组织学与胚胎学病例讨论 寻常型天疱疮

肤或黏膜，即可迅速形成水疱，或使原有的水 疱在皮肤上移动。在口腔内，用舌舐及黏膜， 可使外观正常的黏膜表层脱落或撕去，这些现 象称Nikolsky征，即尼氏征，具有诊断价值。皮 肤损害的自觉症状为轻度瘙痒，糜烂时则有疼 痛，病程中可出现发热、无力、食欲不振等全 身症状；随着病情的发展，体温升高，并可不 断地出现新的水疱。由于大量失水、电解质紊 乱，患者出现恶病质，可因感染而死亡。 （3）鼻腔、眼、外生殖器、肛门等处黏膜均可 发生与口腔黏膜相同的病损，往往不易恢复正 常。
• 7.支持治疗，注意纠正低蛋白血症、保 持水电解质和酸碱平衡。
疾病预防
给予高蛋白高维生素高钙饮食， 注意水电解质平衡，进食困难者 应由静脉补充，贫血者及营养不 良显著者给予输血。长期用皮质 激素者应补充钾以防低钾血症。 如有细菌或真菌感染应给予足量 敏感抗生素或抗真菌药物。
THE END 谢谢!
BY GBSYT
病理病因
天疱疮基本病理变化为棘层松解、表 皮内裂隙和水疱，疱腔内有棘层松解细 胞，后者较正常棘细胞大，圆形，胞质 呈均匀嗜酸性，核大而深染，核周有浅 蓝色晕。不同类型天疱疮发生棘层松解 的部位不同，寻常型和增殖型位置较 深，位于基底层上方，其中增殖型水疱 不明显，仅有裂隙或表现为棘层肥厚和 乳头瘤样增生；落叶型和红斑型位于棘
实验室检查：多次检查血小板计数、 出凝血时间、血沉及肝肾功能均在正常范 围；皮肤组织病理：右前臂新发水疱组织 切片HE染色显示，基底层上方水疱、棘层 松解，疱内可见浆液及少量棘层松解细胞， 表皮未见角化不良细胞，真皮浅层见少量 炎症细胞浸润；直接免疫荧光检查显示表 皮细胞间IgG和C3呈网状沉积，基底膜带未 见IgG及C3沉积；天疱疮抗体滴度1∶ 80(+)；病理诊断：寻常型天疱疮。 • 请从以下问题引导分析：（1）正常上皮的 连接结构有哪些？各有什么功能？ • （2）该患者的上皮组织中的哪种结构遭到 破坏？这种结构的生理功能是什么？ • （3）该患者皮肤出现水疱的原因是什么？
小组重点讨论问题
• 1、资料说寻常型天疱疮的症状之一是 在正常皮肤上往往突然出现大小不等 的水疱，疱不融合，疱壁薄而松弛、易 破，破后露出红湿的糜烂面，感染后可 化脓形成脓血痂，有臭味，以后愈合并 留下较深的色素，然而在本病例中疱壁 紧张。为什么？
• 2、为什么在口腔内的症状是溃疡而在 皮肤处表现为出水疱？（口腔上皮生态 环境 口腔上皮是由数层细胞构成的复 杂结构，彼此以细胞桥粒连接，或以半 桥粒与上皮基底膜连接，每种连接都有 各自复杂的结构。 细胞桥粒保证了上 皮的完整性，不仅作为一个粘附复合 体，而且作为细胞骨架角蛋白中间丝在 细胞表面粘附的位点。细胞桥粒是一种 粘附蛋白，包括桥粒芯糖蛋白和桥粒芯 胶蛋白两种，并通过桥粒粘附斑蛋白和 桥粒芯珠蛋白连接细胞角蛋白。）
糖皮质激素软膏等，用药时间视病情而 定。 • 6.选择用药： • 1）糖皮质激素的辅助用药，如止酸、 保护胃粘膜、降糖、降压药物等； • （2）抗生素：按照《抗菌药物临床应 用指导原则》（卫医发〔2004〕285号） 执行，根据创面培养及药敏结果选用， 用药时间视病情而定；
• （3）抗真菌药物：必要时使用，用药 时间视病情而定。
名词解释
• 尼氏征：又称棘层细胞松解现象检查法，是皮 肤科常用的体格检查方法之一，用于检查水疱 和大疱的位置在表皮内还是在表皮下。尼氏征 阳性说明是表皮内水疱。 束臂试验：又称毛 细血管抵抗力试验，或毛细血管脆性试验。当 毛细血管壁的结构和功能、血小板数量和质量
存在缺陷，或体内维生素C及P缺乏，或血管受 到理化、微生物因素损害时，毛细血管壁的完 整性将受到破坏，其脆性和通透性增加，新出 血点增加，因而出现束臂试验阳性。是由于上 皮棘层细胞间张力愿纤维及黏合物质发生变 性、断裂破坏，细胞间桥溶解，而使棘层细胞 间联系力松弛、断裂，严重时失去联系，解离， 则在棘层形成裂隙或疱。此种病变见于天疱疮 等。 炎细胞浸润：在炎症灶聚集的现象称炎 细胞浸润。血液中的白细胞在炎症时渗出血管 壁，迁入炎性组织中成为炎细胞 抗体的滴 度：其实也就是抗体的浓度。方法是把血样按 照2、4、6、8……倍稀释后再化验，直至最后 仍然能起阳性反应的为止。因为滴度反映的是 最大稀释后仍然能起阳性的反应，所以滴度数 值越高（也就是稀释的倍数越大）就表明了抗 体的浓度非常的高。 棘层细胞：基底细胞不 断增殖形成棘层细胞，一般约4～8层。棘细胞 表面有许多细小的突起，并与相邻细胞的突起 相连，形成细胞间桥(Intercellular bridge)，细 胞间桥上并可见着色较深的梭形小颗粒---桥粒 (Desmosome)。细胞间桥粒很突出，像棘突一 样。故称棘层。
第四小组 实验讨论
寻常型天疱疮 • 患者李某，女，24岁，因口腔溃疡2个月，
全身起水疱10天于1997年4月18日入院。患 者入院前2个月无明显诱因舌及唇粘膜出 现小的浅溃疡，曾在当地医院拟口疮行对 症治疗(药名不详)，但溃疡难以愈合。入 院前10天于躯干、四肢正常皮肤上陆续出 现米粒至绿豆大的小水疱，散在分布，疱 壁紧张，不易破溃，伴瘙痒，抓破后形成 较水疱稍大的糜烂面，不易愈合。发病前 无服药史及外伤史，既往无血液病等系统 疾病病史及药物过敏史。 • 体检：各系统检查未见异常。皮肤科情况： 颈、胸背部及四肢可见散在米粒及绿豆大 的小水疱及片状糜烂面，以前臂屈侧为多。 水疱圆形或椭圆形，疱壁薄但紧张，尼氏 征阳性，疱内容澄清。部分糜烂面有湿性 浅黄色结痂，头面部、腋窝及腹股沟未见 皮疹。舌及颊、唇粘膜可见小片状糜烂面。 束臂试验阴性。
内分泌和妊娠等（后者说明雌激 素在发病中起作 用），这些因素 均可能使棘细胞层间的粘合物质 成为自身抗原而诱发自身免疫反 应
诊断检查
•
1.外观正常的皮肤发生松弛
性水疱和大疱，Nikolsky征阳性。
•
2.常伴发口腔黏膜损害。
•
3.病理：伴有棘层松解的表皮
内水疱。
•Hale Waihona Puke 4.直接免疫荧光：IgG沉积于
表皮细胞间。
• 可能的解释：a口腔处上皮细胞周围环 境水分含量较多。易溃疡b口腔处上皮 为复层扁平上皮，无角质层，故桥粒连 接被破坏后表层细胞松散，形成溃疡。 而皮肤处为角化的复层扁平上皮，所以 形成紧张的疱壁。
寻常型天疱疮
疾病概述 症状体征 病理病因 诊断检查 治疗方案 疾病预防
症状体征
• （1）口腔：较早出现病损。常先有口干、咽干 或吞吐咽时感到刺痛，1-2个或广泛发生的大小 不等的水疱，疱壁薄而透明，水疱易破、呈不 规则的糜烂面；留有残留的疱壁，并向四周退 缩；苦味撕疱壁，常一并无痛性地撕去邻近外 观正常的黏膜，并遗留下一鲜红的创；这种现 象称为揭皮试验阳性。苦味在糜烂面的边缘处 轻轻插入探针，可见探针无痛性进入黏膜下方， 这是棘层松解的现象，具有诊断意义。病损可 出现在软腭、硬腭、咽旁及其他易受摩擦的任 何部位，疱可先于皮肤或与皮肤同时发生。继 发感染则病情加重，疼痛亦加重，患者咀嚼、 吞咽，甚至说话均有困难，有非特异性口臭， 淋巴结肿大，唾液增多并带有]血迹。 （2） 皮肤：病损多发生于前胸、躯干以及头皮、颈、 腋窝、腹股沟等易受摩擦处。早期仅在前胸或 躯干处有1-2个水疱，常不被注意。在正常皮肤 上往往突然出现大小不等的水疱，疱不融合， 疱壁薄而松弛、易破，破后露出红湿的糜烂面， 感染后可化脓形成脓血痂，有臭味，以后愈合 并留下较深的色素。用手指轻推外表正常的皮
•
5.血清间接免疫荧光：天疱疮
抗体阳性。
治疗方案
• 1.糖皮质激素：为首选药物，可选择泼 尼松、甲泼尼松、地塞米松等，用药时 间视病情而定。
• 2.免疫抑制剂：选择硫唑嘌呤、环磷酰 胺、甲氨蝶呤及环孢素等，用药时间视 病情而定。
• 3.大剂量静脉丙种球蛋白, 用药时间为 3－5天。
• 4.血浆交换疗法，每周1-2次。 • 5.局部药物：抗菌药物溶液和/或软膏、
层上部或颗粒层；疱疹样天疱疮的病变 位于棘层中部，疱内有嗜酸性粒细胞或 中性粒细胞。 • 直接免疫荧光显示棘细胞间有IgG以及 C3的沉积，呈网状分布
病理病因
• 根据目前对自身免疫病因的研 究，认为天疱疮的发生是内因（遗 传因素）和外因相互作用的结果。 后者包括药物（主要为巯 基类药 物如青霉胺、卡托普利和含二巯 键药物如脑复新、抗生素类，特 别是青霉素及其衍生 物和利福 平等） 、营养因素、物理因素（烫 伤、X 线、紫外线） 、感染（如 病毒） 、肿瘤、精 神刺激、接 触性皮炎（如农药杀虫剂）以及