胃肠道息肉-色素沉着-脱发-甲营养不良综合症1例结合文献复习

胃肠道息肉－色素沉着－脱发－甲营养不良综合症1例结合文献复习摘要目的探讨Cronkhite- Canada 综合征（CCS）的临床特征, 提高对后Cronkhite- C anada 综合征的认识。

方法报告Cronkhite- Canada 综合征1例，通过病史及内镜检查结合相关文献对该病进行分析讨论。

结果内镜诊断为 C ronkhite- Canada 综合征，经内镜下息肉电凝、电切治疗症状缓解，但反复发作。

结论本病罕见，病因不明，临床主要为胃肠道和外胚层改变两大症候群，目前尚无特效治疗方法，本病为癌前期状态，需定期随访。

关键词胃肠道息肉-色素沉着-脱发-指(趾)甲萎缩综合症Cronkhite- Canada 综合征又称胃肠道息肉、色素沉着、脱发、甲营养不良综合征, 临床少见, 我科收治1例, 结合回顾文献报告如下。

1 病历摘要1.1 病史患者，章某，男，66岁，于2008年3月18日至2008年12月25 日因腹泻、纳差多次入住我科。

自诉2008年2月起无明显诱因出现腹泻、纳差，大便呈水样，淡黄色，6～10次/天，无脓血便，无明显缓解和加重因素，每次持续3～7天症状自行好转，3～5天后症状再发，伴有味觉减退、下腹隐痛、干呕、乏力症状。

无畏寒、发热、盗汗。

既往有慢性阻塞性肺疾病病史。

体查：慢性病容，营养不良，体型消瘦，双手掌皮肤菲薄，手足指（趾）远端粗糙、肥厚变形、无光泽，指（趾）甲近心端部分脱落。

手掌、足底、头面部及躯干部皮肤色素沉着，呈黑褐色，形态不规则，约0.3cm～2.0cm大小。

全身体毛稀疏、枯黄，腋毛、阴毛大部分脱落。

甲状腺不肿大，双飞呼吸音低，未闻及明显干湿性口罗音，心律齐，无杂音。

腹部平坦，肝脾未触及，移动性浊音阴性。

起病以来，患者精神欠佳、纳差、消瘦，体重减轻约10kg。

家族中无类似病史。

患者反复多次住院，经护肠、止泻、调节肠道菌群及肠镜下行息肉电凝电切治疗后患者症状可好转。

但出院后病情控制不稳定，症状仍反复发作。

目前患者情况良好, 仍在随访中。

1.2 实验室检查血常规示血红蛋白：99g/L；肝功能示白蛋白24.9g/L；免疫全套示C3 0 .6000g/l；大小便常规、肾功能、C12、肝炎全套、HIV抗体、梅毒抗体、甲亢全套、结核抗体均阴性；血沉、狼疮全套、风湿结缔组织全套均未见明显异常；大便菌群球杆比例4：6；大便培养示无真菌生长、无沙门氏菌及志贺菌生长。

指甲真菌镜检示阴性。

1.3 影像学检查全消化道钡餐提示胃粘膜增厚，考虑肥厚性胃炎或Menetrier病；结肠及回肠远段小结节状充盈缺损，考虑多发息肉可能。

胃CT 提示胃体小弯侧、胃窦部、十二指肠球部及降段广泛增厚，以胃窦部明显，原因待查，考虑①慢性炎症；②淋巴瘤？1.4 内镜检查2008年10月21日肠镜：进镜至回盲部，肠腔内密集分布数百颗大小不一、形态各异息肉，表明充血粗糙，自回盲部开始依次往下用30W 功率电凝烧灼息肉40余颗，创面发白，术中顺利，对肠腔内2.0*0.8cm长蒂息肉活检2块，组织较脆。

（图一）内镜诊断：①结肠多发息肉电凝术后。

②结肠多发息肉：Ca待删。

2008年10月23日胃镜：胃底、胃体、胃角及胃窦，整个胃黏膜呈葡萄串样改变，表明高度水肿、透亮，胃腔明显变窄，胃镜能顺利通过，胃蠕动观察不满意，未见正常胃黏膜，于胃体活检4块，组织脆；幽门圆，持续开放；球部球腔形态正常，四壁散在分布直径约0.1cm～0. 2cm大小广基息肉样隆起，表面充血；降部所见降部黏膜散在分布直径约0.2cm～0.3cm大小息肉，部分成片分布。

（图二）内镜诊断：广泛胃黏膜及所见十二指肠黏膜改变（C-C综合征）图二（胃镜）：1.5 病理检查肠粘膜活检：结肠距门齿40cm处管状腺瘤，腺上皮轻度非典型增生。

回盲部符合炎性息肉，灶性腺上皮增生活跃。

胃粘膜活检：腺瘤性息肉，Hp（-）。

右手掌皮肤（色素沉着处）粘膜活检：皮肤复合痣，基底及切缘干净。

2 讨论2.1 流行病学Cronkhite-Canada综合征(CCS)又称胃肠道息肉病-皮肤色素沉着-脱发-指( 趾)甲萎缩综合征。

本病罕见,最初由Cronkhite和Canada［1］于1955年首先报告2例,1966年J arnum和Jensen将本征命名为Cronkhite- Canada 综合征。

据1985年石藤统计，日本发病率最高，1955～1985年间全世界共有CCS 154例报告，其中日本110例［2］，其次为北美洲和欧洲, 其地理分布与人口密度成正比。

发病年龄为26～85岁，平均61岁，约80％患者初发年龄已过50岁。

欧美报告男女发病率无差异，但近年来有文献统计男女比例3：2［3］。

国内为杨利生等［4］报告第1例。

至2008年国内有报告26例。

全世界范围内截至2002年共报道387 例, 其中大多数( 约75%) 分布在日本［5-6］。

2.2 病因CCs的病因和发病机制不明，多数研究认为是获得性、非遗传性疾病，可能与感染、缺乏生长因子、砷中毒、免疫紊乱有关［7- 8］。

精神紧张、劳累是本病常见的诱发因素［3］。

2.3 临床表现CCS起病相对较急，多数患者从起病到确诊为3个月至1年［9］。

其临床特征是全胃肠道多发性息肉伴皮肤色素沉着、脱发、指(趾)甲萎缩［1］。

本例均具上述特征。

①临床症状：临床上约有92%患者有腹泻，80%患者伴有腹痛，几乎所有病人均有体重下降［10］。

腹泻与患者小肠内缺少双糖酶、肠道细菌生长活跃、免疫力低下及对脂肪和碳水化合物吸收不良有关。

有报道不少病例可在患者的粪便中分离出难辨梭菌；腹痛多为隐痛, 持续严重的腹痛常提示有消化道穿孔或肠套叠［10］。

味觉减退也是一种临床常见症状, 大约41%的患者以此为首发表现［3］。

②本病最具特征的体征为外胚层变化，如指(趾)甲萎缩脱落、须发脱落和皮肤色素沉着, 其发生率各约91%、90%和87%［10］。

指(趾)甲萎缩一般表现为粗糙、失去光泽、变形、变软，严重者指(趾)甲脱落露出甲床。

以前认为CCS外胚层的变化是继发于胃肠道吸收不良, 但后来发现很多患者外胚层改变要早于胃肠道症状数周甚至数月, 二者的关系目前尚不清楚。

有学者认为外胚层的变化可能和蛋白质丢失及营养吸收不良有关；但也有学者认为，外胚层的变化是疾病本身的固有表现，因为在其它疾病中很多低蛋白及营养吸收不良的患者并未出现类似的外胚层表现。

因此, 多数学者提出外胚层病变是与胃肠道息肉并列的原发性病变［11］。

③实验室检查：低蛋白血症是本病的一重要表现，Da niel报告55例，有45例血浆蛋白降低，29例白蛋白低于30g／L，12例低于20g／L。

低蛋白血症的原因目前多认为与腹泻所致肠道大量蛋白丢失有关。

贫血、低蛋白血症、低钾、低钙、低镁血症亦较常见，部分患者免疫功能受损，血中免疫球蛋白IgG、IgM均低于正常。

另有报告血清癌胚抗原(CEA)水平升高。

④影像学改变：消化道钡餐检查，胃内有多发性结节状或息肉样充盈缺损，大小不等，大者可至3cm。

胃黏膜襞影广泛粗大，有时可被误诊为Menetrier病，即巨型肥厚性胃炎；；小肠则显示广泛性息肉样充盈缺损或肠黏膜粗厚，其中以十二指肠内最多。

钡剂灌肠或气钡双重造影，结肠、直肠内息肉广泛存在。

有时息肉密集丛生，使结直肠腔内无正常黏膜可见。

⑤内镜检查：息肉可分布在从食道到直肠的全消化道中的任何部位, 大小不等，大者可达2～3cm，息肉有蒂，亦可无蒂，表面充血糜烂。

⑥病理检查：息肉的病理类型有多种，以幼稚型(潴留型)错构瘤为主，腺瘤相对少见，两者亦可混合存在。

典型的组织学改变是息肉有上皮细胞覆盖且上皮组织完整，腺体迂曲增生，有的呈囊状扩张，分泌亢进，内含蛋白样液或黏液。

黏膜固有层血管充血，并有慢性炎症；周围黏膜充血，浅表糜烂以及嗜酸性粒细胞浸润。

幼稚型息肉可发生腺瘤样变(多为腺管样腺瘤)，甚至可以转化为腺癌。

不少病例报道CCS合并肿瘤存在，故有人认为CCS的息肉可能会转化为肿瘤［5 ］。

⑦临床分型：日本学者石藤根据本征的发病经过，将其分为4型。

I型：以腹泻为初发症状；Ⅱ型：在全部症状出现之前，先有味觉异常；Ⅲ型：初发症状为毛发脱落、爪甲萎缩；Ⅳ型：先有食欲不振、全身倦怠，继之出现爪甲萎缩、毛发脱落和味觉异常，但无腹泻。

本例患者应归为I型。

2.4 诊断与鉴别诊断CCS诊断主要依据如下: ①成年发病, 男性多见;②无息肉家族史;③全胃肠道多发息肉, 表现为腹泻、腹痛伴食欲不振、纳差、体重下降等症状; ④有外胚层病变如皮肤色素沉着、脱发、指(趾)甲萎缩等［12］。

CCS 主要与以下疾病相鉴别：1 ）Peutz - Jeghers综合征( PJS), 虽然都有皮肤色素沉着和胃肠道息肉, 但两者区别在于: ①PJS是常染色体显性遗传病, 患者多有家族史; ②PJS患者色素沉着出现早, 出生后或在幼儿期即发生, 常见于口唇、口周、颊黏膜, 为群集不融合的针头或绿豆大黑褐色斑点; ③PJS虽也为全胃肠道息肉, 但以小肠为主; ④PJS患者常并发肠套叠, 出现腹痛和肠梗阻［13］。

2）Me netrier‘s病：与CCS胃粘膜改变相似，都具有蛋白丢失性肠病的特点，但Menetrier’s病仅限于胃，不伴外胚层病变。

国内26例中有2例被误诊为Menetrier‘s病。

另外，此病还需同其他家族性消化道息肉进行鉴别,如儿童型息肉病,家族性腺瘤病(FAP)以及Gardner综合征［10］。

3 治疗CCS目前尚无特效治疗方法,部分经对症、支持治疗病情可缓解。

治疗的目标是纠正腹泻和体重下降, 改善外胚层病变。

在充分营养支持, 维持水、电解质平衡的基础上, 根据情况单独或联合选用糖皮质激素( 泼尼松40 mg/d) , 抗生素( 四环素、氨苄青霉素等) , 组胺H摘要1摘要或H摘要2摘要受体拮抗剂, 色甘酸钠等, 补锌对于改善味觉减退有很好的效果［14-15］。

W ard等［16］也提出采用H摘要1摘要及H摘要2摘要受体拮抗剂、色甘酸钠、泼尼松和抗生素联合应用治疗该病, 其疗效有待进一步观察。

对严重的不可缓解的吸收不良症状及并发胃肠梗阻套叠或怀疑有息肉恶变可能时可采用手术治疗。

近年来有人应用柳氮磺胺吡啶行抗炎治疗。

日本学者则采用高能量疗法，取得一定疗效。

因为病例数目少, 目前各种治疗方法均是经验性的。

最近有文献报告一例［13］仅靠对症处理和营养支持有症状缓解和外胚层病变消失的报道, 其机制尚待研究; 同时也提示我们CCS临床症状的缓解和肠道息肉的消退不一定平行。

4 预后CCS病情常进行性发展, 预后较差。

1982年Daniel等［17］报告本病死亡率高达55% 。

患者常死于CCS的并发症, 如胃肠道出血、继发感染、全身衰竭、恶病质、充血性心力衰竭等。