肛管后位减压松解术治疗出口梗阻型便秘
出口梗阻性便秘病因及检查方式研究进展
出口梗阻性便秘病因及检查方式研究进展作者：麻张亮唐晓丹来源：《现代养生·下半月》2017年第12期【摘要】出口梗阻性便秘属于功能性肛肠疾病，是功能性便秘中常见的类型，此类便秘多有盆底、结直肠、肛门的结构与功能异常，临床主要表现为顽固性排便困难、排便费力、排便时间延长、无便意或有便意但便量少、排便不尽感、肛门直肠堵塞感等，需手法辅助排便[1]，罗马III诊断标准[2]中将此类便秘称为功能性排便障碍。
出口梗阻性便秘的发病机制尚不十分明确，病因十分复杂，目前根据其病理特点基本可归为两类：第一类为盆底松弛综合征，包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂等；第二类为盆底痉挛综合征，包括耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等[3]。
上述病因亦可相互影响导致便秘的发生。
本文就出口梗阻性便秘常见的病因及检查方式进行阐述。
【关键词】出口梗阻型便秘；病因；检查方式1病因1.1直肠前突直肠前突（亦称膨出）是形成出口梗阻型便秘的重要病因，即直肠前壁及直肠阴道隔薄弱，伸缩性小，排便时直肠前壁向阴道后壁膨出，形成大于0.6cm以上的囊袋状，继而形成便秘。
多见于女性，是女性便秘的常见原因之一，尤其是中老年经产妇[4]，男性多见于前列腺摘除者[5]。
1.2直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠直肠脱垂是指直肠黏膜松弛导致直肠壁下移。
直肠脱垂病因复杂，目前认为可能与盆底维持部分结构薄弱、肛提肌和肛管括约肌松弛，外伤、手术引起损害，腹压增加[6]有关。
当直肠前壁黏膜下移后，继续牵拉后壁及侧壁黏膜使之下移、套叠，就会形成全层直肠套叠。
随着病情进一步发展，黏膜下移加重，黏膜层出现慢性炎症性增生、肥厚，导致直肠肠腔狭窄、黏膜堆积，加重便秘。
1.3耻骨直肠肌综合征耻骨直肠肌综合征是一种因耻骨直肠肌痉挛或肥厚引起的盆底出口梗阻为特征的排便障碍性病变，患者在排便时耻骨直肠肌不但不松弛，甚至出现反常收缩，影响排便。
联合术式治疗出口梗阻型便秘的临床观察
联合术式治疗出口梗阻型便秘的临床观察代拥军;刘浩;杨静;胡金;王园园;徐菲【摘要】目的对出口梗阻型便秘患者行耻骨直肠肌部分离断术、直肠阴道隔薄弱补片修补术、经吻合器直肠黏膜环切术(PPH)联合(三术式)治疗及单纯PPH治疗,评定其对出口梗阻型便秘的术后疗效.方法对2011年12月至2016年10月收治170例患者,行三术式联合治疗85例,单纯行PPH术85例,2组患者手术、住院时间及术后1、3、6个月便秘缓解情况评分加以对比分析总结.结果随访1～6个月,有效率优于对照组(P<0.05),手术时间较对照组长,差异有统计学意义(P<0.05),住院时间差异无统计学意义(P>0.05),术后1、3、6个月排便情况评分差异有统计学意义(P<0.05).术后6个月排粪造影力排像在直肠前突程度、肛直角角度、肛直角增大度数比较差异有统计学意义(P<0.05),会阴下降程度、静息位肛直角比较差异无统计学意义(P>0.05).结论三术式联合治疗出口梗阻型便秘是低创伤、成功利率高、近远期疗效稳定的治疗手段.【期刊名称】《河北医药》【年(卷),期】2018(040)023【总页数】5页(P3578-3581,3585)【关键词】便秘;出口梗阻性;直肠前突;耻骨直肠肌离断术【作者】代拥军;刘浩;杨静;胡金;王园园;徐菲【作者单位】050031 石家庄市,河北医科大学第一医院普外科;050031 石家庄市,河北医科大学第一医院普外科;河北省任丘市人民医院外科;河北省定州市人民医院胃肠外科;050031 石家庄市,河北医科大学第一医院普外科;050031 石家庄市,河北医科大学第一医院普外科【正文语种】中文【中图分类】R442.2随生活水平的提高、饮食结构、年龄构成的改变，便秘日益成为社会性问题，发病率在16%左右[1]。
便秘根据病因可分为出口梗阻型、慢传输型、混合型三种具体类型。
其中最为常见的是出口梗阻型，大约占总量的60%。
STARR手术治疗出口梗阻型便秘的临床研究(修改稿)
STARR手术治疗出口梗阻型便秘的临床研究唐山工人医院肛肠科张学明河北医科大学第一医院普外科高英超王圆圆[摘要] 目的探讨STARR手术对治疗出口梗阻型便秘的临床疗效及安全性。
方法对34例出口梗阻型便秘患者经STARR手术治疗前后的临床资料进行分析总结。
结果全部病例排便困难症状明显改善, 仅2例患者术后1个月内出现轻度肛门失禁，1月后自行缓解,无严重并发症。
结论STARR手术治疗出口梗阻型便秘安全有效。
[关键词] STARR手术;出口梗阻型便秘;直肠前突STARR(Stapled Transanal Rectal Resection)手术[1]是近年来意大利学者Longo A提出的用于治疗出口梗阻型便秘的新术式，此术式提出后在欧洲国家得到公认，我科自2005年9月至2009年9月以来共行STARR手术34例，报告如下。
1 资料与方法1．1 一般资料本组34例病人均为女性。
年龄33～73岁，年龄中位数为55岁，病程4～20年，病程中位数为10.5年。
所有患者临床表现均为排便困难，伴肛门堵塞感、排便不尽感或肛门下坠感，18例患者有手助排便史。
肛门指诊:直肠前壁凹陷感明显，用力做排便动作时加重呈囊袋状，常合并直肠粘膜松弛感或壅塞感。
术前均经结肠镜检查、结肠传输试验、排粪造影检查、便秘评分[2]。
排粪造影示直肠前突2.0～3.0 cm 14例，前突3.0cm以上10例，合并直肠粘膜内套叠或直肠粘膜脱垂16例，合并会阴下降15例，合并Ⅱ～Ⅲ期内痔或混合痔16例，直肠粘膜内套叠或直肠粘膜脱垂10例。
1．2 STARR手术方法术前一天下午口服复方聚乙二醇电解质散行肠道准备，数日晨行清洁灌肠，应用腰麻或硬膜外麻醉，截石位，扩肛，置入肛管扩张器，缝扎固定于肛周皮肤，于直肠前壁直肠前突或脱垂粘膜顶端(齿线上约4-6cm处)，自3点到9点在粘膜下层作半荷包缝合，同法依次在该平面下2 cm处分别作半荷包缝合(2-3个);用挡板紧贴直肠后壁插入直肠保护直肠后壁，置入33mmPPH吻合器(常州新能源公司生产)，将荷包线绕吻合器连杆收紧打结，自侧孔引出，轻轻拉紧，旋紧吻合器，左手食指插入阴道探查阴道后壁，以免损伤，击发吻合器切断粘膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，如有活动性出血予缝扎止血;同法应用吻合器切断缝合直肠后壁粘膜，剪断两个吻合口连接处，检查无出血后，置入油纱填塞，检查切除标本，前壁平均宽度4.2±0.6cm，后壁平均宽度4.5±0.5cm，包含粘膜、粘膜下层及少量肌层，切除标本送病理检查。
出口梗阻型便秘的外科治疗
刘宝 华 ， ， 男 教授 ， 士 生 导 师 ： 庆 ， 军 便秘 诊 治 中・， ００ ２ 博 重 全 ｔ（ ０４ ） ￣４
手 术指 征包 括 以下几方 面 ： 大小超过 ３ ｍ： ① ② ｃ
维普资讯
・ １６ ・ ９
直肠 前突 内有 造 影剂存 留； 有 明显 临床症状 ； 需 ③ ④
因此 ， 手术治 疗直肠 内脱垂 必须 结合排 粪造 影 、 结肠
传输试 验 、 电图 、 管测压 等检 查全 面分 析 多因素 肌 肛
对排便 的影 响，经过严 格 的非手 术 治疗无 效后方 可 考虑 ， 应从严 掌握 适 应证 。 ２ 手术方 式选择 。直肠 内脱 垂 的手术 目的就 是 ） 纠正造 成梗 阻的形态 学异 常 ， 除病 因 ， 去 阻断其 与便 秘 问的恶性 循环 。直肠 内脱 垂 的手术 治疗 方法有 两 种类 型， 分为 经肛 门手术 和经 腹手术 。
胃肠道 功能性 改变所 致便 秘分 为结肠 慢传 输型 便秘 （ｏｏ ｌｗ ｔ ｎ ｉｃ ｎｔ ａ ｏ ， Ｓ Ｃ） 出 口梗 ｃｌｎｓ ａ ｓ ｏ ｓｐ ｔ ｎ Ｃ Ｔ 、 ｏ ｒ ｔ ｉ ｉ
阻型便 秘 （ｕｌ ｂｔ ｃｉ ｏ ｓｐ ｔ ｎ ＯＯ ） 以及 ｏ ｔ ｔ ｓ ｕｔ ｅｃ ｎｔ ａｉ ， Ｃ ， ｅｏ ｒ ｖ ｉ ｏ
（） １经肛 门手术 。目前 国内外报道 的手术方 法包 括直肠 黏膜 间断缝 扎术 、 硬化 剂注射术 、 经肛 门吻合 器 直肠 黏膜环 切术 （Ｐ ， Ｐ Ｈ） 以及改 良Ｄｅ ｒ 手术 。罗 马 Ｉ 的便 秘诊 治标准 将 Ｉ Ｉ
出 口梗阻型便秘 命名 为排 便 困难型便 秘 。 出口梗 阻 性便秘 是 由于 直肠和 肛管 的功 能和形 态异 常导 致的 便秘 ， 包括直肠 内脱 垂 、 直肠 前 突 、 盆底 腹膜 疝 、 底 盆
出口梗阻性便秘的治疗
出口梗阻性便秘的治疗出口梗阻性便秘是指排便出口处器官、组织的功能性改变而造成的排便困难的一种胃肠道功能性疾病。
近年来针对出口梗阻性便秘治疗的研究不断被业内学者报道，本文将在出口梗阻性便秘的诊断、非手术治疗和手术治疗方面的近年研究进行综述，为提高出口梗阻性便秘治疗水平，规范治疗原则提供参考。
标签：出口梗阻性便秘；诊断；非手术疗法；手术疗法出口梗阻性便秘（outlet obstructive constipation，OOC）是指排便出口处器官、组织的功能性改变而造成的排便困难的一种综合征，根据病理特点的不同分为盆底松弛综合征型便秘和盆底痉挛综合征型便秘[1]。
目前，该病的病因机理仍不十分明确，导致治疗方式存在较大争议，因此，本文将归纳近10年治疗该疾病的新方法，从中总结规律性的治疗措施，为今后该病的规范性治疗提供一定的应用价值。
1诊断依据及检查方法诊断依据参照最新的罗马III诊断标准[2]。
目前国内外较公认的检查方法包括：①磁共振排便造影，可以直观观察直肠肛管解剖结构是否异常，以及评价各项功能指标，从而确定患者的病情状况和治疗方案。
②结肠传输实验，受试者接受前3d起禁服任何影响肠道功能的药物，从而确定患者的病情状况和针对性治疗方案。
③肛管直肠测压，通过测定肛管静息压、直肠感知阈值、最大缩榨压和直肠最大耐受量等指标，了解排便时肛管直肠压力的改变，从而判断有无直肠、盆底功能异常或直肠感觉阈值异常。
④肌电图，通过记录神经肌肉的生物电活动来判断神经肌肉的功能活动和形态等变化，客观准确地估计肌肉的神经支配、自主收缩能力和肌纤维的大小、密度等情况，从而判断有无肌源性和神经源性病变。
⑤直肠气囊逼出实验，通过测量水囊或气囊的排出时间来判断直肠及盆底肌的功能有无异常，从而确定是否排便障碍及程度。
2方法目前OOC治疗的首选办法为非手术方法，如饮食疗法、运动疗法、生物反馈疗法、药物疗法等，此方法具有安全性高，且能够很好的改善OOC患者的症状，但非手术治疗后仍无改善时，则需对患者进行各项针对性检查，并征得患者同意后行手术治疗。
药穴指针疗法治疗出口梗阻型便秘103例临床观察
２２ 对 照组 对 照 组给予 福 松治疗 ， 次 １ ， ． 每 袋 每袋 程等方面均无显 著性差 异 （ ０ ５ ， Ｐ＞ ． ）具有可 比性 。 ０ ５ｍ 每 连 １ 诊 断标 准 功能性 便秘 诊 断及分 型标 准参 照 国 溶 人 ２ ０ Ｌ水 中 口服 ． 日 ２次 ． 续 ４周 。 ． ２ 际 Ｒ ｍｅ Ⅲ协 作 委 员会 在 Ｒ ｍｅＩ 基 础 上 制 订 的 ｏ ｏ Ｉ的 ２组 在 治疗 观 察期 间均 禁用 其 他 任 何可 能 对 治 疗 结果 产生影 响 的药物 和相 关治 疗 Ｒｍ ｏ ｅ ｍ功 能性 胃肠疾 病 的一 系列诊 断标 准 。 １３ 纳入 标 准 （ ） ． １ 符合 功 能 性便 秘 罗 马 Ⅲ标 准 ＿ ３ 疗 效 观 察 １ ］ ， ． ｄ停用 即① 必 须满 足 以下 ２条 或 多条 ：． 便 费力 （ ａ排 至少 每 ３１ 肛 管直 肠 压 力测 定 所 有 患 者受 试 前 ３ ４次排 便 中有 １次 ）ｂ排 便 为块 状 或硬 便 （ ：． 至少 每 ４ 切影 响 胃肠动 力 的药 物 ． 测压 前不 做肠 道 准备 ， 有
型便 秘 １ ３例 ．并 设 口服 福松 组 ６ ０ ６例患 者作 对 照 ． ２ 治 疗 方 法 取得 较好疗 效 ． 现报 告如 下 ２１ 治 疗组 予 药穴 指针 疗法 治疗 ． １ 临床 资 料 ２１１ 操 作 方法 医者用 棉花 蘸取 适 量 药液 涂 敷患 ．． １１ 一般 资料 全 部病 例 均 为我 院 消化科 ２ ０ ． ０ ８年 者 双 侧肺 俞 、 大肠 俞 、 俞 及 胃俞 穴 上 ， 后 行 点 、 脾 先
2022出口梗阻型便秘诊治中国专家共识(最全版)
2022出口梗阻型便秘诊治中国专家共识(最全版)摘要近年来，中国医师协会肛肠医师分会等我国多个学会陆续发布了便秘相关的多个诊治指南及专家共识，对我国慢性便秘外科诊治的规范化开展起到了积极的作用。
但是作为功能性便秘最常见亚型的出口梗阻型便秘( OOC), 由于其临床症状多样、盆底解剖复杂，还涉及到功能和心理等多个方面，其诊断和治疗仍然是一个非常有争议的问题，尚缺乏金标准与高级别的临床研究证据。
为了规范我国OOC的诊治流程，提高临床疗效和减少治疗并发症，由中国医师协会肛肠医师分会及其临床指南工作委员会牵头，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会、中国女医师协会肛肠专业委员会、中华便秘医学会等共同发起，由《中华胃肠外科杂志》组织召集国内本研究领域的专家组成工作团队，针对OOC的诊断、OOC的分类和检查及评估、治疗包括培养良好的饮食生活习惯、药物治疗、生物反馈治疗、盆底功能训练、心理干预、中医中药治疗和外科治疗等，在检索相关文献的基础上,结合国内外最新循证医学证据和临床经验,经过多次讨论修改，并对相关内容进行投票表决，达成了《出口梗阻型便秘诊治中国专家共识(2022版)》,旨在帮助肛肠外科医生做出临床决策，规范诊疗流程，减少并发症，提高临床疗效。
出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation,OOC)是功能性便秘最常见的亚型, 国外文献也称排粪梗阻综合征( obstructive defecation syndrome,ODS)[1 - 3],约占慢性便秘的60%[4 - 5] 。
由于OOC临床症状多样、盆底解剖复杂，还涉及肛门功能和患者心理等多方面因素，其诊断和治疗具有争议。
为了规范我国OOC的诊治流程，提高临床疗效和减少治疗并发症，由中国医师协会肛肠医师分会及其临床指南工作委员会牵头，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会、中国女医师协会肛肠专业委员会和中华便秘医学会等共同发起，由《中华胃肠外科杂志》组织召集国内本研究领域的专家组成工作团队，在检索相关文献的基础上，结合国内外最新循证医学证据和临床经验进行共识的撰写，经过多次讨论修改，并对相关内容进行投票表决，达成了《出口梗阻型便秘诊治中国专家共识(2022版)》。
中西医结合对出口梗阻型便秘的微创治疗
中西医结合对出口梗阻型便秘的微创治疗发布时间：2021-09-02T12:12:38.370Z 来源：《中国结合医学杂志》2021年6期作者：冯涌陈光明龚德英[导读] 出口梗阻型便秘是一种包括直肠内套叠、直肠黏膜脱垂、冯涌陈光明龚德英绵阳肛肠病医院，中西医结合外科，四川，绵阳，621000 1、出口梗阻型便秘的发生原因出口梗阻型便秘是一种包括直肠内套叠、直肠黏膜脱垂、直肠前突、会阴下降、盆底疝、骶直分离、内括约肌失弛缓症、耻骨直肠肌综合征等在内的疾病，通常表现为一种病征或者多种病征同时存在，由于这些病征的影响，患者在排便时耻骨直肠肌，肛门外括约肌会受到抑制，不仅不能正常舒张，反而是被迫收缩，这种情况下，患者的肛门口无法有效松弛，导致正常的大便无法排除，从而引起便秘，此病症又被称为直肠性便秘，通常需要对排便口周围组织进行相应的治疗才能改善病症，需要注意的是，由于女性患者由于会因盆底肌功能紊乱引起胃肠道蠕动减慢，因此相较于男性的发生率更高。
2、西医出口梗阻型便秘的微创治疗出口梗阻型便秘分为盆底松弛性和盆底痉挛性两种类型，前者以直肠内套叠或直肠黏膜脱垂为主，后者主要表现为内括约肌失弛缓症、盆底痉挛综合征，针对性两种不同性质的便秘，会采用不同的手术方法，对于盆底松弛性患者，通常是采用柱状缝扎在联合消痔灵硬化剂柱状注射术，注意若患者已经发生直肠前突，则不论严重程度均需要执行直肠内闭式修补，并加消痔灵硬化剂注射术，需要注意的是，盆底松弛会导致患者发生会阴下降综合征，这种情况下可不对患者进行手术处理，通过增强锻炼以及药物进行调理即可，对盆底痉挛性疾病者多需要执行内括约肌部分切断术、后位耻骨直肠肌部分切断术等手术，患者同时有松弛性与痉挛性存在，上述手术需要联合执行。
以上的手术在不同的研究中均取得治疗正面效果反馈，但反馈也显示，这些手术措施操作困难、术中出血多，术后易出现肛管狭窄等并发症，经肛门操作治疗范围小，位置较低，并且可能会对患者的直肠、肛周功能造成影响，出于减少损伤，保证相关器官功能的理念，微创治疗被逐渐重视。
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肛管后位减压松解术治疗出口梗阻型便秘关键词便秘手术疗效观察
近年来，随着人们生活水平的提高，生活节奏的加快。
便秘患者逐年增加，尤其出口梗阻型便秘，药物一般很难奏效，采用肛管后位减压松解术治疗出口梗阻型便秘患者150例，其中痊愈126例，好转16例，无效8例，有效率95%。
疗效确切。
现报告如下。
资料与方法
收治出口梗阻型便秘患者150例，以直肠前突、直肠黏膜松弛、耻骨直肠肌肥厚为主要病理特点。
本组病例均行直肠指诊、直肠镜检、排粪造影、结肠镜检等检查，诊断明确。
其中男32例，女128例；年龄20～70岁，平均36.6岁；病程0.5～40年，平均3.6年。
直肠前突42例，直肠黏膜松弛53例，耻骨直肠肌肥厚22例，有上述2个病症23例，有上述3个病症10例。
治疗方法：⑴肛管后位减压松解术：行骶麻或局部浸润麻醉，将左手食指伸入肛管内，在6点处距肛缘1.5～2cm处，切一小口，伸入纹式钳，挑出部分内括约肌，剪断，然后左手食指、中指同时插入肛内，检查松解程度，以容纳4～5指为宜，如松解后不能容纳4～5指，可指诊耻骨直肠肌，如此处有勒指感，考虑合并耻骨直肠肌肥厚，可给予挂线治疗。
然后修剪创面呈v形以利于引流。
⑵肛管后位减压术后，肛门镜检和肛门指诊再次判断肛门、直肠情况，合并其他病变再次给予处理，以提高疗效。
①直肠前突：要配合黏膜结扎术，前紧后松，增加肛管的顺应性。
②直肠黏膜松弛：
配合直肠黏膜柱状结扎及硬化剂注射术。
③耻骨直肠肌肥厚：配合耻骨直肠肌部分切断术或挂线术。
术后处理：术后pp粉坐浴，两天换药1次，1周后给予生肌散外敷，伤口一般3～4周愈合。
然后半个月复查1次，顺便给予手指扩肛。
疗效判断标准：①痊愈：便秘症状消失；②好转：便秘症状改善；③无效：便秘症状无改善。
结果
疗效：150例患者中，痊愈126例，好转16例，无效8例，有效率95%。
讨论
出口梗阻型便秘是肛门、直肠解剖生理功能异常导致的排便困难，人群中患病率约15‰。
以往由于多种原因，对该病认识不足，多被认为“习惯性便秘”，给患者服用润肠和导泻剂虽暂时缓解症状，但不能从根本上解除痛苦。
临床上凡是结直肠未发现器质性病变而以功能改变为特征的排便障碍都称为功能性便秘，功能性便秘分为慢传输型便秘和出口梗阻型便秘两大类［1］。
出口梗阻型便秘是指直肠远端或肛管处由于某种原因造成梗阻、狭窄或肌肉痉挛等引起的排便过程的不顺利［2］。
肛管减压术就是切断或部分切断引起肛管狭窄的肌肉，减轻或解除肛管紧张度，使肛管在不引起失禁的前提下最大程度的松弛，使肛管及肛门口径变大，以利于粪便顺利排出。
肛门直肠环呈
u型分布在肛门直肠周围，后位肌束较厚，从后位切开，只切断了部分内括约肌或耻骨直肠肌，不会引起肛门失禁。
肛门内括约肌为不随意肌，具有消化道环肌层的固有特性，即易痉挛。
特别是肛管位于消化道出口处，一般有害刺激，如药物灌肠、肛隐窝炎、痔核以及直肠炎等，已引起内括约肌痉挛。
如果内括约肌持续痉挛，将使肌肉组织的结构发生改变而导致永久性痉挛以及肛裂、肛门狭窄等病理变化［3］。
出口梗阻便秘在很大程度上是因为内括约肌痉挛或耻骨直肠肌肥厚、直肠黏膜松弛阻塞门引起的，即使部分切断内括约肌和耻骨直肠肌也不影响肛门自制功能。
在术中剪断内括约肌，松解肛管至局麻状态下可容纳4～5指，如仍不满意，再稍剪断部分耻骨直肠肌肌束，既松解肛管又不引起失禁。
术后少数患者会因肌肉剪断、新的肌肉连接未建立而出现肛门渗液现象，经术后随访一般3个月后肛门渗液消失。
手术治疗出口梗阻型便秘操作简单，手术损伤较小，效果好，值得在基层推广。
参考文献
1 喻德洪，金黑鹰.慢性非特异性便秘的若干问题［j］.中国实用外科杂志，2002，22（12）：705.
2 方仕文，王华育，刘宝华，等.出口梗阻便秘病人盆底形态研究及临床意义［j］.中国实用外科杂志，2002，22（12）：722.
3 吴存亮，刘佃温，魏淑娥.现代肛门直肠病学［m］.北京：中国人口出版社，1998：57-58.。