麻醉药品一类精神药品印鉴卡申请表(最新)
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
7
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
8。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（新证、延续）
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单
单位（章）：填表时
间：年月日
专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员名单
单位（章）：填表时
间：年月日
麻醉药品、第一类精神药品的使用情况
单位（章）：填表时间：年月日
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托
人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日。
麻醉药品,第一类精神药品购用印鉴卡申请表
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表
⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡审批所需材料清单
1.“⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡申请表”：⼀式2份（⼀份交档案室备案，⼀份返回⾏政审批中⼼）。
2.医疗机构执业许可证副本复印件：1份（交档案室备案）。
3.⿇醉药品、第⼀类精神药品采购⼈员的⾝份证明复印件、专业资格证书复印件及医疗机构法定代表⼈（负责⼈）的采购委托书，药学部门负责⼈、相关药学专业技术⼈员的专业资格证书复印件各1份（交档案室备案）。
4.取得⿇醉药品、第⼀类精神药品的处⽅资格的执业医师执业证书复印件、资格证书复印件、⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤培训合格证明；相关药学专业技术⼈员⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤培训合格证明各1份（交档案室备案）。
5.⿇醉药品安全储存措施情况及相关管理制度1份（交档案室备案）。
材料清单
《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表
注：⼝腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和⽛椅数，如⽆病床，只填写⽛椅数。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
市卫生局制
（二）变更理由及材料
章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日
注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
7
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
8。
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表
附表2
医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表
医疗机构名称（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
申请日期年月日
填写日期年月日
成都市卫生局制
（二）变更理由及材料
注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）:
审核批准负责人 : 填表人 : 年月日注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
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附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表
10。
麻、精印鉴卡申请表
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
申请表
申请单位（章）
联系人
联系电话
申请日期
填表说明
1、填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务；
2、申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性；
3、提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册；
4、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回；
5、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写；
6、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得使用涂改液。
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表
人员意见Biblioteka 受理通知编号：签字：年月日
审查
（调查、
核实）
人员
意见
签字：年月日
主审人
意见
签字：年月日
主管领
导意见
签字：年月日
局长
核批
签字：年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医生数量
医疗机构公章：
年月日
药学部门
负责人签章
医疗机构
法定代表人（负责人）签章
区（市）县卫计局意见
（公章）
年月日
注：区（市）县注册医疗机构需所在地区（市）县卫计局签字并加盖公章，市卫计委注册单位不需区（市）卫计局签署意见。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
变更前
变更后
医疗机构意见：
（公章）
年月日
县（区）卫生健康局意见：
（公章）
年月日
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
受理类别：□核发 □换卡
□变更 □补办
受理编号：
接收人：
收到申请日期： 年 月 日
（此方框内容由卫生行政机构填写）
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
*申请事项
*申请单位
*联系人*联系电话ຫໍສະໝຸດ *申请日期填表说明
填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。
申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。
提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。
提供材料属复印件的，均需盖章并提供原件核对，原件核对后退回。
申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
申请人提交的文件、证件应当整洁，不得使用涂改液。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
申请事项
□核发 □换卡 □变更 □补办
药学部门
负责人
药学部门
负责人签章
药学部门负责人毕业学校和毕业时间
药学部门负责人
现职称
采购人员
采购人员签章
采购人员
身份证号码
变更情况
（如无，则不需填写）
□1.医疗机构名称 □2.单位地址（仅限门牌号变更） □3.法定代表人
□4.医疗机构负责人□5. 管理部门负责人 □6. 药学部门负责人
□7.采购人员 □8.其他（说明）：
医疗机构名称
电话号码
地 址
医疗机构代码
《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
医疗机构代码
床位数
地址
邮政编码
电话号码
平均日门诊量
医
疗
机
构
负
责
人
姓名
医
疗
管
理
部
门
负
责
人
姓名
药学部门负责人
姓名
签名
签名
签名
印鉴
印鉴
印鉴
药学部门负责人于年 月毕业于
现职称
采
购
人
员
姓名
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
签名
印鉴
医疗
机构
公章
年月日
“与原件相符”，并加盖单位公章，原件核对后退回。
申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
申请人提交的文件、证件应当整洁，不得使用涂改液。
平顶山市卫生局制
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
医疗机构名称
医疗机构代码
地址
电话号码
邮政编码
床位数
平均日门诊量
具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量
受理编号：
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
申请表
医疗机构名称:（公章）
申请日期年月日
填表说明
填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。
申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。
提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。
提供材料属复印件的，均须出示原件进行审核并在复印件上写明
医疗机构（公章）：
年月日
药学部门
负责人签章
医ห้องสมุดไป่ตู้机构