食管癌的内镜治疗从消融到切除的进展
早期食管癌及癌前病变的内镜治疗进展
早期食管癌及癌前病变的内镜治疗进展王蕾;李鹏【摘要】食管癌是世界常见的恶性肿瘤之一,中国是食管癌发病率和病死率最高的国家.内镜技术不但是早期食管癌诊断的重要手段,随着其迅速发展,已逐步取代传统外科手术,成为早期食管癌治疗的主流手段.现综述内镜治疗方法,包括内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术、多环黏膜切除术、隧道法内镜下黏膜剥离术、射频治疗及光动力治疗等治疗早期食管癌的进展.【期刊名称】《首都医科大学学报》【年(卷),期】2016(037)005【总页数】4页(P607-610)【关键词】早期食管癌;癌前病变;内镜治疗【作者】王蕾;李鹏【作者单位】首都医科大学附属北京友谊医院国家消化系统疾病临床医学研究中心北京市消化疾病中心消化疾病癌前病变北京市重点实验室,北京100050;首都医科大学附属北京友谊医院国家消化系统疾病临床医学研究中心北京市消化疾病中心消化疾病癌前病变北京市重点实验室,北京100050【正文语种】中文【中图分类】R571食管癌是世界范围内最常见的十大恶性肿瘤之一，在恶性肿瘤中发病率位居第8位[1]。
我国是食管癌的高发区，是食管癌病死率最高的国家之一，食管癌的发病人数及死亡人数可占到世界的一半以上[2]。
按病理类型来分，食管癌可分为食管鳞癌及食管腺癌，腺癌则多发生发达国家，而鳞癌多分布在发展中国家，每年新增食管癌中，超过一半发生于我国，且病理类型多为鳞癌[3]。
目前我国比较公认的早期食管癌的定义是侵犯食管黏膜层及黏膜下层，无淋巴结转移的食管癌。
而食管上皮内瘤变称为食管癌前病变，存在恶变的可能。
目前，消化内镜为早期食管癌及癌前病变的主要诊断方法，日本食管疾病学会(Japan Esophageal Society, JESD)将食管癌的内镜下分型分为3型，分别是I型(隆起型)、Ⅱ型(平坦型)、Ⅲ型(凹陷型)，其中把Ⅱ型(平坦型)又分为Ⅱa(浅表隆起型)、Ⅱb(浅表平坦型)、Ⅱc(浅表凹陷型)。
食管癌治疗的现状和进展
化疗
01
化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞的治疗方法，适 用于晚期食管癌或术后辅助治疗。
02
常用的化疗药物包括顺铂、氟尿嘧啶、紫杉醇等， 根据病情选择合适的药物和剂量。
03
化疗的优点是可以全身治疗，但不良反应较大，需 要密切监测。
其他治疗方法
其他治疗方法包括热疗、免疫治疗、 基因治疗等，目前仍处于研究阶段， 尚未广泛应用。
化疗药物
针对食管癌细胞分裂增殖的特点，开发出新型化疗药物，提高疗效 和降低副作用。
免疫疗法
免疫检查点抑制剂
通过阻断免疫细胞表面的检查点 分子，解除对免疫细胞的抑制作 用，增强免疫系统的抗肿瘤能力。
细胞免疫疗法
利用患者自身的免疫细胞，经过 体外培养和扩增后回输到患者体 内，直接杀伤肿瘤细胞。
肿瘤疫苗
康复训练
对患者进行康复训练，包括吞咽功能、呼吸功能等，帮助他们尽快恢 复日常生活和工作能力。
新型治疗方法的临床应用和推广
01
免疫治疗
随着免疫治疗的发展，越来越多的免疫疗法被应用于食管癌的治疗。如
PD-1抑制剂、CAR-T细胞疗法等。
02
基因治疗
通过修改肿瘤细胞的基因，达到抑制肿瘤生长、扩散的目的。目前已有
通过激发机体免疫系统对肿瘤抗 原的识别和反应，提高机体对肿 瘤的抵抗力。
基因治疗
基因编辑技术
溶瘤病毒
利用CRISPR-Cas9等基因编辑技术， 对食管癌细胞中的特定基因进行敲除、 突变或置换，以达到治疗目的。
利用某些对肿瘤细胞具有高度亲和性 的病毒，选择性地在肿瘤细胞内复制 并破坏肿瘤细胞。
基因疗法
将具有抑制肿瘤生长功能的正常基因 导入到肿瘤细胞中，以纠正异常基因 表达或补充缺失基因。
内镜治疗早期食管癌和癌前病变的现状与展望
内镜治疗早期食管癌和癌前病变的现状与展望徐美东; 初元【期刊名称】《《同济大学学报（医学版）》》【年(卷),期】2019(040)005【总页数】7页(P535-541)【关键词】内镜治疗; 早期食管癌; 术前评估; 适应证; 并发症【作者】徐美东; 初元【作者单位】同济大学附属东方医院内镜中心上海200120【正文语种】中文【中图分类】R655.6早期食管癌(early esophageal carcinoma)是指局限于黏膜层的食管癌，无论有无区域淋巴结转移[1]。
传统的治疗方法包括手术及放化疗。
随着内镜治疗技术的进步和临床经验及证据的积累，早期食管癌和癌前病变的内镜治疗已被纳入食管癌的临床指南，是食管癌综合治疗的重要部分。
早期食管癌和癌前病变的内镜治疗具有创伤小、疗效确切等优点，但是在术前评估、适应证选择及并发症防治等方面仍有诸多尚待解决的问题。
本文介绍内镜治疗早期食管癌和癌前病变的方法，阐述当前诊疗中存在的问题，并提出相应对策。
1 内镜治疗早期食管癌和癌前病变的方法和疗效1.1 内镜治疗Barrett食管及早期食管腺癌内镜治疗早期食管癌可追溯至20世纪90年代，Inoue等[2]使用内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)技术成功切除了食管早期腺癌。
一项Meta分析显示，EMR切除Barrett食管相关肿瘤(癌前病变及腺癌)的完全缓解率可达到96.6%，复发率仅为5.8%[3]。
EMR操作简便，创伤小，在其基础上产生了各种衍生技术，包括透明帽法(EMR-C)、套扎法(EMR-L)、分片切除术(endos-copic piecemeal mucosal resection, EPMR)等[4]。
但EMR在治疗较大病变时易出现非整块切除、残留等情况，而内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)则解决了上述问题。
内镜诊断食道癌早中晚期
内镜诊断食道癌早中晚期引言食道癌是一种常见的恶性肿瘤，其治疗效果与早期诊断相关性极大。
内镜检查是目前常用的诊断食道癌的方法之一，通过内镜检查可以观察到食道黏膜的变化，进而判断食道癌的早中晚期。
食道癌的发展过程食道癌是起源于食道黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，其发展过程分为早期、中期和晚期三个阶段。
•早期：食道癌在早期通常表现为食道黏膜上的轻度异型增生，形成的癌前病变称为食道上皮内瘤变（ESD）。
内镜下可以观察到粗糙不平、颗粒状的瘤体或黏膜增厚。
•中期：随着病变进展，食道癌可扩展进入黏膜肌层和浆膜肌层，形成食道肌层浸润型癌，这一阶段患者可能出现胸骨后烧灼感、吞咽困难等症状。
内镜下可见肿瘤呈现边缘隆起、溃疡形成、溃疡底凹陷等特征。
•晚期：食道癌进一步侵犯淋巴结、周围组织和器官，可能发生食管穿孔、食管狭窄等严重并发症。
内镜下可见较大的肿块、浸润性溃疡、局部坏死等病变。
内镜诊断食道癌的方法内镜检查是诊断食道癌的重要方法，通过内镜下观察食道黏膜的变化，初步判断病变的性质和程度。
常用的内镜检查方法包括白光内镜、荧光内镜和窄带成像内镜。
•白光内镜：白光内镜是最常用的内镜检查方法，通过光线的照射观察食道黏膜的表现。
早期食道癌表现为食道黏膜上的不规则黏膜增厚、颗粒状或结节状的病灶。
中晚期食道癌可见到肿块、溃疡、坏死等病变。
•荧光内镜：荧光内镜是在白光内镜的基础上加入了荧光染料，通过荧光染料的吸收与发光，观察食道黏膜的变化。
荧光内镜对于早期食道癌的诊断更加敏感，在黏膜上可观察到有无粗糙不平、颗粒状的瘤体或黏膜增厚等病变。
•窄带成像内镜：窄带成像内镜是通过使用特殊的光源和滤光片，突出某一特定波长的光线，增强食道黏膜表面和血管的对比度，从而更好地观察细微病变。
窄带成像内镜尤其适用于早期食道癌的诊断，能够清晰地显示黏膜上的细小病变。
食道癌早期内镜表现食道癌的早期常常没有明显的症状，通过内镜检查能够帮助早期发现食道癌，从而提高治疗效果。
2022食管癌的治疗进展(全文)
2022食管癌的治疗进展（全文）食管癌主要包括食管腺癌（OAC）和食管鳞癌（SCC），是全球第七大常见癌症，每年导致约450000人死亡。
虽然既往被视为预后不佳的癌症，但近年来也出现了令人鼓舞的进展。
首先，高收入国家癌症生存项目(ICBP SURVMARK-2)的报告了1995-1999年和2011-2014年两个时间段食管癌的生存率，结果显示在七个高收入国家中，OAC和SCC的5年生存率大约翻了一番，其中75岁以下的患者影响最大。
其次，在联合治疗时代，食管癌5年生存率基准接近50%，这在20年内也翻了一番。
此外，通过提高癌症意识，监测Barrett食管、胃食管反流病和癌症分期的进步，增加了黏膜和黏膜下病变的早期检出率，并允许对部分患者进行相对低风险的内镜根除治疗(EET)，如内镜下黏膜切除术（EMR），内镜粘膜下剥离术（ESD）以及射频消融术（RFA）等。
外科手术的进步，包括手术切除和淋巴结切除术范围的标准化，围术期护理的改善，以及包括微创和机器人辅助技术在内的一系列方法，为提高患者生存率创造了机会。
随着基因组学和分子研究的进步，我们对食管癌变和肿瘤生物学的理解逐步加深，新的治疗方法不断涌现，患者结局得以改善。
然而，尽管食管癌的诊疗已经取得了进步，但在日常的多学科团队讨论和决策中仍然存在一些问题，包括内镜下治疗的标准、新辅助治疗的选择、SCC 和OAC 的差异性、对新辅助治疗有明显完全临床反应的患者是否考虑非手术方法或者手术的方式以及免疫治疗和靶向治疗的作用等。
粘膜癌和粘膜下癌的内镜治疗食管切除术曾经是高度异型增生（high-grade dysplasia，HGD）或黏膜浸润（mucosal invasion，T1a）患者的标准方法，而在这种情况下，淋巴结转移（<2%）的罕见性支持更有针对性的局部治疗方法。
因此，在最新的美国胃肠病学指南中，EMR和ESD优于持续监测或食管切除术。
目前的治疗推荐为T1b的患者保留食管切除术（粘膜下浸润，其中淋巴结转移发生在约20%的病例中，以及多灶性癌或不适合内镜切除的病变）。
消化内镜的进展及临床应用
消化内镜的进展及临床应用2009级研究生蒋海兵学号200922024016摘要:消化内镜的临床应用在近20年中有很大进展，不仅是消化内科专业日常不可缺少的诊疗工具，也引起了外科手术领域中的革命性变化。
由于腹腔镜手术的开展及应用，消化内镜治疗侵入性小、创伤小、费用低、效果好等特点,使消化系统许多疾病的治疗“微创伤”化，逐步取代一些剖腹的外科手术,故越来越多地引起了医生和患者的肯定。
Abstract: The clinical application of digestive endoscopy in the last 20 years, has made great progress, not only to digest the daily medical professionals an indispensable tool for the diagnosis and treatment, but also caused surgery in the field of revolutionary changes. Because the conduct and application of laparoscopic surgery, digestive endoscopic treatment of invasive small, trauma, low cost, good effect etc., so that the digestive system of many diseases, "minimally invasive" and gradually replace some abdominal surgery, so attracted more and more doctors and patients affirmed.关键词：消化内镜进展临床应用自1958年首次描述内镜在胃肠成像领域的应用，消化内镜逐渐成为了诊断的工具。
食管癌的内镜治疗从消融到切除的进展
EMR手术区 12
Barrett食管癌及邻近结构
长段Barrett食管伴大块病变
超声内镜下此病变分期为T2N1
医学课件ppt
13
GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日
EMR 下胃食管结合部腺癌病理切片
息肉样标本切片显示肿瘤侵犯黏膜下层
医学课件ppt
14
GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日
Sm1/<500μm发生率为9%，sm2,3/ >500μm发生率为24%。
医学课件ppt
GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日
5
Vieth M, Rosch T. Endoscopy 2006;38:175
诊断与分期
黏膜活检仅有 96% 敏感性 异常增生的判断需要有经验的病理科医生来病理诊断 对可视病灶的镜下切除可以导致病灶分期有意义的改变
– ~40% 高度不典型增生的结节 将转化为≥T1a 的肿瘤。
– 95% 一致同意EMR 对其适应症范围内的病灶治疗是必不可少的
医学课件ppt
GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日
Evans Gastrointest Endosc 2013;77:328-334
6 Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346
阳性的癌旁组织能预测疾病复发? 31名患者
(+)
11名复发
14 1 未知
()
1 复发
17 3 未知
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15
GI-1307-NE-0S1h8am8i有an效d W期a到xm2a0n1et4a年l. D7D月W8日2003. Orlando, Florida
早期食管癌及癌前病变内镜下切除治疗的发展与现状
·综述与讲座·DOI ：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2014.09.023作者单位：200433上海，第二军医大学附属长海医院消化内科（邹文斌、李兆申）；中国医学科学院肿瘤医院内镜科（王贵齐）通信作者：李兆申，Email ：zhsli@早期食管癌及癌前病变内镜下切除治疗的发展与现状邹文斌 王贵齐 李兆申食管癌是全球第6位癌致死疾病，发病率居恶性肿瘤第8位。
亚洲以鳞癌多见，而欧美以腺癌更常见。
食管癌为我国最常见的恶性肿瘤之一，食管鳞癌病死率在全国恶性肿瘤死亡总数中占22.34%，仅次于胃癌。
食管癌的治疗是临床上的一大挑战，大多数食管癌患者就诊时已是中晚期，5年生存率低于10%。
食管癌变的发生是一个缓慢的、多阶段、多步骤的演变过程，因此早期治疗食管癌意义重大。
相比外科手术，内镜下切除治疗食管早期癌及癌前病变具有创伤小、痛苦少和生活质量高的优势。
近年来，内镜治疗技术在我国临床上应用越来越广泛，但是由于我国缺乏公认的操作流程、共识意见及指南，在诸多方面存在潜在风险，甚至造成过度医疗及严重并发症。
因此，我们就该技术的临床应用，尤其是发展和现状做一综述，以进一步规范该技术的临床应用和提高临床疗效。
一、定义1.早期食管癌：目前国内较为公认的定义指癌浸润局限在黏膜层和黏膜下层，同时无淋巴结转移。
既往存在有三种不同意见：（1）类似早期胃癌，即病灶局限在黏膜层及黏膜下层，有或无淋巴结转移；（2）指上皮或黏膜内癌，有或无淋巴结转移；（3）指Dukes＇A 期癌，病灶局限于固有肌层，不伴淋巴结转移。
在日本，基于第一种定义的黏膜下癌患者预后不佳，因此现在对早期癌的定义仅指可治愈性癌症，1999年以后改为黏膜癌不伴转移。
2.表浅性食管癌：表浅性食管癌是指癌浸润局限于黏膜层和黏膜下层，有或无淋巴结转移。
3.食管癌前病变：流行病学调查认为Barrett＇s 食管是腺癌的癌前病变。
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巴黎分级法
From: Holt BA and Bourke MJ. CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 10, No. 9
EMR 治疗Barrett食管和早期癌变
– ~40% 高度不典型增生的结节 将转化为≥T1a 的肿瘤。
– 95% 一致同意EMR 对其适应症范围内的病灶治疗是必不可少的
Evans Gastrointest Endosc 2013;77:328-334 Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346 Spechler Gastroenerol 2011;140:e18-e52
黏膜层淋巴结转移（n=3016），发生率为2%；黏膜下层淋巴结转移（n=2053），发生率为2%； Sm1/<500μm发生率为9%，sm2,3/ >500μm发生率为24%。
Vieth M, Rosch T. Endoscopy 2006;38:175
诊断与分期
黏膜活检仅有 96% 敏感性 异常增生的判断需要有经验的病理科医生来病理诊断 对可视病灶的镜下切除可以导致病灶分期有意义的改变
内镜下黏膜切除术 (EMR) 内镜黏膜下剥离术(ESD) 射频消融术(RFA) 冷冻疗法
内镜黏膜下剥离术(ESD)
ESD的适应证 ESD的应用 EMR vs ESD
目前ESD的适应证
黏膜病变:
分化良好型
非溃疡性病变, 无大小与形状的限制 溃疡性病变, 直径小于3cm
未分化型
非溃疡性病变直径小于2cm
ESD
病变数量 随访时间（月） 整块切除数（%)
复发 [n(%)] 穿孔 [n(%)] 延迟出血 [n(%)] 手术时间（分钟）
104 53.8+44.6（3-191）
50（48.1） 16（15.4）
0 3（2.9） 29.4+26.1（3-115）
85 14.3+13.4（3-53）
71（83.5） 1（1.2） 5（5.9） 2（2.4）
ESD 治疗Barrett食管早期食管癌
ESD 治疗Barrett食管早期食管癌
ESD 治疗Barrett食管早期食管癌
ESD 治疗Barrett食管早期食管癌
ESD的优势与劣势
病理评估的可信性 减少癌旁组织肿瘤复发 手术时间延长 与EMR一样可能有穿孔与出血风险
ESD的应用
韩国与日本胃癌发病率高于正常十倍
黏膜下病变:
病变直径小于3cm, 黏膜下侵犯小于500μm
* 所有病变，血管须未受侵犯
T
T1a T1b
日本食管协会指南
深度
EP LPM MM
SM1 (200μm<)
SM2 (>201μm)
淋巴结转移
0% 0% 9.3% 19.6%
30-54%
ESD 适应症
绝对适应症
相对适应症 禁忌症
Indication of Esophageal ESD
小段Barrett食管 伴 T1M0N0 肿块
EMR术后1月
术后6年随访
EMR治疗Barrett食管演变而来的早期食道肿瘤
100名T1a 期病变的患者 平均36.7个月的随访期
低风险的标准
<20 mm (l, lla, llb期) 或 <10 mm (llc期) 高或中等分化(G1/G2) 缺少血管或淋巴管浸润
有风险患者数：指在该时间点未发生事件，最终未完成 随访的患者的数目
Ell Gastrointest Endosc 2007;65:3-10
EMR切除胃食管结合部肿瘤
增厚的近端胃襞
黏膜下盐水注射
EMR手术区
Barrett食管癌及邻近结构
长段Barrett食管伴大块病变
超声内镜下此病变分期为T2N1
87.2+49.7（19-256）
Pvalue
0.012 <0.001 0.002 0.040
上皮层
上皮层
基底层
固有层 黏膜基层
淋巴结侵犯风险的META分析
黏膜与黏膜下早期上消化道腺癌手术的淋巴结转移率。只检索了1995-2005年的关于黏膜下侵犯和淋 巴结的文献(检索词“早期癌”和“淋巴结”以及“胃”或者“食管”或者“Barrett”)。只有先前选 中的文献被纳入分析。黏膜癌的结果如在文献中有报道也列入其中。
食管癌内镜治疗： 从消融到切除的进展
GI-1307-NE-0193 有效期到2014年7月8日
目标
肯定内镜在食管癌治疗中的作用
比较其优势与局限性
内镜下黏膜切除术(EMR) 内镜黏膜下剥离术(ESD) 射频消融术(RFA) 冷冻疗法
Barrett食管与早期癌症的进展
2010年4月 (T1NxMx) 至 2012年1月 (T3N1M1) 未确诊肿瘤20个月的进展情况
内镜下黏膜切除术 (EMR) 内镜黏膜下剥离术(ESD) 射频消融术(RFA) 冷冻疗法3
内镜下黏膜切除术 (EMR)
EMR 治疗Barrett食管和早期癌变 EMR 治疗 Barrett食管和胃食管结合部癌 EMR 优势与局限性
内镜下黏膜切除术
内镜使我们能切除胃肠道内浸润范围明确的黏膜下或浅 表肿瘤
组织分级 浸润深度 血管或淋巴管侵犯
适用于结节状区域 最小的不适感
EMR 局限性
出血 ≤ 10%
内镜夹或止血钳处理
穿孔 ≤ 2%
内镜或手术治疗
狭窄 ≤ 50%
与先期治疗和EMR切除量有关 谨慎地扩张治疗
切除不完全或失败
先期治疗遗留的狭窄、溃疡或疤痕
Barrett食管早期癌大范围EMR术后穿孔
EMR 近侧癌旁组织(E部分) 可能是固有肌层
日本经筛选后发现> 50% 的患者诊断于胃癌早期
大约10,000 例/ 年
就诊模式
在韩国与日本70% 的患者在大型学术医院接受治疗 在美国80%的患者在医疗机构内接受治疗 （平均单所<20例/年）
EMR vs ESD
Table 3 内镜下黏膜切除术（EMR)与内静黏膜下剥离术（ESD)的治疗结果
EMR
EMR 下胃食管结合部腺癌病理切片
息肉样标本切片显示肿瘤侵犯黏膜下层
阳性的癌旁组织能预测疾病复发? 31名患者
(+)
11名复发
14 1 未知
()
1 复发
17 3 未知
Shami and Waxman et al. DDW 2003. Orlando, Florida
EMR 优势
切除的组织提供完全的病理分期