病案首页常见问题分析及干预措施
病案首页存在问题及整改措施
病案首页存在问题及整改措施
病案首页存在的问题：
1、病案首页资料不完善、缺失。
填写病案首页时缺失了患者的一些重要信息，导致病案的资料不够完整。
2、诊断描述不清晰，对患者的具体情况和诊断不够准确，影响治疗的效果。
3、实验室检查资料缺乏，一些重要的实验室检查报告未写入病案首页，没有提供足够的诊断信息。
整改措施：
1、根据《国家卫生计生委医疗机构病案管理指南》（2012）、《临床实践标准》（2012）等等文件，对填写病案首页的要求进行细致调整，将必要的患者信息都写明。
2、开展临床诊断的培训和考核，提升诊断的准确性，保证提交的病案首页中的诊断信息准确无误。
3、严格执行相关实验室检查，在实验室检查结果出来后及时更新病案，确保病案首页中准确反映实验室检查结果。
4、定期召开病案首页填写学习会议，组织医护人员学习正确填写病案首页的要求，提高病案首页的填写水平。
病案首页质控问题及整改措施
病案首页质控问题及整改措施大家好！今天我们聊聊病案首页的那些事儿。
要知道，病案首页可是医院里头的“门面担当”，它的质量好坏直接影响到后续的医疗工作。
所以，搞好病案首页的质控，这事儿可得认真对待。
下面，就让我带着大家一起“探险”一下，了解病案首页质控的常见问题，并聊聊该如何“破题”解决。
1. 病案首页质控问题的“痛点”1.1. 记录不完整，头痛的问题首先，咱们得说说那些记录不完整的问题。
说到这里，大家可能会觉得挺熟悉的：病人的信息缺一不可，像是姓名、年龄、性别，这些基本的得一应俱全。
可是，有时候在实际操作中，却会出现姓名写错、年龄漏填，甚至性别搞混的情况。
哎呀，这就像你去餐馆点了份大餐，结果服务员却给你端了一碗清汤挂面，真是让人哭笑不得。
记录不完整不仅会给后续的医疗工作带来麻烦，还可能引发各种问题，所以，大家可得把这些基本功练扎实了。
1.2. 代码使用错误，浪费时间的“小插曲”接下来，就是代码使用的问题。
病案首页里头，可是要用到一堆代码的，像是疾病编码、手术编码等。
这些代码可不能随便写写，必须准确无误。
要不然，你给病人配个“XX疾病”，结果人家实际得的是“YY疾病”，这就尴尬了，尤其在医疗统计和报销时，这种错误就像一个大坑，让人苦不堪言。
2. 质控整改的“良方”2.1. 制定规范，确保记录精准说到整改，咱们得先把规矩定好。
建议制定一套详细的病案首页填写规范，并且定期组织培训，让大家都熟悉这些规范。
就像咱们开车，要有交通规则，医院的病案首页也是一样，得有规矩。
培训的时候，可以用一些实际案例来讲解，让大家明白错误的严重性，这样一来，大家在填写的时候就会多留个心眼。
2.2. 引入检查机制，做细致的“扫雷”工作。
另外，建立一个检查机制也是必不可少的。
就像我们做饭时要多尝几口，以确保味道合适一样，病案首页填写后，也得经过审核。
可以设置专门的审核人员，对填写的病案首页进行复核，确保没有遗漏和错误。
尤其在大批量工作完成后，这一步骤尤其重要，细节上的小错误不容忽视。
病案首页质量常见问题及改进建议
病案首页质量常见问题及改进建议一、病案首页质量常见问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
比如将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
二、病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
2、人员不给力临床医生方面，由于工作量大、临床任务重，有重手术诊疗轻病案书写的习惯，并且病案首页录入的主力军是低年资临床医师，病案首页录入在学校未进行专业培训，入院后也无系统了解，仅仅是上级医师的带教，以至于有时没掌握正确的填写规则，在错误的路上越走越远。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页是医疗机构对患者进行登记和记录的重要手段，也是医疗质量评估和管理的
重要依据。
填写病案首页的质量直接关系到医疗质量的提高和患者的利益。
针对病案首页填写质量，医疗机构应该进行质量改进与实施效果的分析。
对病案首页
填写质量进行分析，可以发现问题，找出改进的方法和措施，进而提高病案首页填写质量，实现整体医疗质量的提升。
针对病案首页填写质量进行分析，可以发现填写错误的情况，如患者信息填写不完整、错误或不准确，诊断信息填写错误、不规范等。
这些错误会影响到患者的医疗服务和医疗
质量评估的准确性。
通过对填写错误进行分析，可以找出错误发生的原因，如人为因素、
操作不规范或是信息来源不准确等，然后制定相应的改进措施，如加强培训、改进登记流
程等，以减少填写错误的发生。
针对病案首页填写质量进行分析，可以评估质量改进的效果。
通过质量改进与实施效
果的分析，可以评估改进措施的有效性和实际效果。
如果改进措施有效，病案首页填写质
量得到提高，那么相应的医疗质量也会得到提升。
如果改进措施无效，病案首页填写质量
没有得到改善，那么需要重新评估改进措施的合理性和有效性，并进行相应的调整和改
进。
病案首页质控存在问题及整改措施
病案首页质控存在问题及整改措施下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是医院对病患信息进行搜集、整理和记录的重要文件，对于提高医疗服务质量、保护患者权益具有重要意义。
然而，由于医疗工作的忙碌和繁杂，病案首页存在一些问题和不完善之处，需要进行自查与整改措施的制定与实施。
本文将从病案首页存在的问题、自查目标和具体整改措施等方面进行阐述。
病案首页存在的问题主要包括以下几个方面：首先，患者信息的准确性不足。
医院在填写病案首页时，经常出现信息缺失、填写错误等问题，导致病案首页的信息不准确。
例如，患者的年龄、性别、地址等基本信息没有填写完整或填写错误。
这对于医生和研究人员的统计工作产生了困扰，同时也影响了病案的可追溯性和流转的准确性。
其次，病历的完整性不足。
病案首页应该包括患者的主诉、既往史、诊断、治疗等关键信息，但是目前存在病历内容不完整的情况。
例如，在主诉部分只记录了患者的症状，而没有详细描述病情的发展过程。
这给医生进行诊断和治疗带来了一定的困扰，也增加了医患之间的交流障碍。
此外，个别医生对病案首页的重要性意识不足。
病案首页作为医疗记录的基础，对于医疗质量的评估和医学研究具有重要价值。
然而，一些医生在填写病案首页时，存在敷衍了事、不重视的现象，导致病案首页的质量无法得到有效的保障。
针对上述问题，医院应该制定并实施自查与整改措施，以确保病案首页的质量和可靠性。
具体的自查目标和整改措施如下：自查目标之一是保证患者信息的准确性。
医院应该加强对病案首页填写规范的培训，提高医生对病案首页填写的重视程度。
同时，通过完善信息录入系统，限制不完整或错误的信息录入，减少病案首页信息的错误率。
此外，保证病历的完整性也是自查的重点目标之一。
医院可以通过定期开展病案首页审核工作，制定病案首页填写的标准模板，规范病案首页的格式和内容。
同时，加强对医生和护士的培训，提高他们对病历填写的重视和认识，确保病案首页的完整和准确。
除了加强培训和审核，医院还可以建立病案首页质量考核机制，对病案首页的填写质量进行评估和反馈。
关于病案首页中疾病主要诊断编码错误分析
关于病案首页中疾病主要诊断编码错误分析病案首页中疾病主要诊断编码错误是指在医院对病人进行诊断和编码时出现的错误，这些错误可能由于医生诊断不准确、编码人员理解错误或者系统问题导致。
这些错误可能会对病人的治疗和医疗费用产生影响，因此需要及时发现并加以纠正。
本文将对病案首页中疾病主要诊断编码错误进行分析，并提出相应的解决措施。
一、错误类型及原因分析1. 医生诊断不准确医生在诊断疾病时可能会出现误诊或漏诊的情况，导致疾病主要诊断编码错误。
这可能是由于医生经验不足、医疗技术水平不高或者病情复杂等原因造成的。
在一些情况下，疾病的诊断可能需要依据实验室检查或者影像学检查结果，而医生未能及时获得这些检查结果或者未能正确解读检查结果，导致了诊断错误。
2. 编码人员理解错误编码人员在进行疾病编码时可能会出现理解错误，导致了疾病主要诊断编码错误。
这可能是由于编码人员对疾病编码规则不够了解，对医学术语理解不准确或者工作疏忽等原因造成的。
在一些情况下，编码人员可能未能正确理解医生的诊断记录，导致了疾病编码错误。
3. 系统问题在医院的信息系统中可能存在一些问题，导致了疾病主要诊断编码错误。
系统可能存在bug或者配置错误，导致了编码错误。
在一些情况下，医院信息系统可能与国家标准不一致，导致了编码错误。
二、解决措施1. 加强医生培训医院应该对医生进行系统的诊断培训，提高医生的诊断水平和技术能力，避免医生出现误诊或漏诊的情况。
医院还应该建立完善的病例讨论制度，对医生的诊断进行审核和指导，及时发现并纠正诊断错误。
3. 完善信息系统医院信息科应该加强信息系统的建设和维护，解决系统存在的bug和配置错误，确保系统稳定和准确。
在建设信息系统时，应该与国家标准保持一致，确保系统的编码准确性。
4. 建立质量管理制度医院应该建立完善的质量管理制度，对诊断和编码工作进行质量监控和评估，及时发现并纠正诊断和编码错误。
对于常见的诊断和编码错误，医院应该建立纠错机制，及时对错误进行纠正并进行风险评估。
【病案首页质控】一文搞懂病案首页常见缺陷、填写难点，及质量改善措施
【病案首页质控】一文搞懂病案首页常见缺陷、填写难点，及质量改善措施昨天发了一篇病案首页规范化填写的内容，今天就看到这篇文章，供大家趁热打铁，我也偷个懒，转载一下，内容是好内容，写的也很通俗易懂，全流程为大家解决首页质控的问题，文章虽然是转载的，我也已经仔细拜读过，稍加修改和补充，转给大家，文章出处在末尾。
大家看正文儿.住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，主要包含主要诊断和辅助诊断填写和选择，手术和操作填写等，是医保结算清单诊疗信息等数据指标的主要来源。
随着我国医疗改革的不断深入，病案信息已成为医疗改革的一块基石，病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心、最标准的部分，为DRG与DIP 付费方式改革提供信息基础。
目前病案首页质量纳入医院内部医生管理考核以及成为2018年后国家卫健委对三级甲等公立医院考核的重要指标之一，均对病案首页的质量管理提出更高标准和严格要求。
医生在开展诊疗活动时，应严格遵照国际疾病分类标准编码与所撰写的诊断次序，严格对号入座。
解决编码的真实性、规范性，尤其是医务人员在第一诊断、第二诊断、第三诊断和伴随症的其他诊断方面，要充分体现合理的医疗行为活动。
这对医院实现精细化、规范化管理要求，具有至关重要的作用。
01病案首页填写难点一、病案首页基本信息1.身份证：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。
没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。
2.现住地址：现在的住址，指患者来院前半年内的常住地址。
现住址代码为卫生部门用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。
现地址格式不规范常见情况：1）未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“详细地址”格式上报；2）代码不在范围内；3）错误使用“市辖区”；4）前后地址不匹配；3.出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。
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病案首页常见问题分析及干预措施
发表时间：2017-08-08T15:45:31.313Z 来源：《心理医生》2017年14期作者：陈红菊[导读] 发现问题要及时反馈，每月上报质控报告，并对其进行奖惩考核，确保病案首页信息的完整性和准确性。
（武汉科技大学附属天佑医院病案统计室湖北武汉 430064）【摘要】目的：提高病案首页的质量。
方法：通过总结病案首页存在的问题，分析其产生的原因。
结果：病案首页存在漏填、错填等问题，严重影响了首页的质量。
结论：建立健全的质控评价体系、加强培培训学习、加强信息化建设、加强质量检查力度，可以提高病案首页质量。
【关键词】病案首页问题分析干预措施【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）14-0278-02 病案首页是病案信息中最集中、最重要、最核心的部分，高度浓缩了病历信息[1]，能否正确地填写病案首页将直接影响医疗信息统计的准确性和真实性[2]，严重影响医院的管理和决策。
因此加强病案首页管理，提高病案首页质量至关重要。
自实行新版病案首页以来，我院病案首页由于多种原因存在诸多问题，现对这些问题进行总结，分析其产生的原因，并提出相应的干预措施。
1.常见问题1.1 缺项、漏项：如身份证号、职业、门诊诊断、产科病历中新生儿体重、其他诊断如会诊结果、损伤中毒的外部因素、病理诊断、手术分级、手术者、麻醉医生和麻醉方法、31天内再入院目的、部分手术操作如胃镜、肠镜、中心静脉置管等，这些都会造成不能成功上报首页信息。
1.2 错填：特别是患者的基本信息错填严重，如电话号码、身份证号、单位住址、联系人及关系等，给医院随访工作带来不便。
损伤中毒的外部因素填写不确，例如笼统填写车祸伤或外伤；跌倒未区分是否为同一平面还是不同平面跌倒；中毒的外因是意外、自害还是意图不确定。
部分慢性疾病不能治愈，出院情况却为治愈。
病人转院，离院方式错填为医嘱离院；病人或家属要求离院错填为医嘱离院。
其中主要诊断和主要手术与操作选择不正确影响最为严重，另外多个诊断或多个手术填写在一行，或者应合并的诊断、手术与操作分开填写，均造成编码、统计不准确。
1.3 首页与大病历不一致：如首页婚姻状况已婚，大病历未婚或者配偶已故；首页药物过敏史无，大病历药物过敏有；首页血型未查，实际行输血治疗。
1.4 首页打印错误：反面未打印或者正反面重复打印。
1.5 其他问题：地址未精确到区县，无法区别病人是否来源于外部；各级医生护士，尤其是主任签字不及时；联系人应为除患者之外的人员，但目前联系人很多为患者本人。
2.原因分析2.1 临床医护人员工作量大，新版首页填写内容多，根据HQMS的要求又新增了附页信息，疾病诊断和手术操作的编码库未统一，导致临床医护人员无所适从，无法保证首页质量。
2.2 医护人员思想上不够重视，未能充分认识到病案首页的重要性，责任心不够，不能认真仔细地填写首页。
2.3 临床医生不熟悉ICD-10及ICD-9-CM知识，不了解主要诊断和手术操作的选择原则，更不重视其他诊断的选择，同时缺乏对其相关知识的培训。
2.4 病案人员本身素质平水参差不齐，从事编码人员大多是非专业人员，甚至部分人员未取得编码资格证。
再加上把关不够细致，也存在疏忽遗漏等问题。
2.5 住院登记工作人员未能准确录入患者的基本信息，例如姓名、年龄、联系人、电话号码等，导致医护人员需要再次修改基本信息，无形中增加了工作量。
2.6.信息系统功能不够完善。
电子病历和病案系统审核功能不完善，必填项未做设置，逻辑关系判断不完善，甚至部分项目自动导入错误，导致首页质量降低。
2.7 首页质控制度未建立。
由于没有专项的首页质控制度，临床医生在认为首页质量的好坏和自己没有太大关系，而且医院也缺乏相应的奖惩措施，环节质量检查也未落实，虽然要求各科室有质控医生和护士，但大多形同虚设，并未对病案首页进行检查。
3.干预措施3.1 健全首页质控评价体系建立病案首页质量控制组织，实行病案质量管理委员会领导下的院科两级负责制；同时不断完善各项规章制度，制定《医院病案管理考核办法》、《病案首页附页填写要求及质量管理规定》及《住院病案首页及附页质量评分标准》，对首页质量责任人、相关填写要求和相应的奖惩措施作出明确规定。
将病历归档率和病案首页质量纳入医院平衡计分考核，直接与经济挂钩。
3.2 加强培训学习将各项规章制度放在医院内网上，以便学习。
病案人员要参加国际疾病编码的培训学习，要求编码人员取得编码资格证，提高编码水平，保证主要诊断选择的准确性。
外请省级专家进行主要诊断选择的培训，同时不定期组织医务人员集中培训学习首页的填写规范及注意事项、ICD-10等相关知识，安排编码员针对各科室的特点进行专门的培训学习。
最后还要增强病案人员的责任心，认真审核首页的每项信息，对首页出现的漏填和错填要及时通知医生修改并做好登记，认真做好首页质控，保证信息上报质量。
3.3 加强信息化建设首先统一编码库；设置首页必填项，增加提示功能，首页信息不完整时无法打印首页；寻找首页可关联项，如手术或操作有麻醉时必填麻醉方式及麻醉医师，诊断为损伤中毒时必填损伤中毒的外部因素；加强首页审核功能，如电话号码、身份证号等信息的审核，提高病案人员工作效率。
3.4 加强病案首页质量控制检查对出院病案由科主任、质控人员进行检查，重点检查病案首页各项内容是否完整，出院疾病诊断填写是否正确，门诊诊断、形态学编码、手术操作名称以及损伤中毒外部原因是否填写等。
发现问题要及时反馈，每月上报质控报告，并对其进行奖惩考核，确保病案首页信息的完整性和准确性。
【参考文献】
[1]朱粉平.新病案首页中存在的问题及对策[J].江苏卫生事业管理，2014，3(25)：44-45.
[2]朱大桥，张文俊，拥李将，等.2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策[J].中国病案，2014，15(5)：16-18.。