病案首页中常见问题
病案首页填写中的常见问题及干预措施
１ ． １ ． ３电话号码 、 通讯地址 、 Ｔ作单位 、 联系人姓 名 、 与患 者之 间 的关 系错填漏 填或者 不详细 ， 为部分患 者的 随访 留下 了隐患 ， 且 资料不 全面不利于同名患者之间的鉴别。 １ ． １ ＿ ４军队患者隶属大单位 、 勤务 、 在职状况 、 是否为军事训练伤填写 不属 实 ，特别是 军事训 练伤一栏 填写错误 导致部 队伤病员 评残受
摘要 ： 病 案 首 页是 病 案 信 息 的核 心 部 分 ， 它 涵 盖 了 患者 在 整 个 医 疗 过 程 中最 主 要 的信 息 ， 是 医院 统 计 数 据 的 主要 来 源 ， 其 重 要 性 越 来越 受到 医
务 工作 者 、 医 院 管理 部 门 以及 医 院 决 策者 的 重视 。 因此 必 须要 认 真 负责 的填 写病 案 首 页 ， 提 高病 案 首 页质 量 ， 更好 的服 务 于 医 院管 理 。
阻。
１ ． ６ ． １患者住 院不 足 １ ｄ ， 先下病重 又改下病 危医嘱 ， 应 记病危 １ ｄ ， 这 样更 能够 反映 患者的病情危重程度 。 １ ． ６ ． ２特别 护理 、 一级 护理 、 二级护 理相加 的总 和应该等于住 院总天
数。 １ ． ６ ． ３抢 救 次数 与抢 救 成 功 次 数 的 填 写 应 该 与 病 程 中有 无 抢 救 记 录 ， 有 无抢救方案对照 ， 三者同时存在且患者病情 平稳 ２ ４ ｈ以上 才 可 以
人员的劳动量。
１ ． ４ ． ２ 如果诊断符合情 况计为不符合时 ， 应查看病 程记 录中是否有修
正 诊 断 以 便 及 时 更 改 确 诊 日期 。 １ ． ５输 血 项 目 １ ． ５ ． １ Ｈｂ ｓ Ａ ｇ 、 Ｈ Ｃ Ｖ— Ａ ｂ、 ＨＩ Ｖ — Ａｂ 、 ｍ 型 错 填 漏 填 。 在 住 院 费用 的 输 血
电子病案质控常见问题汇总
电子病案质控常见问题汇总病案质量既反映医院整体管理水准、医疗质量及医务人员的业务素养，同时也是衡量医护人员医德、评价医疗服务质量和医院工作效能的客观依据。
本文通过分析电子病案书写中暴露的复制粘贴、病案首页录入缺陷、病历记录不规范、围手术期病历记录缺陷等问题，依据《病历书写基本规范》，结合电子病历书写及时性、完整性、真实性及相关医疗文书填写的规范要求，查找主观和客观原因，以改善电子病案质量。
一、电子病案复制暴露的问题01复制粘贴问题电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生的工作效率，但是因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。
（1）病历雷同现象：常发现某一位医师管理的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。
、（2）体检格式流于形式，采集归纳整理病史简单刻板，病历记录与病情矛盾百出，粗制滥造诊断名称，分析空泛，致鉴别内容与病史前后相悖。
（3）粘贴复制致使病历失真。
如既往的同病种病历完全被后入院的病员套用而出现病历中“男、女”性别混淆，“左、右”错误，族别相混，年龄前后不同。
（4）病程记录不按病情发生、发展、演变的逻辑规律客观记录，反复粘贴、复制既往病历了事，克隆出”双胞胎”病历。
02病案首页录入缺陷（1）病人基本医疗信息填写不全或错误；（2）姓名与身份证不一致；（3）出生地或身份证号录入错误；（4）出院诊断名称不规范；（5）出院诊断填写错误，如缺主要诊断，仅有次要诊断；（6）手术相关并发症漏填；（7）院内感染填写错误或漏填（8）有病理报告，病理诊断未填写或填写错误；（9）各级医师签名不及时。
03病历记录不规范（1）入院记录不能及时完成，入院记录规定时限为入院24小时内完成，仍有一些医师不按规定执行；（2）主诉不完整或描述过长或未能将患者具体特征性、典型性病状准确表述，如某些科室用诊断或手术名称代替主诉，如“股骨头坏死二年”；（3）主诉与诊断风马牛不相及；（4）只注重本科疾病，忽视便随疾病。
中医病案质量常见缺陷与应对策略
中医病案质量常见缺陷与应对策略摘要：目的：探讨中医病案中常见的缺陷及相应的应对措施，提高中医病案质量。
方法：通过检索文献，总结多数医院中医病案常见缺陷和整改措施，总结共性问题，提炼有效措施，对提高病案质量提供方法及思路。
病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。
病案质量管理是医院质量管理重要环节之一，病案的客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写不仅客观、完整、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过，同时也是医院医护质量、技术水平、管理水平综合评价的重要依据，更加为医疗教学、科研培训提供了丰富的资料，也为医疗事故、医疗纠纷提供可靠的法律依据，更是三级公立医院绩效考核数据数据来源资料，也与医保付费密切相关。
基于以上所述病案的性质，病案质量管理的重要性与必要性就在于，从医院角度来讲，能够提高医疗质量，保障医疗水平；从国家层面来看，是国家法律法规的要求；而从公民和社会角度来说，是保障公民权利的表现，是基本医疗保险甚至商业保险的要求。
影响病案质量管理的因素有很多，通过检索文章，选取5篇有代表文章，见表1，分析常见问题进行总结，尝试探讨医院病案常见缺陷和产生原因及应对措施，为临床医师书写病案规避常见问题和病案质控工作提供思路和改进方法。
表1各医院病案常见问题常见问题材料1.未有效履行知情告知义务，影响患方判断和选择2.三级医师查房制度落实不到位，未及时纠正漏诊，误诊3.术前讨论记录不规范，风险评估不足，缺乏应急处置预案4.疑难病例讨论记录不及时，病情变化未及时发现5.病情报告制度执行不严格，延误诊治时机某院2010年6月-2014年6月，46例医疗纠纷病案[1]1.病程记录缺陷为主，首程中又以诊疗计划缺陷最多，其次病例特点无中医内容。
三级公立医院绩效考核病案首页数据填报要求及常见问题分析20190908(杭州)发布版
三级公立医院绩效考核首页数据填报要求及问题分析北京协和医院病案科WHO国际分类家族中国合作中心国家病案管理质量控制中心王怡内容概要1背景简介应对建议243数据质控2数据标准背景简介国务院、国家卫生健康委三级公立医院绩效考核系列文件凸显病案首页数据质控在绩效考核工作中的重要作用2019年1月30日，国办发【2019】4号2019年4月18日国卫办医发【2019】371号2019年5月22日国卫办医发函【2019】492号一级指标二级指标三级指标指标性质指标来源指标导向医疗质量功能定位3/74.出院患者手术占比▲定量病案首页逐步提高5.出院患者微创手术占比▲定量病案首页逐步提高6.出院患者四级手术比例▲定量病案首页逐步提高质量安全4/88.手术患者并发症发生率▲定量病案首页逐步降低9.I类切口手术部位感染率▲定量病案首页逐步降低10.单病种质量控制▲定量病案首页例数/费用监测比较住院日/死亡率逐步降低14.低风险组病例死亡率▲定量病案首页逐步降低三级公立医院绩效考核指标体系--4/14/55从病案首页数据提取的国家监测指标7项（26.92%，7/26）《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发【2019】4号配合绩效考核，落实临床数据“四统一”三、支撑体系（一）提高病案首页质量。
三级公立医院要加强以电子病历为核心的医院信息化建设，按照国家统一规定规范填写病案首页，加强临床数据标准化、规范化管理。
各地要加强病案首页质量控制和上传病案首页数据质量管理，确保考核数据客观真实。
（二）统一编码和术语集。
2019年3月底前，国家卫生健康委推行全国统一的疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集。
国家中医药局印发全国统一的中医病证分类与代码和中医名词术语集。
2019年8月底前，各地组织三级公立医院完成电子病历的编码和术语转换工作，全面启用全国统一的疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语。
《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》国卫办医发【2019】371号明确病案首页数据质量要求，全面启动病案首页相关工作（一）规范使用2011年修订版住院病案首页各三级公立医院要按照《卫生部关于修订病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）、《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号）要求，规范填写住院病案首页，客观反映住院期间诊疗信息。
病案首页患者基本情况部分常见问题与措施
建议 ， 并且无论借 到或借不到 书都会满 意而归。 图书馆员 以各种美 的艺 术形象来 感染读 者 ， 打动读 者 的
传统方法获取不到的精美信息 ， 丰富了读者美的精神粮食 ， 使
思维更加活跃 ， 知识更加拓展 ， 从而激发 了对美 的追求 。
３ 结束语
心， 使读者 与之产 生情 感共 鸣 ， ・ “ 所谓 随风 潜入 夜 ， 物细无 润 声 ” 在不知不觉 中， ， 读者受到美 的熏 陶与教 育。
２２ 加强服务工作 与满足读 者审美需求 图 书馆 的服务工 ． 作 ， 图书馆第 一线 工作 ， 包 括流 通 、 是 它 阅览 、 印、 复 咨询 、 期 刊、 检索等 ， 这些工作都不 同程度地 满足读 者 的审 美需求 ， 体 现着服务美。以下就开架 阅览 、 网络服务谈 谈加 强服务 工作 所给人们的美感。
［ 摘 要 ］目的： 为提 高病案质量。方法 ： 对病案 首页的基 本信 息部分存 在 问题 进行 统计分析 。结 果 ： 患者姓名 、 住 院号和身份证等 １ ０项为常见 问题 。结论 ： 高医务人 员思想 ， 强 医务人 员责任心 ， 提 加 以提 高服务质 量 ， 高医院社 提
会和经济效益。
有效的指导系统作 向导 ， 读者就能在书海 中任意游览 ， 任意提 取其中任何一本他 所喜爱 的图书 。这样 做 的结果 ， 可使更 多 的读者成 为“ 新大陆” 的发现者 ， 使读者 的审美需求 得到最 大 限度 的满 足 ， 也使图书馆的藏书得到最大限度的利用 。 网络 服务 ， 随着社会 的进 步 ， 人类 已进 入 了网络 时代 ， 读
病案首页填写规范
（二十八）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在 “口”内填写“-”。常见错误：患者未死亡仍然填写。
（二十九）血型：指在本次住院期问进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根 据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A:2.B：3.0：4.AB：5.不详：6.未查。如果患者无既往 血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填 写。
常见错误：此次住院首页血型与前几次住院首页不一致，或与检验报告不一致。
D型病例：死亡病例、有抢救记录、告病危、入ICU救治、重要 器官功能衰竭、特级护理、其他需要“积极抢救”的患者。
C型病例：术、全院会诊或外院会诊、入ICU监护、恶性肿瘤、急 慢性重症疾病（有并发症）、I级护理、其他需要“慎重处理” 的患者。
（二十三）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都有特别记录 和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。无“抢救记录”者不计算抢救次数。抢救成功次 数标准：(1)急、危重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。(2)经抢救 的病人，病情稳定 24 小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。(3)如果病人有数 次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败，(4)慢性 消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。 常见错误：有抢救的病人填抢救次数0次。
常见错误：身份证填错。
病案质量管理中的常见问题及应对措施
病案质量管理中的常见问题及应对措施摘要：目的：针对分析现行病案质量管理中的常见问题，提出有针对性应对措施，进而使医院提高管理水平。
方法：与医院病案质量管理要求相结合，列举现行存在于病案质量管理中的常见问题。
结果：病案达不到较高的书写质量、病案未能及时完成和回收、病案各流程有所松懈、缺乏完善的保管措施等都是目前病案质量管理中的常见问题。
结论：针对存在的常见问题，为实现病案质量管理水平的不断提高提出切实可行的应对措施。
关键词：病案质量；病案管理；应对措施1. 前言病案在现代医院管理中，成为医疗活动信息的重要载体，不只是作为医疗、科研及教学的重要资料，还是对医院技术水平、医疗质量及管理水平的综合评价依据。
随着近年来不断增多的医疗纠纷，病案也逐渐成为医疗机构维权的重要法律证据。
病案工作需要紧密结合涵盖医生和护士书写病历、及时回收、装订整理、编码统计、录入、监控质量及保存病案等多环节工作，应对目前病案质量管理中的常见问题提高重视，研究病案质量管理水平不断提高的应对措施。
2. 病案管理中的常见问题一是书写病案达不到较高的质量。
部分医生不重视病历书写，在病历中随处可发现错误的记录，降低了病案的价值。
主要存在诸如病案未完整填写首页项目，潦草字迹并有涂改，提供的家庭地址和联系方式不详细，增大了出院随访的难度。
上级医师过于简单的查房记录，没有签名，缺少完整的委托手续，不及时书写病历，甚至他人代写等表现。
二是未能及时回收病案，缺少完整的内容。
病案室中及时回收病案与顺利完成各项工作具有重要关系。
根据规定，患者出院后3 天应将病历回收归档，死亡病历含科室质控共7天。
因增多住院患者，加快周转床位，医生书写完成病历不及时，医护人员审阅不及时而对病案回收及时性产生不利影响，病案中的病理报告单、检验单等返回不及时，导致不完整的病案资料，对病案工作造成一定程度的影响。
三是从整理到录入病案各环节把关不严，难以确保质量。
回收归档的病案应进行编码、整理、分类统计，以确保共享病案数据并便于保存。
病案书写常见错误汇总分析
病案书写常见错误汇总分析病案书写常见错误及缺陷具体表现1、错写、错填；2、漏写、漏填；3、不写、不填（空白）；4、书写不完整；5、书写字迹草不易辨认；6、违章替他人签字；7、表达不完整；8、逻辑关系不准确；9、描述不规范；10、非医学术语；11、法律、法规的应用；12、行业标准的表达。
病案书写常见错误及缺陷举例分析一、住院病案首页住院病案首页的信息是经医务人员从整份病案中提取的核心医疗信息，相当于病案内容的摘要，是医学统计、病案管理、疾病和手术/操作分类必定采用的文件。
住院病案首页依信息项不同，可以分为：⑴自然信息项；⑵医疗信息项；⑶其他信息项。
分析：住院病案首页的填写实际上是依法完成的。
而填写完整的住院病案首页有非常清晰的填表说明。
仔细阅读后，每位医师都可以熟练掌握。
1、主要诊断的选择原则：在ICD-10（国际疾病分类第10版）中明确规定：要选择对健康危害最大、花费医疗精力最高、住院时间最长的疾病。
主要诊断的选择不可以是多种，出现在病案首页中原则上只允许书写一种疾病的诊断。
2、标准的疾病诊断由四个主要基本成分构成：病因+解剖部位+病理改变+临床表现。
3、出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：⑴本科疾病在前，他科疾病在后；⑵主要疾病在前，次要疾病在后；⑶原发疾病在前，继发疾病在后；⑷急性疾病在前，慢性疾病在后；⑸后遗症在前，原手术或疾病在后；⑹危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；⑺花费医疗时间多的在前，少的在后。
临床医师应在正确的临床疾病诊断产生后，还应正规地、准确地书写。
便于病案信息专业人员准确地做出ICD编码，以利于今后的临床医师对病案的再利用。
4、其他项填写原则：损伤、中毒的外部因素，常常因医师描述的不清晰而失去了此项目的意义。
因此，按类分别写出详细的损伤、中毒原因，对全国统计是有临床意义的。
抢救几次、成功几次，应填写清楚，符合逻辑，北京地区的抢救次数是以24小时记录的，是与医院收抢救费被市物价局规定有关，显然不合理，但仍需这样记录。
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病案首页中常见问题
主要诊断的选择规则
其选择的原则主要是：①选择患者在住院期间对健康危害
最大， 花费医疗精力最多， 住院时间最长的诊断名称为患者的主 要诊
断。②如果患者由于某些症状、体征、或其他异常发现而接 受检查或治
疗结束时也未能确诊， 方可选择以诊断、 体征或异常 发现为主要诊
断，如：发热、血红蛋白尿，选择血红蛋白尿为主 要诊断。 ③对于复杂
诊断的主要诊断选择， 如果病因诊断能够包 括一般的临床表现， 则选
择病因诊断。 如果出现的临床症状不是 病因的常规表现，而是疾病的某
种严重的后果，如：高血压动脉 硬化性心脏病，心律不齐主要诊断选择
高血压动脉硬化性心脏 病。④对已治和未治的疾病，选择已治的疾病为
主要编码，如： 重症肌无力 （未治 ） 、急性上呼吸道感染 （已
治） ，选择急性上呼吸 道感染（已治）为主要编码。 ⑤因怀疑诊断住
院， 在出院时仍没有 确诊，以怀疑诊断为主要诊断，如：急性胆囊炎待
除外，选择急 性胆囊炎为主要编码。 ⑥当多个诊断没有一个更为突出，
而多诊 断又可分类到一个被称为“多发……”的类目时选择“多 发 ”
为主要编码。⑦当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发
症，而此时有合并类目的编码可以表示时就要选择合并类目编码 为主要
编码。 ⑧后遗症是用来指出不复存在的情况是当前正在治 疗疾病的病
因， 而主要编码要选择这个正在治疗的疾病。 ⑨急慢
性情况选择急性为主要编码。⑩多处损伤如果能够确定哪一个最 严重则
以哪一个为主要编码， 否则要综合编码为主要编码。 内部 损伤伴有浅
表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要编码。 颅骨和面骨骨折伴
有颅内损伤时， 以颅内损伤为断。颅内出血伴
有头部其他损伤，以颅内出血主要诊断。骨折伴有同一部位的开 放行伤
口，以骨折为主要编码。妊娠、分娩产褥期主要编码的选 择是对并发症
编码的选择， 也就是选择影响妊娠、分娩产褥期处 理的并发症。恶性肿
瘤的主要编码的选择，原发肿瘤伴有转移， 选择原发肿瘤为主要编码，
未指明原发肿瘤的继发肿瘤， 选择继 发肿瘤为主要编码，肿瘤采用化疗
或放疗的方法治疗， 如果是首 次就诊，选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。
如果是再次住院的维持 治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。 化疗
和放疗的患者在
治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要诊断。
院内感染
是当前医院工作中一个重要问题，也是医院管理水平的一 个重要
指标，所谓医院感染是患者在住院期间受到的感染， 但不 包括入院期时
及存在的感染。 通过诊断标准，结合已开展的院内 感染监测工作强调了
医师按照质控标准正确、 如实地反映医院在
医疗过程中的质量，以确保数据的科学性，便于流行病学的统计。
损伤中毒原因
要求医师仔细询问病史，写明具体内容。如车祸，要写明
机动车交通事故。不能写的太笼统。
手术分类及索引 由于手术更新发展较快， 经过分析考察 1989 年
卫生部决定 采用美国国际疾病临床分类修订本第 3卷(ICD-9-CM-3)作为
我 国统一使用的手术操作分类编码。 构成手术名称的主要成分： (范
围) 部位 +术式+入路+疾病性质，手术编码与疾病分类编码方法相 同。
第 1步是确定主导词， 第 2步是找索引， 第 3 步是核对编码。 ①确
定主导词一般以手术方式和操作方法为主导词， 如：食管胃 吻合术，②
切开术、切除术、造影术、缝合术 可以按全名称 直接查找， 如：胃切
除术， ③以人名命名的手术可以直接查人名， 也可以手术的方式查找，
部分还可以直接以手术为主导词查找， 如：输尿管切开术。 因此要求医
师必须按照病案书写规范要求填 写疾病诊断和名称。
确诊日期 确诊日期不认真填写，有的疾病入院就已经确诊，但确
诊 日期为手术日期，病理回报日期甚至出院日期。
手术切口愈合情况 如颊部表皮样囊肿切除术为 2 类切口，写成 1
类切口。 抢救成功次数不正确 病程记录中有抢救记录，首页未填写抢救
及成功次数，病 情危重多次抢救，少些抢救记录，抢救次数与抢救记录
不符。
病案首页填写的不准确势必对医院的医疗、教学、科研、 管理、
统计等各方面造成不良影响。 因此必须对病案首页的填写 给于足够的重
视， 各级临床医师处要加强业务学习提高诊疗水平 外，还应对国际疾病
ICD-10 疾病分类知识和手术操作 ICD-9-CM-3 加以了解，使其懂得疾病
疾病手术名称的书写规范 及编码的重要性， 编码员也要加强国际疾病分
类知识、 临床医学、 人体解剖学编码规则等理论知识的掌握程度， 了
解病案诊断与手 术信息的内涵，与时俱进，经常参加培训学习班。遇到
疑问诊断 时，认真查看病程记录， 多与临床医师沟通进而提高编码的准
确 性。