癌性恶病质综合征

第十七节癌性恶病质综合征一、问题虽然这是一个很多严重的疾病的后果，包括慢性心脏衰竭，感染性疾病，类风湿关节炎，和阿尔茨海默氏病，恶病质可能在癌症患者的身上揭示了其最深刻、最衰弱的一面。

恶病质一词来源于希腊语的“kakos”，意思是“恶劣的”，以及“hexis”，意思是“状况”。

希波克拉底描述恶病质的患者有肉体的消耗、骨骼的衰落或逐渐丢失，并表示这种疾病是致命的。

[1]恶病质的特点是渐进的体重损失，随躯体肌肉损失而增加的组织消耗，性能低下，生活质量下降，最终导致死亡。

[2-5]骨骼肌和脂肪的损失是区分这种情况与饿死的因素。

[6]恶病质的种种定义可以在文献中找到。

最近，一个国际专家组织在正式协商制定关于恶病质的定义和分类的框架。

[7]这个组织定义癌性恶病质是一个与持续的骨骼肌质量损失有关的多因素综合征，且这种损失无法用传统的营养支持治疗完全逆转并导致功能状态进行性障碍。

专家们一致认为，癌性恶病质的诊断标准应包括体重损失大于5%，或任何显著的体重下降大于2%或低体重指数（BMI）或存在低骨骼肌质量（Sarcopenia）。

[7]这个定义强调了肌肉损失在脆弱的发展、功能的下降、受损的持续时间和癌症恶病质患者的生活质量中的根本作用。

[8]在恶病质的定义和诊断标准的清晰发展下，代表着推进护理病人工作中的重要一步；这项工作应促进临床试验设计，协助临床实践指南的发展，并最终改善这种情况的常规临床管理。

[7,8]恶病质通常与导致体重损失的一系列其他症状和加剧临床现象有关。

例如厌食症,一般与恶病质聚集，这种现象通常被称作厌食恶病质综合征。

厌食症被定义为一种不自觉的食欲减退，与口服摄入量减少有关。

[9]在癌症中，厌食往往与导致热量消耗减少的其他症状有关，例如味觉或嗅觉的改变和早饱。

虽然它是一个重要的组成部分，但仅仅厌食症是不够造成恶病质所致的体重损失。

厌食症所导致的身体成分的改变主要与脂肪损失有关，而恶病质是出现肌肉与脂肪的损失。

[2,3]恶病质常常伴有早饱。

饱腹感是一种满足的感觉,通常伴有停止进食。

早饱是指尽管有吃的欲望，但也吃不了几口食物。

饱足感使进食减少，随后导致了营养问题和体重损失。

其他症状包括味觉或嗅觉的改变往往也见于恶病质的设定中，这些变化可以适度严重，往往与食欲下降和进食有关，导致或加剧了癌性消瘦和恶病质。

此外，由于味觉和嗅觉理想的口味和愉悦感有关，所以这些感觉的变化与生活质量的下降相关联。

常见的味觉包括味觉减退(hypogeusia)，完全的味觉缺失(ageusia)或味觉障碍，它指的是口中持续有苦味、金属感或辛辣味，这与味觉神经损伤或上行神经通路有关。

这些变化可能导致厌食肉类如牛肉、猪肉或其他事物如巧克力、咖啡或西红柿。

患者可能出现摄入的甜食增加，对盐类的欲望增加或酸味食物不耐受。

口味变化可以是短暂的，治疗完成后可恢复或可能持续。

嗅觉障碍(dysosmia)往往是不愉快的，患者描述为腐臭味。

嗅觉障碍根据之前是否有环境刺激(parosomia)，如化疗的管理，或是自然发生的嗅觉缺失（phantosmia）来分类。

在一个小规模的调查病人在气味变化上的体验的质性研究中，所有受试者报告，对让人不愉快的气味的敏感度增加，如汽车的尾气、体臭和医院的气味。

恶病质一直与不良预后有关，包括总生存期的减少、较差的化疗反应率、毒性的增加、生活质量下降、住院时间增加、功能状态下降和医疗费用的增加。

体重的丧失和性能状态这些变量常常被用来预测癌症病人的生存率。

在一个经典的研究，包括超过3000名患者参与东部肿瘤协作组的临床试验中，除美国等。

发现了体重损失与性能状态的正相关关系。

那些体重损失超过总体重5%的患者有较短的生存中值和较低的化疗反应率。

那些无体重损失的特定类型恶性肿瘤的患者与那些有体重损失的对照组比较，中位生存率是他们的两倍。

（一）发病率在癌症患者中恶病质很常见；最近的估算表明，它可能出现在60%到80%的晚期癌症患者中。

不同类型、部位以及质量的肿瘤发病率也不同，那些有呼吸消化道和胃肠道癌症以及晚期的患者有较高的发病率。

厌食症常伴有恶病质，也经常与疾病晚期有关；然而，厌食症存在于约50%的新诊断的癌症患者中，这可能是患者求医的原因之一。

此外，厌食症已与一系列的癌症治疗的管理有关，并且当患者正接受积极的综合治疗时这种关系可以加剧。

清髓性预处理与厌食症和口腔摄入不足有关。

在接受异基因造血干细胞移植治疗血液系统恶性肿瘤的一项研究中，92%的受试者减少了口腔的摄入量。

早饱与厌食症密切相关，虽然这常常被忽视在临床实践中，因为它经常被排除在评估工具和患者可能不会自发地报告它的存在。

味觉和嗅觉的改变与恶病质同时存在的，但这些问题往往被更紧迫的症状掩盖了。

最近的一份关于晚期癌症患者的报告表明，86%的受试者经历过某种化学变化。

在另一项有500名患者的调查中，66%名经历了味觉和嗅觉的改变；另外8%位经历了嗅觉的变化而味觉未改变。

在过去的几十年里，越来越多的复杂的癌症治疗的引入已经大大改变了生存率。

越来越多的癌症幸存者有独特的健康需求，作为他们的疾病和治疗过程的结果。

在幸存者的人群中营养问题普遍存在。

虽然恶病质本身没有被认定是幸存者中的存在的一个问题，但是恢复到治疗前的体重的能力已经在幸存者的人群中被报道。

随着时间的推移，儿童恶性肿瘤幸存者的身体质量指数下降了。

更常见的是，营养过剩已成为癌症幸存者的一个重点领域。

在长期随访的接受治疗的小儿恶性肿瘤患者这一人群中，肥胖的风险有增加。

这种倾向的原因是多方面的，而不是很好理解，但它被认为与在年轻的时候就进行头部放疗有关。

（二）病因学一般来说，恶病质与负能量和蛋白质的平衡有关，这源于热量摄入的减少和代谢异常两方面的结合。

热量摄入的减少可以与任何疾病或治疗过程的物理、心理或生理因素有关，或大多数情况下为两者的结合。

1.物理因素恶病质的发生常常作为生理和/或功能缺陷的结果，而这些阻止了足够热量和营养的摄入和吸收。

患者在接受放射治疗的头部和颈部的严重口干症会产生类似的效果。

任何改变了身体生理功能的临床情况都可以导致摄入量的减少和吸收功能的改变。

例如用于根除口腔、食道、胃、胆道或肠的肿瘤的手术治疗，经常涉及这些解剖结构的部分切除，通常改变它们的功能。

肠道的内腔衬以粘膜层在肠上皮细胞刷状缘的微绒毛。

这些结构使表面积最大化，是营养物质的有效吸收的关键。

放、化疗或感染所产生损伤可导致这些微绒毛的结构改变，降低吸收的效率。

此外，缺乏微绒毛的刺激，例如，当患者被放置在任何经口（NPO）的状态，可导致萎缩和这些结构在其能力的后续变化的变性有效地吸收蛋白质，碳水化合物和脂肪。

癌症和抗肿瘤药物的管理和一系列症状的发展有关；许多这些症状与生理的变化有关，而这些变化促成了恶病质的发展和进展。

例如，恶心和呕吐是病人化疗中极为常见的副作用；它们可以导致蛋白质和电物丰富的胃肠内容物丢失，导致水电解质失衡。

如果不加节制，脱水和营养不足以及其他并发症可能发展。

许多肿瘤治疗可以刺激胃肠道，引起腹泻。

例如接受大或小肠的放疗患者，通常都发展成为治疗腹泻的结果。

一些化疗药物，如5-氟尿嘧啶和伊立替康，也伴有腹泻，可以很快变得严重。

这种症状的发展促成了缺乏足够的热量和营养物质的吸收，并导致了快速的体重损失。

其他往往促成恶病质发展的症状还包括厌食、早饱、和味觉和嗅觉的变化。

饮食行为激发了饥饿、欲望和享乐的感觉，这种感觉是受无数身体、胃肠道生理和代谢因素所控制的。

导致癌症患者食厌食症的多因素改变可以归因于癌症或治疗相关的因素，或两者兼而有之。

2.生理因素生理的改变是癌症恶病质病因的显著特点。

目前的生物证据支持的理论是以癌症的免疫影响为中心，这些影响也作为恶病质发展因素。

营养肿瘤学领域的转化研究已显著增加了我们对促炎性或亲恶病质性细胞因子、神经肽、神经递质和癌性恶病质的发展之间的互动关系的理解。

二、病理生理学癌症恶病质的致病性是多方面的，其起因于复杂的一系列相互关联的肿瘤宿主相互作用的结果。

发展了一个基于癌症恶病质的具体生理机制的一个清晰的认识是在潜在的预防和治疗这种情况下理性的干预执导的设计至关重要。

虽然这一直是研究的一个非常活跃的领域，当前的证据表明，许多癌症恶病质的基本过程的假设保持。

（一）细胞因子的影响细胞因子是可溶性多肽，由各种不同免疫细胞制造，包括单核细胞、巨噬细胞，淋巴细胞和内皮细胞，在恶性肿瘤、创伤或败血症情况下分泌，并在靶组织的受体发挥他们的作用。

细胞因子最经常被恶病质介质牵连。

肿瘤坏死因子-a（TNF-a），白介素-1（IL-1），白介素-6（IL-6），白介素-10（IL-10），干扰素-α，-b，-g（IFN-A，-B，和-g）都被鉴定为类似细胞因子有助于加速该恶病质的进展。

看来，这些物质协同工作来导致恶病质的效果，然而，细胞因子- 宿主相互作用的确切机制尚未充分描述。

细胞因子对有助于癌症恶病质的发展施加了众多的影响。

主要变化包括厌食的发展，环境激素改变，并在碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢紊乱。

因此，体质下降和不自觉的减肥发生，导致性能和生活质量的下降。

（二）骨骼肌的改变骨骼肌质量显著降低与癌症恶病质有关。

恶病质患者肌肉的显微镜结果显示脂肪浸润的增加与肌肉和肌肉纤维直径减少之间的关系。

肌肉质量是由蛋白质的合成与分解之间的平衡来决定，在恶病质，骨骼肌的损失从两个结果降低蛋白质合成和增加降解。

泛素- 蛋白酶体激活途径最显著贡献者在恶病质的蛋白质降解，但其他降解途径，如溶酶体组织蛋白酶B，H，D和L和钙激活中性蛋白酶的激活也被蛋白质的损失牵连。

即使在没有发生体重减轻的癌症患者仍出现蛋白水解。

细胞凋亡在动物模型的起着肌肉萎缩的作用，虽然这一发现尚未在癌症患者身上证明。

这消耗蛋白质等代谢变化包括增加全身周转，流通中的氨基酸模式的变化，减少肌肉的氨基酸摄取，并增加支椅子氨基酸的营业额。

这些变化已经被经验联系到的TNF-α，IL-6和IL-1的活性。

此外，最近的研究已表明，代谢和蛋白质周转相关通路中出现恶病质也可以抑制，限亲蛋白质的合成。

虽然肌肉萎缩在进展期肿瘤是最典型，许多癌症患者表现出一定程度的浪费。

此外，激活的蛋白水解作用被认为是早期事件肿瘤生长和可能出现之前很久临床上明显。

损失的恶病的骨骼肌病人临床意义重大，因为它的深远影响的功能状态和生活质量的结果。

（三）葡萄糖和脂肪代谢的改建葡萄糖是人体最重要的基质，支持所有重要器官功能。

葡萄糖释放满足能源需求。

在恶病质，一系列葡萄糖代谢发生变化。

这些变化限制重要的器官对葡萄糖的可利用的量。

为了响应减少的供应量，肝脏使用从糖异生的氨基酸代谢中产生额外的葡萄糖。

在健康个体，这种代偿机制将是迅速脂肪转化的过程代替。

在恶病质的情况下，然而继续使用蛋白作为能量发生源，将进一步加剧骨骼肌质量的消耗。