明显 反应异常，对高碳酸血症，MV增加不明显，对低 增加不明显， 氧血症反应是通气降低 2、呼吸肌肌纤维排列异常使呼吸肌易疲劳 3、易发肺不张 4、体温低于35.5度 体温低于35. 5、麻醉药物残余进一步抑制对高碳酸血症和低氧血 症的通气反应
处理： 即使接受短小手术也应进行24h 即使接受短小手术也应进行24h呼吸监 护 自行缓解、 机械刺激后缓解、 自行缓解 、 机械刺激后缓解 、 插管人 工通气
四 肺水肿
机制： 1、肺毛细血管静水压增高 a血容量过多：总量或单位时间内量 b左心功能不全 c肺毛细血管跨壁压力梯度增加：快速抽吸大量胸水或 萎陷肺膨胀过快，胸腔内负压过大，肺组织间质静水压下 降 2、肺毛细血管通透性增加:感染、毒素 、肺毛细血管通透性增加: 3、淋巴管阻塞，淋巴回流障碍 4、血浆胶体渗透压下降 5、肺泡毛细血管膜气－液界面表面张力增高 6、其他：神经源性肺水肿（交感兴奋），高原―肌力 沉睡－周围神经刺激器；清醒― 新斯的明＋ 新斯的明＋阿托品 镇痛残余－纳洛酮（ 002mg/kg） 镇痛残余－纳洛酮（0.002mg/kg），T1/2 镇静残余― 镇静残余―氟马西尼 疼痛治疗( 疼痛治疗(芬1～2ug/kg ） 保留插管， ICU监护 保留插管，送ICU监护
小儿全麻恢复期呼吸道 并发症
常见呼吸系统问题： 低氧血症 通气不足 上呼吸道阻塞 表现 呼吸困难，焦虑、无反应、窦缓、窦速、 高血压、心律失常、抽搐或心跳停止
一 呼吸道阻塞 二 通气不足 三 早产儿窒息 四 肺水肿 五 肺不张 六 吸入性肺炎
一、呼吸道阻塞
（一）一般原因
仰卧，舌头、扁桃体、腺样体或呼吸道分泌物阻塞 仰卧，舌头、扁桃体、 处理：刺激患儿、更换体位（侧卧） 托下颌， 处理：刺激患儿、更换体位（侧卧），托下颌，口咽 通气道或经鼻通气道 口咽通气道：上缘门齿， 口咽通气道：上缘门齿，尖端在下颌角 过大：将会厌推向声门 过小：推动舌根
表现：
早 期： 恐惧、苍白、心动过速、血压升高等 恐惧、苍白、心动过速、 呼吸困难与急促，端坐呼吸，发绀，颈
间质性肺水肿：
静脉怒张，听诊干罗音或少量湿罗音 肺泡性肺水肿： 泡沫痰 晚 期： 休克，神智模糊，心律失常 严重呼吸困难，咳嗽，涌出大量粉红色
治疗 1、充分氧供，呼吸支持，改善肺通气换气功能 充分氧供，呼吸支持， 轻度：鼻导管或面罩，湿化器50％ 轻度：鼻导管或面罩，湿化器50％乙醇消除泡沫痰 重度：气管插管，IPPV， 重度：气管插管，IPPV，PEEP 2、降低肺毛细血管静水压 强心：速效强心甙， 强心：速效强心甙，拟肾上腺素药 扩管：酚妥拉明、 扩管：酚妥拉明、硝普纳 利尿：减少血容量 吗啡：周围血管扩张， 吗啡：周围血管扩张，减少静脉回心血量 3、减低肺毛细血管通透性 消除损伤因素 激素：氢可5 10mg/kg. 激素：氢可5～10mg/kg.d 4、其他：适当纠酸，头高脚底位 其他：适当纠酸，