室性逸搏心律伴加速性室性自主心律1例
逸搏及逸搏心律
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总结：逸搏及逸搏心律
出现在上述缓慢性心律失常基础上
频率缓慢，一般＜60 次/分 节律基本整齐
逸搏及逸搏心律为代偿性，本身无病理意义 临床上诊断与处治关键在于认识到导致逸搏及逸搏 心律出现的缓慢性心律失常的原因
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谢谢您的参与和认真聆听！ 祝大家一切安好！
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二度房室传导阻滞及室性逸搏心律
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心房颤动伴二度房室传导阻滞，室性逸搏心律
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二度窦房阻滞，房室交接区逸搏。
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图6 完全性房室阻滞，交替性房室交接区与心室双重性逸搏心律。 P波与QRS波群完全无关。QRS波群非常规律地呈左束支阻滞型与正常形态交替出现， R-R间距恒定，频率为41~43次/分，考虑为起源于房室交接区及心室两个部分的逸搏心 律交替发生伴频率趋同现象。此图尚难排除单一的房室交接区起源伴2∶1左束支阻滞 可能，有待电生理检查进一步查实。
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逸搏的鉴别诊断
房性
P’波 P’－R间期 QRS波群 T波 逸搏频率
P’，多直立 形态异于窦P 正常， 延长（干扰）
交界性
P’，可直立，可 倒置 P`-R<0.12s R-P`<0.20s 室上性 正常 40～60次/分
室性
多无相关P波，如 有，必倒置 ——
室上性 正常 50～60次/分
室性逸搏
产生原理当窦房结和交界性起搏点均处于抑 制状态而自律性非常低落时，室性起搏点被 动的产生激动，引起心室除极与复极。
长期持续性加速性室性自主节律
温 ３ ．１ 脉 搏 ９ ６ ５２， ３次／ ． 分 呼吸 ２ ０次， ， 分 血压 ｌ２８ ｍｍｔｇ １／３ － ＇ ｌ 颈 静脉无 怒张； 两肺呼 吸音清晰 ， 闻及罗 音。心界 无扩大 ， 未
心音有力 ， 率 ９ 心 ３次／ ． 整 ． 闻 及 杂 音 与 额 外 心 音 。腹 分 律 未
作者单位：５０ １ｊ东省立医院心内科 ２１２ 】 ３ ｊ
现． 而窦性频率超 过室内异位 节律 点的频率时则消失 。常见
维普资讯
临 床 心 电学 杂 志 ２ ０ 年 ２月 第 １ 卷 第 １期 ０２ １ 于急 性下 后 壁 心 肌 梗 死 及 心 肌 缺 血 再 蔼 注 ， 地 黄 中毒 、 洋 急 性心肌 缺血、 血钾 、 肌病、 高 心 高血 压 等 也 可见 到 。 此 种 心 律
内 电生 理 检 查 与 冠 状 动 脉 造 影 。冠 脉 造 影 结 果 显 示 右 冠 状
患者男 ，４ ， ４ 岁 因发作性 心前区疼痛 １ 年余 、 被发 现加速 性室性 自主节律 ５月人 院。患 者 １ 前 因酗酒诱发 急性 下 年 壁 心肌梗死 ， 经心电图及 心肌醇 谱检 查证 实 ， 当时未 给予溶 栓 治疗 ， 经常规治疗病 情好转 出 院。其后偶 有胸 闷不适 ． 与
参 考 文 献
ｄ） Ｐ Ⅱｄ ｐＩ ： ． ．ａｎ ｅ ，９ ７ ６ ３ ８ ． ｈａ ｄ ｝ａＷ Ｂ Ｓｕ ｄ￣ １ ９ ，８ —６ ４ ｉ （ 收穑 ：０ １ ２—２ ） ２ ０ —０ ３ （ 文编辑 ： 立群 ） 本 胡
十月 随访 ， 仍示 寞性心 律与加 速性室性 自主 节律交 替 出现 。
活 动 有 关 。 ５个 月 前 心 电 图发 现 加 速 性 室 性 自主 节 律 ， １ 近
加速性房室交界性自主心律相关知识
加速性房室交界性自主心律相关知识
概述
房室交界区异位起搏点自律性增高，略超过窦性心律而控制心室时，形成加速性房室交界性自主心律。
多见于洋地黄中毒，急性下壁心肌梗死，急性风湿性心肌炎，心脏手术，心导管检查，麻醉和用阿托品或异丙基肾上腺素后。
诊断要点
诊断要点概述
1．临床表现
一般无明显症状，开始和终止多非突然。
如原有器质性心脏病，特别是伴洋地黄中毒者，可出现或加重心力衰竭，并有可能促成快速室性心律失常。
2．心电图
（1）P′波为逆行性，可位于QRS之前、之后或埋伏ST-T之中而不易识别，频率70~130/min。
（2）P′波位于QRS之前，P′-R间期＜0.12s，P′波若在QRS之后，R-P′间期<0.16 s。
（3）QRS波形态与窦性QRS相同。
（4）常伴有房室分离和心室夺获，若合并前向或逆向传导阻滞（Ⅰ或Ⅱ度）则P′-R或R-P′延长，P′与QRS比例改变，心律不规则而较慢。
鉴别诊断
应与起源于心房下部的加速性房性自主心律相鉴别，见加速性房性自主心律的鉴别诊断。
治疗概述
主要针对病因，洋地黄中毒者应立即停药，并静脉注射苯妥英钠100~200 mg，同时补钾、补镁。
心肌梗死后室性心律失常的处理
心肌梗死后室性心律失常的处理急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者易于伴发各种心律失常,其中室性心律失常发生率较高,也是导致猝死,危及患者生命的重要因素之一。
文献报道AMI后室性期前收缩(室早)的发生率为10%~93%,室性心动过速(室速)的发生率为3%~39%,心室颤动(室颤)的发生率为4%~36%。
每年美国有超过30万的人猝死于冠心病,心肌梗死后发生的室性心律失常是猝死最常见的原因,60%急性心肌梗死性死亡的患者发生在发病后1h内,被认为与室性心律失常,特别是与心室颤动有关。
正确评估和处理AMI后的室性心律失常,对提高AMI患者的生活质量和生存率有着重要意义。
1.室早(Ventricular Premature Beats)室早常见于AMI患者。
根据室性心律失常的危险分层,AMI合并的室早属于潜在恶性,既往认为可引起室速或室颤,是一种预警性心律失常。
近年的研究则发现孤立的室早不是AMI时发生致命性心律失常的预报因子;现在CCU中发生VF的几率已经明显减少,因此,不主张在AMI 后预防性应用利多卡因。
对已经发生的室早,是否应当药物干预,也存在争论,因为所有的临床试验都没有证实药物干预可以提高患者的生存率。
AMI中重视血运重建治疗(抗血栓、抗凝、冠脉重建),纠正电解质、代谢异常,有利于减少室性心律失常的发生;AMI患者交感活性上升,血儿茶酚胺浓度增加,肾素-血管紧张素系统激活,早期应用β受体阻滞剂和ACE抑制剂,有利于减少室性心律失常的发作。
对于陈旧性心肌梗死伴发的室早,同样没有大型临床试验证实抗心律失常药物干预可以提高患者的生存率。
所以,如果没有症状、发作不频繁、不引起血流动力学改变的室早,可以不作处理;对于发作频繁、症状明显,患者不能耐受,或是导致血流动力学障碍的室早,可以给予抗心律失常药物。
由于某些药物,如英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪可增加远期死亡率,应当避免使用。
室性并行心律及室性并行心律性心动过速的病因治疗与预防
室性并行心律及室性并行心律性心动过速的病因治疗与预防室性并行心律占并行心律60％。
室性并行心律性心动过速比其他并行心律性心动过速更为常见。
并行心律患者通常无症状。
频繁并行心律或并行心律性心动过速的患者可出现心悸、心悸、胸部压迫等症状。
一、病因1.器质性心脏病约占86%，以50～70年发生率最高，约65%60岁以上的患者。
冠心病心肌梗死和高血压性心脏病是最常见的，其中50%上述患者有心力衰竭，急性心肌梗死时室性并行心律占1.7%，多见于发病24h在内部，可间歇出现数小时，药物易于控制，是良性心律失常。
并行心律也可见于心肌病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎、先天性心脏病等。
室性并行心律的发病率高于室上性并行心律。
房间并行心律健康的人更多。
2.尿毒症、低钾血症、淀粉样变、白血病、硬皮病、亚急性细菌性心内膜炎、肾炎等罕见病因。
洋地黄中毒不会引起室性并行心律。
3.在压迫颈动脉的过程中，可以减缓和终止室性并行心律，但也可以导致室性并行心律性心动过速，这是由于对迷走神经刺激的急性反应。
4.室性并行心律持续发生，但无病因可循。
5、约有15%健康人并行心律见:有些人运动或吸烟后并行心律。
有报道称，无器质性心脏病中青年人并行心律性室性心动过速更为常见，占74.5%(35/47)。
过度疲劳、情绪变化、失眠是常见的诱因，表明并行心律性室性心动过速可能与自主神经功能障碍或体液因素有关。
在心脏置入性起搏器的临床应用中，许多起搏性心律失常属于并行心律的范畴。
7.儿童并行心律多不伴有器质性心脏病:多为良性心律失常，不易发生室性并行心律性心动过速。
还有2天的报告年龄～14在年龄较大的儿童中，急性病毒性心肌炎占65%，急性肾炎等疾病12%，原因不明的占23%。
多以精神紧张、过度疲劳诱因。
二、发病机制并行心律的电生理基础是在心脏的一个小范围内，由于各种原因，细胞缺血、缺氧、变性等，改变膜渗透性，导致不同程度的膜电位降低，部分细胞产生3相阻滞；部分细胞增加自律性，兴奋形成异位起搏点，可产生四相阻滞。
加速性房性自主心律相关知识
加速性房性自主心律相关知识
概述
心房内异位起搏点自律性增强，当其频率超过窦房结，控制心房并下传心室，即形成加速性房性自主心律，临床上较为少见。
可发生在器质性心脏病或洋地黄过量者，也可发生在健康人，有发展为心房颤动的倾向。
诊断要点
诊断要点概述
1．临床表现无明显自觉症状，无突然发作或突然终止的特征。
2．心电图
（1）P′波形态与窦性不同，频率70~130/min。
（2）P′-R间期＞0.12 s，可匀齐也可不匀齐。
（3）常与窦性心律同时存在或先后出现，窦性心律较快时心室搏动由窦房结控制，如果房性异位心律快于窦性节律，心室搏动则由房性异位节律点控制，常有心房融合波。
鉴别诊断
1．阵发性房性心动过速房性加速性自主心律以加速的逸搏形式逐渐开始，多在窦性心律减慢时发生，频率较慢，联律间期较长，发作后逐渐自行终止，或以心室夺获形式终止一次发作；而阵发性房性心动过速以期前收缩形式开始，突然发作，频率较快，常>160/min，联律间期较短，发作后可突然停止，停止后有较长代偿期。
2．加速性房室交界区自主心律起搏点位于心房下部的加速性房
性自主心律与加速性房室交界区自主心律的P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均为倒置，但前者的P′-R＞0.12s，后者的P′-R＜0.12 s。
3．窦性心律起源于右心房上部的加速性房性自主心律需与窦性心律相鉴别。
首先要仔细分析二者P波形态的差异，还可让患者看运动后观察心率变化，运动后窦性频率会明显加快，而加速性房性自主心律频率变化不明显。
治疗概述
一般治疗
加速性房性自主心律不影响血流动力学，除治疗病因外，常不需特殊治疗。
室性早搏的治疗
室性早搏的治疗室性早搏是一种常见的心律失常，它指的是在窦性激动到达之前，心室中的某一起搏点提前发生激动，导致心室除极。
它在正常人和器质性心脏病患者中都很常见，从胎儿到老年人都可能发生，但在10岁以下儿童中较为罕见。
随着年龄增长，室性早搏的发生率也会增加。
室性早搏的病因有多种，其中自主神经功能失调是最常见的原因之一。
当自主神经功能失调时，心肌的快、慢纤维的兴奋性失去均衡，不应期和传导速度会发生改变，引发折返性室性早搏。
此外，过量的烟、酒、茶、咖啡等的摄入，精神过度紧张、过度疲劳、长期失眠、进食过饱、神经衰弱、自主神经功能紊乱，更年期等因素也与室性早搏的发生有关。
左心室内假腱索也是室性早搏的一种原因。
在没有器质性心脏病的情况下，有室性早搏的患者中，56％～75％的人被检测出有左心室内假腱索。
假腱索所致的室性早搏是良性的，如果发作不频繁，则不需要治疗。
器质性心脏病也是室性早搏的常见原因，例如缺血性心肌病、冠心病、肺心病、风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进性心脏病等。
各种病因的心肌炎、心肌病等，心力衰竭，无论是急性弥漫性心肌病变，还是局灶性病变，都可能因缺血、缺氧、炎症损害等导致异位节律点兴奋性增高或影响心肌纤维不应期或传导速度，引起室性早搏。
在心肌炎患者中，室性早搏的发生率为34.3％～81.3％，而室上性早搏为8％～28.1％。
在扩张性心肌病患者中，室性心律失常的发生率高达83％～100％，复杂性室性心律失常(≥LownⅢ级)发生率为58％～87％。
尤其是当EF＜0.40时易诱发室性心律失常。
需要注意的是，一些器质性心脏病早期的患者可能合并有自主神经功能紊乱而导致室性早搏，因此在病因鉴别时需要进行分析，不能简单地认为器质性心脏病患者发生的室性早搏均为器质性的。
3.急性心肌梗死：室性早搏是急性心肌梗死早期、恢复期及晚期心律失常并发症中最常见的。
尤其是在起病最初数小时发生的概率最高。
在监护期中，室性早搏的检出率为63.2％。
加速性旁道心律1例
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加 速性旁 道 心律 １ 例
张 云
【 中图分类号 】 Ｒ４． ５ １７ 【 文献标识码 】 Ａ
参考 文 献
１ 朱力华 ， 方炳森 ， 张文篪． 题心电 图精解 ． １ 天 津： 专 第 版． 天津科
学技术出版社 ，０ ４ ５ ２０ ．
（ 收稿 ：０ ８０ ．５ ２０ － １） ９
波中难 以作出正确 判断 ； 心房肌不应 期短 ， 因心房 内差异 传
导造成 的 Ｐ波变形少 见。诊断 Ｐ波 电交 替必须 具备 以下 ４
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室性逸搏心律伴加速性室性 自主心律 １例
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耿 学军
【中图分类号】 Ｐ６４１．７ 【文献标识码 】 Ａ 【文章编号】 １００８－０７４０（２００８）１７－０５－０３８７－０１
（收稿 ：２ｏｏ￣ －０６）
患者男性，６４岁。既往冠心病史 １Ｏ年 。反复胸 闷、心悸伴 示：逆行 Ｐ’波消失代之以窦性 Ｐ波 ，Ｐ—Ｐ间距均齐 ，Ｐ波频率 黑嚎 １年 ，加重 １月，于 ２Ｏ０２年 ｌＯ月 ３１日人院。人院时查心 电 ８３次／分，Ｐ—Ｒ间期仍不固定 ，Ｒ］一 宽大畸形呈 四种不同形 图（图 １Ａ）示 ：窦性 Ｐ波消失，代之 以连续快 速出现的逆行 Ｐ一 态，Ｒ 一Ｒ 间距均齐 ，频率 ７５次／分。心电 图诊断 ：①窦性心律 波 ，Ｐ。一Ｐ一间距及 Ｒ 一Ｒ 间距均 齐 ，Ｐ一波频 率 １０７次／分 ， 伴三度房室阻滞 ；②室性逸搏心律伴加 速性 室性 自主心律。入 Ｐ‘一Ｒ间期不 固定 ，ＱＲｓ波群 宽大畸形 ，时 限 ０．１６ｓ，心室率 ３ｏ 院经永久性植入ＤＤＤＲ心脏起搏器后，患者反复胸闷 、黑噱症 次／分 ，Ｑ—Ｔ间期 ０．８０ｓ。心 电图诊断 ：①房室交接 陛心动过速 状消失。 伴三度房室阻滞 ；② 室性逸搏心律。２０ｍｉｎ后查心 电图（图 Ａ：交接性心动过速，三度房室传导阻滞，室性逸搏心律； Ｂ：窦性心律 ，三度房室传导阻滞，加速性室性逸搏心律。
讨论 加速性室性 自主心律过去又称为心室 自搏性心动过 于没有明显器质陛心脏病 。
速、缓慢的室速、非阵发性室性心动过速 ，为心室内异位起搏点
尽管图 １Ｂ中 ～Ｉｉ６的 ＱＲＳ波群围绕基线逐渐地扭转波
大多是单形的（单灶），也有多形 的（多灶），一般持续时间不长 ２８０次／分 ，平均约为 ２２０次／分。短阵 ＴｄＰ频率 相对较慢 ，心室
（数分钟以内） Ｊ。加速性室性 自主心律的机制是心室 自律灶 波群振幅不断改变 ，并逐渐地或突然地每隔 ３—１０个心搏其波 的 自律性增高 ，绝 大多数发生于器质性心脏病如冠心病 （包括 峰方向逆转 ，即围绕基线逐渐地扭转波峰方向。终止加速性室
自律性增高 ，发生至少连续三个以上的心室搏动，其频率超过心 峰方向，但不能误认为尖端扭转 型室速（ＴｄＰ）。ＴｄＰ是一种多
室正常的固有频率（３ｏ一４０次／分 ），但慢于其他室性心动过速 形性室性心动过速 ，是一种威胁生命的室性快速性Ｊ 律失常，发
的频率…。加速性室性 自主心律的频率一般不超过 １２０次／分， 作时心电图显现一系列形态增宽的心室波群 ，其频率常为１６０～
急性Ｊ 肌梗死的再灌注时）、风湿性 脏病 、扩张性心肌病 、急性 性 自主 律一般用加快窦性心律的办法如阿托品类药物或Ｊ 房
心肌炎 、高血压性心脏病 、洋地黄及其它药物 中毒 等，少数发生 起搏等。 参 考 文献
作者单位：２２３３００ 南京医科大学附属淮安第一医院
１ 郭继鸿．心电图学．第 １版．北京 ：人民卫生出版社 ，２０７２．５８２ ２ 黄宛．临床Ｊ 电图学．第 ５版．北京：人民卫生出版社 ，１９９８．３７６