再次剖宫产术中产钳助娩胎头的方法与技巧

【摘要】目的：探讨在再次剖宫产术中徒手取胎头困难时应用产钳助娩的临床效果。

方法：对120例在再次剖宫产术中发生徒手取胎头困难的单胎头位的产妇应用产钳助娩。

结果：120 例徒手娩出胎头失败者应用产钳助娩均获成功，其中新生儿窒息率11.7%，新生儿损伤率1.7%，产妇并发症率5.8%。

结论：在再次剖宫产术中发生徒手娩胎头困难时，及时果断应用产钳助娩，可安全娩出胎儿，减少母婴并发症。

【关键词】再次剖宫产术；助娩胎头；新生儿窒息；颅内出血；羊水栓塞
【中图分类号】r719.8 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）13-0543-01 近年来，由于各种原因导致剖宫产率增高，我国大多数医院报道为40.0%～60.0%，甚至有高达70.0%～80.0%的报道。

剖宫后再孕产妇再次剖宫产率亦随之增高。

新式剖宫产术因其术式简便、快捷、损伤小、术后恢复快、腹壁瘢痕小，目前已经被广泛应用。

但因该术式暴露术野稍差，再次剖宫产时由于存在原手术瘢痕弹性差、盆、腹腔内粘连严重或肥胖、羊水过多、择期剖宫产术胎头高浮、巨大儿的增加等，致手术难度增加、并发症增多、手术风险增大[1] 。

因而术中易出现助娩胎头困难，而单纯采取加腹压的方式助娩胎头，常存在胎头娩出困难、娩出时间过长、致新生儿窒息、颅内出血、子宫切口继发裂伤等并发症的发生率增高。

针对几种特殊情况，我们将产钳应用于再次剖宫产术中助娩胎头，均取得了成功，并且明显地缩短了术中娩出胎头的时间，减少了术中取头的困难，降低了新生儿窒息、颅内出血、子宫切口继发撕裂等术中并发症的发生率，也避免了由于加腹压下推胎头引起的医源性羊水栓塞的发生。

现介绍如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 2009年1月～2009年12月，我院共实行剖宫产852例，其中再次剖宫产的产妇共220例，对其中120例徒手取胎头困难（>1分钟未娩出胎头者[2] 的产妇）进行产钳助产。

产妇的年龄28～43岁，孕周35～39周，首次剖宫产腹壁横切口98例，纵切口22例；与上次剖宫产间隔时间21个月～13年不等；其中择期剖宫产术73例，急诊剖宫产术47 例。

手术采取硬膜外麻醉12 例，腰―硬联合麻醉108 例。

新生儿体重3.5 kg 32 例。

1.2 徒手娩出胎头失败的原因胎头高浮73 例（60.8%）；切口过小、疤痕弹性差23 例（19.2%）；麻醉效果不佳5 例（4.2%）；巨大儿7例（5.8%）；胎头过度仰伸3例（
2.5%）；产妇过度肥胖9例（7.5%）；以上多种因素合并存在82 例，占68.3%，其中以胎头高浮、切口小、疤痕弹性差、腹壁脂肪厚、巨大儿合并麻醉效果不佳居多；单一因素38 例，占31.7%。

1.3 方法手术采用腰-硬膜外联合麻醉；切口选择：取第一次剖宫产切口，切除原手术疤痕组织，分离各粘连，进入腹腔。

切开子宫下段肌层、破膜后尽量吸尽羊水助手于上腹部宫底处加压尽量使胎头最低点超过子宫切口下缘并固定不回缩，术者伸手入宫腔绕至胎头最低点将胎头助娩出；超60秒未能娩出胎头者立即改用产钳助产。

方法与技巧[3] ：先摸清胎头位置，胎头为枕前位、枕横位或枕后位均可直接上钳。

以枕横位为例，术者以右手入宫腔，摸到靠近子宫后壁一侧胎耳，用产钳沿手掌心置于该侧（放置方法同阴道助产），同法放置对侧，产钳分别置于胎头的两侧颞耳部，扣合产钳，如扣合困难，不可强行扣合，需调整产钳位置，顺利扣合后合拢钳柄，沿钳匙检查其内有无夹持组织，牵拉时产钳滑脱可重新放置。

试拉无滑脱后可向母足方向略向上均匀用力牵拉，娩出胎头。

也可将胎头转成枕前位或枕后位，然后向母体下肢方向略向上持续牵拉，至胎头枕部或额部位于切缘下方时，改为仍保持向下用力的同时向上提拉，至胎头大部娩出切口后取下产钳，再按分娩机转牵拉胎肩娩出胎儿；余术前、术中、术后处理无特殊。

2.结果
对120例徒手娩出胎头失败者用产钳助娩均取得成功。

新生儿并发症：新生儿窒息14 例，其中轻度窒息11 例，重度窒息3 例，窒息发生率11.7%；新生儿死亡0 例；新生儿损伤2 例，
均为头面部皮肤浅表擦伤，新生儿损伤发生率1.7%。

产妇并发症：术中术后发生并发症7 例（5.8%），其中子宫下段切口继发裂伤4 例，膀胱后壁血肿1 例，腹部切口感染2例。

无羊水栓塞发生。

3 讨论
3.1 胎头娩出困难原因
胎头高浮多由于孕期营养过剩，胎儿过大，头盆不称，手术离预产期时间太长尚未入盆及子宫下段形成差等原因造成。

胎头高浮时出头困难与胎头固定困难、术者用力受限、麻醉效果、手术者技术熟练程度、术式选择、切口大小及再次剖宫产子宫切口疤痕组织弹性差、子宫下段形成欠佳等情况有关。

3.2 胎头娩出困难对母婴的影响
一方面，剖宫产术中切开子宫，破膜，反复托取胎头，按压宫底等操作，均可刺激胎儿宫内呼吸并吸入羊水及黏液，同时因胎头高浮取胎时间延长，按压宫底压迫腹主动脉，减少子宫及胎盘的血流灌注，均可降低新生儿apgar评分，尤其是加重已有宫内缺氧的胎儿的窒息程度，这可直接影响剖宫产儿的预后，严重时可造成新生儿死亡或留下不可逆转的后遗症。

再次剖宫产由于子宫原切口处疤痕弹性差，易发生继发裂伤，术中出血量增加；如行倒“t”形切口虽能解决一部分胎头高浮时的出头困难问题，但术中需切断较粗的弓形血管，宫体部肌层厚，血窦丰富，出血量相对较多，且纵横交界处缝合困难，损伤面积较单纯横切口大，并向官腔内延伸，手术时间相对延长，影响日后切口愈合，宫体部切口表面无腹膜覆盖，易与大网膜、肠管及腹壁粘连，且疤痕面积增加，术后慢性腹痛率亦增加。

再次剖宫产术中取胎很关键，发生出头困难会增加新生儿窒息率及产妇损伤，术前对胎头高低、子宫下段情况、麻醉效果、胎儿体重及切口大小应有充分估计并做好新生儿抢救准备，备好产钳，一旦发生取头困难时应果断应用产钳。

赵宏等报道子宫切开至胎儿娩出的时间间隔与新生儿apgar评分呈负相关，其临界值为150s。

有资料表明，取胎时间≥140 s时，新生儿窒息率明显升高[4] 。

胎头高浮情况下剖宫产术中胎头固定困难，术者用力受限使胎头娩出时间延长，新生儿窒息，吸入性肺炎及缺血缺氧性脑病增加，影响新生儿预后，增加产科医疗纠纷，是产科医生面临的一个重要问题。

产钳占据面积小，放置灵活，且剖宫产术中放置产钳能在直视下进行，对放置者技术要求较低，放置和牵拉不受胎方位的影响，同时具有旋转和牵引作用，对产钳放置技术不太熟练者可通过旋转胎头来完成，切口四周都是软组织，牵拉时阻力小，对胎头的直接压迫作用较阴道助产小，对新生儿不会造成严重的影响。

在紧急情况下采取双叶产钳助娩胎儿能以较快的速度在较短时间内娩出胎儿，既能减少新生儿疾病的发生，又能克服倒“t”形切口的缺点，缩短手术时间，减少出血量及切口继发裂伤，有利于切口愈合，利于产妇康复。