乙型丙型病毒性肝炎病例个案调查表
乙类传染病流行病学个案调查表
传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：姓名：身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：⑴男⑵女□年龄(岁)：□□职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话工作单位：户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村发病时间：年月日□□□□□□□□发病地点：省市县(区)初诊时间：年月日□□□□□□□□初诊单位：初次诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□入院时间：年月日□□□□□□□□所住医院名称：住院号: □□□□□□□□入院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□2.临床表现：发热⑴有⑵无□2.1.1体温(入院时)咳嗽⑴有⑵无□上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□胸闷⑴有⑵无□呼吸困难⑴有⑵无□腹泻⑴有⑵无□3.临床及实验室检查：入院时白细胞计数: /mm33.1.1淋巴细胞计数：/mm3胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是⑵否□血清学检测结果：3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□病原学检测结果：⑴阴性⑵阳性□4.流行病学史调查：发病前2周有无外地旅行史：⑴有⑵无□□4.2.1是否到过农贸市场⑴是⑵否□4.2.2是否到过超市或商场⑴是⑵否□4.2.3有无外地人到家中⑴是⑵否□发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是⑵否□2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他发病后至住院前密切接触者：5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：转归: ⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□出院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：附:传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。
乙肝调查表
乙型肝炎病例个案调查表（其他经血传播的病毒性肝炎）1.一般情况1.1姓名：______________1.2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：_______年_______月________日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄____岁______月_____天□□□□□□1.4性别：（1）男（2）女； 1..5职业：□□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）医务人员（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）保育保姆（15）离退人员（16）家务待业（17）其他____ 1.6文化程度（1）学龄前儿童（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大学及以上（6）文盲（7）不详1.7现居住地或工作学习单位：________镇（街道）_________村（社区）_______________ 联系电话____________ 1.8家长或监护人姓名：______________ 1.9病人属于（1）本县区（2）本市其他县区（3）本省其他地市（4）外省（5）港澳台（6）外籍1.10病例分类（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室确诊病例□1.11发病日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.12初诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.13初诊单位：_________________________ 1.14初诊病名：_________________ 1.15确诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.16确诊单位：_______________________1.17入院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.18住院单位：_______________________1.19出院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.20乙肝疫苗接种史：（1）有（2）无（3）不详□1.21乙肝疫苗接种时间：第1针______年______月□□□□□□第2针______年______月□□□□□□第3针______年______月□□□□□□2.主要临床表现2.1乏力：①有②无③不详□ 2.2持续天数：_______天□□□2.3食欲减退：①有②无□ 2.4恶心：①有②无□2.5皮肤或巩膜黄染：①有②无□ 2.6尿黄：①有②无□2.7触痛或叩痛：①有②无③不详□ 2.8肝肿大：①有②无③不详□2.9其他症状体症：_____________________________________________________________3.流行病学调查3.1发病1个月至半年内是否患过其他疾病：（1）有（2）无□如患过其他疾病，记录病名：________________3.2发病1个月至半年内是否住院：（1）有（2）无□住院时间：______年______月_______日□□□□□□出院时间：______年______月_______日□□□□□□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他□3.3有无手术史：（1）有（2）无□何种手术：_____________ 手术时间：______年______月_______日□□□□□□手术单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□3.4有无受血史：（1）有（2）无□受血次数：________次□□累计受血量：_______毫升受血起止时间：____年____月____日至___年____月____日医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□3.5有无献血史：（1）有（2）无□献血次数：________次□献血单位：_________________________ 献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献□3.6静脉输液：（1）有（2）无□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.7有无针灸治疗：（1）有（2）无□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.8肌肉、静脉注射：（1）有（2）无□一次性注射器：（1）有（2）无（3）不详□一人一针一管：（1）有（2）无（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.9有无拔牙：（1）有（2）无□拔牙次数：_______次□□拔牙时间：______年______月_______日□□□□□□拔牙单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.10家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（1）有（2）无（3）不详□与患者关系：（1）父子（女）（2）母子（女）（3）兄弟姐妹（4）其他□3.11共用牙刷：（1）有（2）无□3.12共用刷牙杯：（1）有（2）无□本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级□4.实验室检查结果4.1肝功能（1）正常（2）异常______IU/L （3）未做□4.2乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg 阳性（2）HbeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）未检测□4.3其他________________________________________________________________5.调查小结调查者单位：________________________ 调查者：____________________________ 审查者：____________________________ 调查时间：_______年_____月________日。
乙类传染病流行病学个案调查表
传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：姓名：身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：⑴男⑵女□年龄(岁)：□□职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话工作单位：户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村发病时间：年月日□□□□□□□□发病地点：省市县(区)初诊时间：年月日□□□□□□□□初诊单位：初次诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□入院时间：年月日□□□□□□□□所住医院名称：住院号: □□□□□□□□入院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□2.临床表现：发热⑴有⑵无□2.1.1体温(入院时)咳嗽⑴有⑵无□上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□胸闷⑴有⑵无□呼吸困难⑴有⑵无□腹泻⑴有⑵无□3.临床及实验室检查：入院时白细胞计数: /mm33.1.1淋巴细胞计数： /mm3胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是⑵否□血清学检测结果：3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□病原学检测结果：⑴阴性⑵阳性□4.流行病学史调查：发病前2周有无外地旅行史：⑴有⑵无□如果有,请填写下表,(如果无,跳转至□4.2.1是否到过农贸市场⑴是⑵否□4.2.2是否到过超市或商场⑴是⑵否□4.2.3有无外地人到家中⑴是⑵否□发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是⑵否□若是请填写下表2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他发病后至住院前密切接触者：4.4.1家庭、亲友主要联系人员：4.4.2工作单位或主要活动场所联系人：发病后有无外出旅行史:⑴有⑵无□5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：转归: ⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□出院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：附: 传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。
39种常见法定传染病流行病个案调查表
饮食状况个案调查表1. 姓名性别年龄（岁）患病：是、否2. 在下列的食谱中，您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“√”，未吃过者，打“×”）食品名称①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩3. 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？请列出①②③4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品？请列出①②③5. 就餐时，您是否发现有异味或变质的食品？有、无。
如发现有异味或变质食品，请列出该食品的名称①②③6. 对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？（上述三种情况，您属于哪一种，请在上面打“√”来表示）一般情况资料收集表1.暴发点名称（地区或单位）2.暴发点总人口数，男人，女人3.人口构成（根据需要分年龄组）4.首例病人出现时间年月日，报告时间年月日，开始调查处理时间年月日5.截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人6.发病升高时间月日，发病人数人7.本次暴发疫情分布情况7.1 男人，女人7.2 发病年龄（岁）：成人人，儿童人7.3 病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定）7.4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）7.5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情8.该地区（或单位）过去有无类似病例发生？有、无。
时间及发病人数1. 一般情况1.1 暴发地点 1.2 宴请者（或户主）姓名1.3 办席桌数 1.4 设宴起止时间1.5 设宴地点：露天、室内（餐馆） 1.6 聚餐人数1.7 来客波及范围个省个市（县）乡（镇或街道）个行政村（居委会）自然村（或单位）1.8 聚餐者追踪调查人数，发病人数，其中病原确诊人数，临床确诊人数，死亡人数1.9 聚餐者中病原携带人数1.10 密切接触人数，做相关病原或血清学检查人数，结果2. 食谱调查2.1 第一天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱2.2 第二天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱2.3 第三天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱3. 现场卫生状况3.1 食品采购时间及种类3.2 烹调场所：露天、室内3.3 熟食存放地点：室内、室外、加盖、不加盖3.4 熟食存放时间：最短小时，食品名称，最长小时，食品名称，吃前是否加热？是、否3.5 当地饮用水源类型：并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称3.6 苍蝇：有、无，检测结果3.7 水源类型及检测结果3.8 可疑食品名称及检测结果3.9 烹调人员：人数，其中培训过人，未培训人，有健康证人，无健康证人，本次暴发中发病：有、无，发病人数人，针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数人，培养结果4. 引起本次食源性暴发原因1. 暴发地点名称2. 暴发地点人口数3. 暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集）4. 暴发地区内饮用水源类型：井水（大口井、手压井及其他）、塘水、河水、自来水5. 受污染水源类型，病原体名称6. 水源阳性首次检出时间年月日，末次检出时间年月日7. 饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集）8. 追踪调查人数，其中：发病人数，病原确诊人数，血清学确诊人数，病原携带者人数，临床确诊人数，死亡人数9. 首例病人发生时间年月日，发病高峰时间年月日，末例病人发生时间年月日10. 暴发地区内饮用其他水源人数，发病：有、无，发病人数11. 阳性水源首次消毒时间年月日，维持消毒时间天12. 阳性水源首次转阴时间年月日13. 水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2.5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（℃）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口2.10血压 mmHg2.11胸透2.12实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2. 发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他口3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者口3.1.2腹泻（1）有（2）无口3.1.3每天最多腹泻次数口口3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.6呕吐（1）有（2）无口3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃口3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学口3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业口3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139口3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无口4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无口4.1.1.3用餐（1）有（2）无口4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称口该地有无同样疾病（1）有（2）无口4.1.2外人来家（1）有（2）无口4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无口4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无口4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称口4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无口4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3 同吃（1）有（2）无口4.1.3.4 同住（1）有（2）无口4.1.3.5 护理（1）有（2）无口4.1.3.6 其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7病人隔离（1）是（2）否口5.8隔离地点（1）住院（2）在家口5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1患者姓名1.2家长姓名1.3性别（1）男（2）女口1.4年龄（岁）1. 5患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口1. 6单位：1.7集体居住地址：1.8家庭住址：1. 9联系电话：1.10联系人：2. 发病倩况2.1发病日期：口口口口口口口口2.2就诊日期：口口口口口口口口2.3住院日期：口口口口口口口口2.4就诊单位：2.5临床表现2.5.1纳差（1）有（2）无口2.5.2厌油（1）有（2）无口2.5.3恶心（1）有（2）无口2.5.4呕吐（1）有（2）无口2.5.5腹痛（1）有（2）无口2.5.6头痛（1）有（2）无口2.5.7巩膜黄染（1）有（2）无口2.5.8尿黄（1）有（2）无口2.5.9皮肤黄染（1）有（2）无口2.5.1口发热（1）有（2）无口2.5.11体温℃2.5.12其他症状（1）有：（2）无口2.6诊断依据2.6.1症状体征（1）有（2）无口2.6.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做口2.7病毒感染标志（1）抗-HAV IgM阳性（2）抗- HAV IgM阳性口2.8 甲肝疫苗注射史（1）有（2）无（3）不详口2.8.1注射年月：（mm／dd／yy）2.8.2注射单位：3. 流行病学调查（发病前15-75天）3.1进食冷饮史3.1.1冷饮种类及品名：3.1.2进食频次数量：3.2零食嗜好3.2.1种类及品名：3.2.2购买地点或店名：3.2.3迸食频次数量：3.3在外就餐史3.3.1集体就餐方式：3.3.2集体就餐日期：口口口口口口口口3.3.3集体就餐人数：口口口3.3.4发病人数：口口口3.3.5摊点地址或饭店名称：3.3.6就餐频次：3.3.7摊点进食品种：3.3.8使用餐具：3.3.9餐具消毒情况：3.4生吃瓜菜史3.4.1瓜菜品名：3.4.2洗涤方式（1）水冲（2）用手或手帕擦抹（3）其他口3.4.3 消毒（1）有（2）无口3.5饮用水倩况3.5.1主要水源：3.5.2消毒（1）有（2）无口3.5.3喝生水（1）有（2）无口3.5.4频次：3.5.5每次饮量：3.6外出史3.6.1地点：3.6.2日期：3.7传染源接触史3.7.1与病人关系：3.7.2接触日期（起止）：3.7.3接触程度：3.7.4接触方式（1）饮食（2）同住（3）同玩（4）护理（5）其他方式口4. 小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.患者惰况1.1患者姓名：1.2户主姓名：1.3家庭住址：1.4患者性别（1）男（2）女口1.5患者年龄（岁）：口口1.6与户主关系（1）户主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他口1.7患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口1.8患者文化程度（1）文盲（2）小学（3）中学或中专（4）大专（5）大学及以上口1.9婚姻状况（1）己婚（2）未婚（3）丧偶口结婚时间年月1.10乙肝疫苗接种史（1）有（2）无（3）不清楚口1.11乙肝疫苗接种时间第一针年月第二针年月第三针年月1.12初次发病时间年月日1.13首次就诊时间年月日1.14本次就诊单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村级口1.15诊断依据1.15.1症状体征（1）有（2）无口1.15.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做口1.15.3病毒感染标志（1）HBsAg阳性（2）HBeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性（5）抗-HCV IgM阳性（6）HDAg阳性（7）HDV-RNA阳性（8）抗-HDV IgM 阳性（9）未检测口1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人2.有关因素调查2.1接受医疔服务情况（发病前1个月至半年内）2.1.1住院（1）有（2）无口2.1.1.1住院时间年月日2.1.1.2出院时间年月日2.1.1.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.1.4住院科室（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他口2.1.2手术（1）有（2）无口2.1.2.1何种手术:2.1.2.2手术时间: 年月2.1.2.3手术单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.3受血史（1）有（2）无口2.1.3.1受血次数次2.1.3.2累计受血量: ml2.1.3.3受血起止时间: 年月日至年月日2.1.3.4医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.4献血史（1）有（2）无口2.1.4.1献血次数: 次2.1.4.2献血单位:2.1.4.3献血类型（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献口2.1.5静脉输液（1）有（2）无口医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.6针灸治疗（1）有（2）无口2.1.6.1医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.7肌肉、静脉注射（1）有（2）无口2.1.7.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.7.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.7.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.8预防接种（1）有（2）无口2.1.8.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.8.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.8.3接种单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.9拔牙（1）有（2）无口2.1.9.1拔牙次数: 次2.1.9.2拔牙时间: 年月日2.1.9.3拔牙单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.2家庭接触情况2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者（1）有（2）无（3）不清楚口与患者关系（1）父子（2）母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他口2.2.2共用牙刷（l）有（2）无口2.2.3共用刷牙杯（1）有（2）无口2.2.4共用剃刀（1）有（2）无口2.2.5家庭成员中痔疮患者（1）有（2）无口2.2.6月经血污染物品（1）有（2）无口2 3其他2.3.1理发时刮面（1）有（2）无口2.3.2文眉（1）有（2）无口2. 3.3文身（1）有（2）无口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日细菌性痢疾流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名；若为14岁以下儿童，其家长姓名是1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居兀童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐钦食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退休人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址户口地1.7工作（学习）单位1.8联系人联系电话（办公室）（住宅）（手机）2.发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口3.临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻（1）有（2）无口每天最多腹泻次数口口3.1.2粪便性状（1）水样（2）黏液血便（3）脓血便（4）其他口3.1.3里急后重（1）有（2）无口3.1.4恶心（1）有（2）无口3.1.5呕吐（1）有（2）无口3.1.6发热（1）有（2）无口最高体温℃口口口3.2诊断依据3.2.1诊断依据（1）临床（2）病原学（3）临床＋病原学口3.2.2检验结果（请将检验结果填写于下表）日期镜检培养红细胞白细胞志贺福氏鲍氏宋内3.2.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4.流行病学调查（病前1周内）4.1接触过同样病人（1）有（2）无口4.1.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.2接触地点4.1.3接触方式4.1.3.1同吃（1）有（2）无口4.1.3.2同住（1）有（2）无口4.1.3.3护理（1）有（2）无口4.1.3.4其他（1）有（2）无口4.2饮食情况4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称 ,购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食名称 ,购买地点4.2.7其他可疑食品名称 ,购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口4.2.12同餐者发病（1）有（2）无口同餐发病人数4.2.13饭前洗手（1）洗（2）不洗口4.2.14便后洗手（1）洗（2）不洗口5.控制措施5.1病人隔离（1）是（2）否口5.2隔离地点（1）住院（2）家庭（3）其他口5.3 家庭隔离期间的消毒与治疗5.3.1病人的饮食用具（1）分开（2）未分开口5.3.2饮食用具消毒方法（1）煮沸（2）清洗（3）使用的消毒液名称口5.3.3排泄物（1）未处理（2）处理处理方法口5.3.4治疗倩况（1）连续服药（2）间歇服药（3）未服口5.4患病期间暂时调离工作岗位（1）是（2）否口5.5密切接触者登记姓名性别年龄与患者联系方式接触方式发病日期6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期伤寒、副伤寒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（1口）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人联系电话（办公室）（住宅）（手机）2.发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8 出院时间年月日时口口口口口口口口3.临床资料3.1临床表现3.1.1发热持续天口口3.1.2最高体温℃口口.口3.1.3热型（1）稽留热（2）弛张热（3）不规则口3.1.4有无如下症状与体征3.1.5发热（1）有（2）无口3.1.6畏寒（1）有（2）无口3.1.7头痛（1）有（2）无口3.1.8头晕（1）有（2）无口3.1.9腹痛（1）有（2）无口3.1.10腹胀（1）有（2）无口3.1.11便秘（1）有（2）无口3.1.12腹泻（1）有（2）无口3.1.13便血（1）有（2）无口3.1.14恶心（1）有（2）无口3.1.15呕吐（1）有（2）无口3.1.16表情淡漠（1）有（2）无口3.1.17谵妄（1）有（2）无口3.1.18昏迷（1）有（2）无口3.1.19相对缓脉（1）有（2）无口3.1.20玫瑰疹（1）有（2）无口3.1.21脾大（1）有（2）无口3.1.22肝大（1）有（2）无口3.2有无下列并发症口3.2.1肠出血（1）有（2）无口3.2.2肠穿孔（1）有（2）无口3.2.3其他（注明）3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口3.4诊断依据3.4.1确诊依据（1）临床（2）病原学（3）血清学口3.4.2检验结果3.4.2.1培荞（细菌型别）日期血粪尿其他3.4.2.2肥达反应日期O H A B C3.4.2.3 白细胞计数、分类日期总数中性粒细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞其他4.流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前1个月）4.1.1外出史（l）有（2）无口 4.1.2去过何地:4.1.3在该地有无下列活动4.1.3.1住宿（1）有（2）无口4.1.3.2用餐（1）有（2）无口4.1.3.3带回食品（1）有（2）无口4.1.3.4食品名称4.1.3.5该地同样疾病（1）有（2）无口4.1.4外人来家（1）有（2）无口4.1.4.1来自何地4.1.4.2该地同样疾病（1）有（2）无口4.1.4.3来后有无下列活动4.1.4.3.1在家住宿（1）有（2）无口4.1.4.3.2在家用餐（1）有（2）无口4.1.4.3.3带来食品（1）有（2）无口4.1.4.3.4食品名称4.1.5接触过同样病人（1）有（2）无口4.1.5.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.5.2接触地点4.1.5.3接触方式4.1.5.3.1同吃（1）有（2）无口4.1.5.3.2同住（1）有（2）无口4.1.5.3.3护理（1）有（2）无口4.1.5.3.4其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前1个月）4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口4.2.10就餐地点名称4.2.11同餐人数口口口4.2.12同餐日期年月日时口口口口口口口口4.3预防接种（1）有（2）无口4.3.1最近一次接种时间年月日时口口口口口口口口4.3.2接种次口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口6.小结调查者单位调查者审查者调查日期HIV／AIDS个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况：1.1个案编号口口口口1.2首次确认抗体阳性时间：年月日（或HIV抗体阳性报告编号： ) 1.3姓名：（若同时有几个名宇，均填上）1.4性别：（1）男（2）女口1.5年龄（周岁）：（或出生日期：年月）1.6居住地址：市县（市、区）乡（镇）行政村自然村户1.7身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.8民族（1）汉族（2）回族（3）其他（请注明）：口1.9职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）：（9）不详口1.10文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专或大学及以上（6）不详口1.11受教育年限：年口口1.12婚姻状况（1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详口2.供血史2.1有无献血（浆）史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至3.1 口2.2献血类型（1）全血（2）血浆（3）全血＋血浆口2.3首次献血（浆）时间：年月2.4首次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口2.5最近一次献血（浆）时间：年月2.6最近一次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口3.受血和血液制品史3.1有无受血史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至4.1 口3.2首次受血时间：年月3.3首次受血地点：3.4最近一次受血时间：年月3.5最近一次受血地点3.6有无使用过血液制品（1）有（2）无口3.7最近一次使用血液制品时间：年月4.性行为4.1有无性病史（1）有（2）无口4.2有无嫖娼或卖淫史（1）有（2）无口4.3除配偶外，有无其他性伴（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至5.1 口4.4性伴为（1）同性（2）异性（3）双性（同性和异性）口4.5性伴数（除配偶以外的数目）：人口口4.6性伴来自何地（1）本省（2）外省（3）不详口4.7是否使用避孕套（1）从不用（2）偶尔用（3）每次都用（4）拒绝回答口5.吸毒行为·5.1是否吸过毒（1）是（2）否（3）拒绝回答选“（2）无”者，跳至6.1 口5.2开始吸毒时间：年月5.3目前吸毒方式（1）口吸（2）静脉注射（3）口吸和静脉注射口5.4开始静脉注射吸毒时间：年月5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒（1）经常（2）偶尔（3）从不口6.就医及其他行为6.1有无手术史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至6.4 口6.2最近一次手术时间：年月6.3实施手术的医院是（1）乡级（2）县级（3）市级（4）省级口6.4是否拔过或修补过牙齿（1）是（2）否选“（2）否”者，跳至6.7 口6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间：年月6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院口6.7有无文身（1）有（2）无口6.8有无穿耳洞（1）有（2）无口6.9其他（注明）：7.临床症状7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间7.2有无下列症状或疾病7.2.1进行性体重下降＞10％（1）有（2）无口7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月（1）有（2）无口7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月（1）有（2）无口7.2.4口腔炎症或溃疡（1）有（2）无口7.2.5持续性全身淋巴结肿大（1）有（2）无口7.2.6持续咳嗽一个月以上（1）有（2）无口7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有（2）无口7.2.8全身瘙痒性皮疹（1）有（2）无口7.2.9妇女浸润性宫颈癌（1）有（2）无口7.2.10反应迟钝或痴呆（1）有（2）无口7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素）（1）有（2）无口7.2.12反复感染（1）有（2）无口7. 2.13儿童生长发育迟缓（1）有（2）无口7.2.14结核（1）有（2）无口8.体格检查8.1身高： cm 口口口8.2体重： kg 口口8.3体重指数（1）消瘦（2）正常（3）超重（4）肥胖口［体重指数＝体重（kg）/身高(m)2］（评价：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）8.4一般状况（1）较好（2）中等（3）较差口8. 5皮疹（1）斑疹（2）丘疹（3）疱疹（4）玫瑰疹（5）其他:（6）无口8.6皮肤紫癜（1）有（2）无口8.7皮肤感染（1）有（2）无口8.8诊断（1）HIV感染（2）ARC（艾滋病相关综合征）（3）AIDS 口8.9是否死亡（1）是（2）否口8.10死亡日期: 年月8.11直接死因:9.配偶或性伴基本情况9.1配偶或性伴姓名:9.2配偶或性伴性别（1）男（2）女口9.3配偶或性伴年龄：周岁（或出生日期：年月）9.4配偶或性伴民族（1）汉族（2）回族（3）其他：口9.5配偶或性伴职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（9）不详口9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。
各种传染病个案调查表汇编[工作范文]
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各种传染病个案调查表汇编篇一：各类传染病个案调查表集乙型肝炎病例个案调查表1．一般情况：姓名：性别：⑴男⑵女年龄职业⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）发病时间：年月日初诊时间：年月日初诊单位：初诊病名：确诊时间：年月日确诊单位：确诊型别：2.临床表现：主要症状食欲减退⑴有⑵无厌油腹胀⑴有⑵无乏力⑴有⑵无肝区疼痛⑴有⑵无如发热则最高体温：℃主要体征肝肿大⑴有⑵无巩膜黄染⑴有⑵无肝掌⑴有⑵无实验室检查ALT U/L 总胆红素umol/LHBsAg⑴＋⑵－HBeAg ⑴＋⑵－抗HBc-IgM ⑴＋⑵－抗HDV-IgM ⑴＋⑵－其他：3.免疫史：接种甲肝疫苗：⑴有⑵无如有，则接种时间年月日接种乙肝疫苗：⑴有⑵无第一针接种时间年月日 ASTU/L 抗HAV-IgM ⑴＋⑵－抗HBs ⑴＋⑵－抗HBe ⑴＋⑵－抗HCV-IgM ⑴＋⑵－抗HEV-IgM ⑴＋⑵－脾肿大⑴有⑵无蜘蛛痣⑴有⑵无恶心⑴有⑵无溏便⑴有⑵无茶尿⑴有⑵无发热⑴有⑵无其他：第二针接种时间年月日第三针接种时间年月日4.临床诊断病名：A急性：A1急性黄疸型、A2急性无黄疸型；B慢性：B1慢性迁延型、B2慢性活动型；C重型：C1急性重型、C2亚急性重型；D淤胆型肝炎5.流行病学调查：1）既往肝炎史⑴有⑵无如有，则发病时间年月日肝炎型别：2）近2个月内喝生水史⑴有⑵无3）近2个月可疑饮食史⑴有⑵无4）近半年来有下列哪些情况：A 输血B 外科手术C 口腔手术D 注射E 针刺F 公用剃刀G 其他有体液接触的情况 H 无上述情况5）饮用水源：A自来水 B泉水 C深井水 D浅井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水6）洗漱用水：A自来水 B泉水 C深井水 D浅井水 E江水 F河水 G塘水 H天落水7）病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无如有，接触方式：A 同吃 B 同住 C 同生活 D同工作 E 同学习 F 同玩 G 陪护6．法定传染病诊断国标对照后判定：1）确诊病例；2）病原携带者；3）疑似病例；4）无法判定7．急慢性判定：1）急性 2）慢性 3）不清调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日甲型肝炎病例个案调查表（其他经粪口传播的病毒性肝炎）病例编号□□□□□□□□□□□1.一般情况姓名：身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话家长或监护人姓名：病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□发病日期：年月日□□□□□□□□初诊日期：年月日□□□□□□□□初诊单位：初诊病名：确诊日期：年月日□□□□□□□□确诊单位：入院日期：年月日□□□□□□□□住院单位：性别：⑴男⑵女□；职业：□□出院日期：年月日□□□□□□□□甲肝疫苗接种史：有无不详□甲肝疫苗接种时间：第1针年月□□□□□□第2针年月□□□□□□2.主要临床表现食欲减退⑴有⑵无□恶心⑴有⑵无□厌油腹胀⑴有⑵无□溏便⑴有⑵无□乏力⑴有⑵无□茶尿⑴有⑵无□肝区疼痛⑴有⑵无□发热⑴有⑵无□如发热则最高体温：℃□□肝肿大⑴有⑵无□脾肿大⑴有⑵无□巩膜黄染⑴有⑵无□蜘蛛痣⑴有⑵无□肝掌⑴有⑵无□其他症状体症：3.流行病学调查既往肝炎史⑴有⑵无□如有，则发病时间年月日□□□□□□□□肝炎型别近2个月内喝生水史⑴有⑵无□近2个月可疑饮食史⑴有⑵无□如有，则进食时间年月日□□□□□□□□食物名称饮用水源：⑴自来水⑵泉水⑶深井水⑷浅井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水□洗漱用水（备选项同）□病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无□如有，则病人肝炎型别：与病人关系：接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护□4.实验室检查结果ALT U/L总胆红素umol/LHBsAg⑴＋⑵－□HBeAg ⑴＋⑵－□抗HBc-IgM ⑴＋⑵－□抗HDV-IgM ⑴＋⑵－□其他：5.疫点处理 ASTU/L 抗HAV-IgM ⑴＋⑵－□抗HBs ⑴＋⑵－□抗HBe ⑴＋⑵－□抗HCV-IgM ⑴＋⑵－□抗HEV-IgM ⑴＋⑵－□病人隔离①有②无□隔离地点①住院②家中③单位或学校□病人住室消毒①有②无□病人分泌物消毒①有②无□消毒药物及浓度6.调查小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日痢疾病例个案调查表（细菌性痢疾、阿米巴痢疾）病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况姓名：身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详联系电话家长或监护人姓名：病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□发病日期：年月日□□□□□□□□初诊日期：年月日□□□□□□□□初诊单位：初诊病名：入院日期：年月日□□□□□□□□住院单位：出院日期：年月日□□□□□□□□出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明细菌培养结果）2.主要临床表现发热：⑴有⑵无□持续天□□最高体温℃□□腹泻：⑴有⑵无□持续天□□最多次/天□□粪便性状：⑴水样⑵稀便⑶米泔样⑷洗肉水样⑸粘液样⑹脓血⑺其它□腹痛：⑴有⑵无□腹痛部位：⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周□腹痛类型：⑴阵发性绞痛⑵隐痛⑶胀痛⑷持续性疼痛□里急后重：⑴有⑵无□恶心⑴有⑵无□呕吐：⑴有⑵无□临床分型：⑴轻型⑵中型⑶重型⑷中毒型⑸慢性□3.实验室检查粪便镜检白细胞（脓细胞）个/HP 粪便镜检红细胞粪便镜检阿米巴大滋养体⑴＋⑵－□粪便镜检阿米巴小滋养体⑴＋⑵－□粪便培养：⑴志贺氏⑵宋内氏⑶福氏⑷鲍氏⑸阴性□性别：⑴男⑵女□；职业：□□现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）确诊日期：年月日□□□□□□□□确诊单位：篇二：各种传染病调查表目录鼠疫个案调查表 ................................................ .. (1)霍乱个案调查表 ................................................ .. (4)SARS病例个案调查表 ................................................ . (8)艾滋病病例个案随访表 ................................................ . (14)艾滋病职业暴露个案登记表 ................................................ (15)甲型（戊型）肝炎个案调查表 ................................................ . (18)乙肝个案调查表 ................................................ . (20)丙肝个案调查表 ................................................ . (22)急性弛缓性麻痹病例个案调查表 ................................................ .. (24)急性弛缓性麻痹病例随访表 ................................................ (28)人感染高致病性禽流感个案调查表 ................................................ (30)麻疹个案调查表 ................................................ . (35)流行性出血热个案调查表 ................................................ .. (37)狂犬病个案调查表 ................................................ (40)流行性乙型脑炎病例个案调查表 ................................................ .. (42)登革热（登革出血热）个案调查表 ................................................ (46)炭疽个案调查表 ................................................ . (50)细菌性和阿米巴性痢疾个案调查表 ................................................ (52)细菌性痢疾个案调查表 ................................................ . (54)肺结核个案调查表 ................................................ .. (57)伤寒、副伤寒个案调查表 ................................................ .. (59)流行性脑脊髓膜炎个案调查表 ................................................ . (63)百日咳个案调查表 ................................................ .. (66)白喉个案调查表 ................................................ . (67)新生儿破伤风个案调查表 ................................................ .. (69)猩红热个案调查表 ................................................ .. (70)布鲁氏菌病个案调查表 ................................................ . (72)淋病个案调查表 ................................................ . (73)梅毒个案调查表 ................................................ . (75)钩体病个案调查表 ................................................ .. (77)血吸虫病个案调查表 ................................................ (80)疟疾个案调查表 ................................................ . (82)流行性感冒个案调查表 ................................................ . (84)流行性腮腺炎个案调查 ................................................ . (85)风疹个案调查表 ................................................ . (87)急性出血性结膜炎个案调查表 ................................................ (89)麻风病个案调查表 ................................................ .. (91)流行性、地方性斑疹伤寒个案调查表 .................................................92黑热病个案调查表 ................................................ .. (94)包虫病个案调查表 ................................................ .. (97)丝虫病个案调查表 ................................................ ................. 99 感染性腹泻个案调查表 ................................................ ............ 101 手足口病个案调查表 ................................................ .............. 103 水痘个案调查表 ................................................ .................. 105 人感染猪链球菌病个案调查表 ................................................ ...... 110 不明原因肺炎个案调查表 ................................................ .......... 114 肠出血性大肠杆菌O157：H7病例个案调查表 ......................................... 118 诺如病毒急性胃肠炎个案调查表 ................................................ .... 121 病毒性脑炎个案调查表 ................................................ ............ 124 军团菌肺炎个案调查表 ................................................ ............ 126 蜱源立克次体病个案调查表 ................................................ ........ 128 肺吸虫病个案调查表 ................................................ .............. 130 原因不明疾病个案调查表 ................................................ . (131)鼠疫个案调查表（市CDC地防所提供）国标码口口口口口口1. 一般情况病人姓名性别（1）男（2）女年龄（岁）职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详父母姓名单位住址单位住址发病时间年月日发病地点初诊日期年月日初诊单位住院日期年月日出院日期年月日住院单位报告单位报告时间年月日诊断（1）是（2）否死亡日期年月日病程天2. 临床表现淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰呼吸困难（1）有（2）无皮肤黏膜发绀（1）有（2）无恶寒、高热（1）是（2）否最高体温（℃）剧烈头痛（1）有（2）无口口口口口口口口口口口口家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）口口口病例编码口口口口 1（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物血压 mmHg胸透口口口口口口口实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无该地详细地址是否接触过疑似病人（1）是（2）否预防接种史：注射时间年月日菌苗种类过去健康状况（1）优（2）良（3）差病家及院内人口数家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无疫村情况户数人口数男女地理交通情况（附地图）病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日2 口口口口口口口蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日室内鼠密度，蚤指数室外鼠密度，蚤指数周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）疫源地处理密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4.转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日3霍乱个案调查表（20XX年省CDC监测方案）地区国标编码□□□□□□□□病例编码□□-□□□□1．一般情况姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名性别⑴男⑵女□年龄（岁、月）□职业□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民⒀牧民⒁渔（船）民⒂海员及长途驾驶员⒃公务人员及职员⒄离退人员⒅家政、家务及待业⒆不详⒇其他文化程度□⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详现住址户口地工作（学习）单位联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况发病日期（yy/mm/dd）发病地点首诊时间（yy/mm/dd）□□□□□□首诊单位诊断医院报告时间（yy/mm/dd）住院时间（yy/mm/dd）出院时间（yy/mm/dd）3．临床表现腹泻（1）有（2）无□腹泻持续□□每天最多泻□□腹泻方式（1）喷射状（2）里急后重（3）通畅（4）失禁（5）绞痛□粪便性状（1）稀便（2）（黄）水样（3）米泔样（4）洗肉水样（5）大块粘膜□粪便量（1）多（2）少□呕吐（1）有（2）无□呕吐持续□□每天最多吐□□呕吐物性状（1）食物（2）水样（3）米泔样（4）血水样□□ 4□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□是否住院（1）是（2）否□□篇三：传染病个案调查表1. 鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口 1. 一般情况病人姓名性别（1）男（2）女口年龄（岁）口口家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口父母姓名单位住址单位住址发病时间年月日发病地点初诊日期年月日初诊单位住院日期年月日出院日期年月日住院单位报告单位报告时间年月日诊断（1）是（2）否口死亡日期年月日病程天 2. 临床表现淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口呼吸困难（1）有（2）无口皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口恶寒、高热（1）是（2）否口最高体温（℃）口口剧烈头痛（1）有（2）无口（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口血压mmHg 胸透实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址是否接触过疑似病人（1）是（2）否口预防接种史：注射时间年月日菌苗种类过去健康状况（1）优（2）良（3）差口病家及院内人口数口口家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口疫村情况户数人口数男女地理交通情况（附地图）病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日室内鼠密度，蚤指数室外鼠密度，蚤指数周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）疫源地处理密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日2. 霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口 1. 一般情况姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名性别（1）男（2）女口年龄（岁、月）口口职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口现住址户口地工作（学习）单位联系人，联系电话（或手机） 2. 发病情况发病日期年月日时口口口口口口口口发病地点首诊时间年月日时口口口口口口口口首诊单位诊断医院报告时间年月日时口口口口口口口口住院时间年月日时口口口口口口口口出院时间年月日时口口口口口口口口出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他口 3. 临床资料临床症状感染类型（1）病人（2）带菌者口腹泻（1）有（2）无口每天最多腹泻次数口口粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口呕吐（1）有（2）无口呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口发热（1）有（2）无最高体温℃口腓肠肌疼痛（1）有（2）无口失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口临床类型（1）重（2）中（3）轻口诊断依据感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口确诊依据（1）临床（2）病原学口采样时间年月日时口口口口口口口口送检时间年月日时口口口口口口口口送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业口检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139 口病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口 4. 流行病学调查传染源和传播途径的追溯（病前5天内）外出史（1）有（2）无口去过何地在该地有无下列活动住宿（1）有（2）无口用餐（1）有（2）无口带回食品（1）有（2）无食品名称口该地有无同样疾病（1）有（2）无口外人来家（1）有（2）无口来自何地该地同样疾病（1）有（2）无口来后有无下列活动在家住宿（1）有（2）无口在家用餐（1）有（2）无口带来食品（1）有（2）无食品名称口接触过同祥病人（1）有（2）无口接触时间年月日时口口口口口口口口接触地点接触方式同吃（1）有（2）无口同住（1）有（2）无口护理（1）有（2）无口其他（1）有（2）无口饮食情况（病前5天内）饮生水（1）有（2）无口水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口吃生冷食品（1）有（2）无口生冷食品名称，购买地点熟食冷吃（1）有（2）无口熟食品名称，购买地点其他可疑食品名称，购买地点在外就餐史（1）有（2）无口就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口。
乙类传染病流行病学个案调查表
传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.9发病时间：年月日□□□□□□□□1.10发病地点：省市县(区)1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□1.12初诊单位：1.13初次诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□1.14入院时间：年月日□□□□□□□□1.15所住医院名称：1.16住院号: □□□□□□□□1.17入院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□2.临床表现：2.1发热⑴有⑵无□2.1.1体温(入院时)2.2咳嗽⑴有⑵无□2.3上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□2.4胸闷⑴有⑵无□2.5呼吸困难⑴有⑵无□2.6腹泻⑴有⑵无□3.临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数: /mm33.1.1淋巴细胞计数：/mm33.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是⑵否□3.3血清学检测结果：3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□3.4病原学检测结果：⑴阴性⑵阳性□4.流行病学史调查：4.1发病前2周有无外地旅行史：⑴有⑵无□如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2)□4.2.1是否到过农贸市场⑴是⑵否□4.2.2是否到过超市或商场⑴是⑵否□4.2.3有无外地人到家中⑴是⑵否□4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是⑵否□若是请填写下表2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他4.4发病后至住院前密切接触者：4.4.1家庭、亲友主要联系人员：4.4.2工作单位或主要活动场所联系人：4.5发病后有无外出旅行史:⑴有⑵无□5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归: ⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□5.2出院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：附:传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。
肝炎病例分析报告
肝炎病例分析报告摘要：本报告分析了一例肝炎患者的病例，包括其病史、体征、实验室检查结果和诊断。
通过对该病例的分析，我们可以深入了解肝炎的临床表现、治疗方案和预后。
1. 介绍- 肝炎是一种常见的肝脏疾病，其病因多种多样，包括病毒感染、药物反应等。
- 肝炎可以分为急性肝炎和慢性肝炎两种类型，严重程度和治疗方案有所不同。
2. 病例描述- 患者性别：男- 年龄：45岁- 主要症状：乏力、食欲不振、黄疸、肝区不适等- 既往史：无特殊病史3. 体征- 皮肤和巩膜黄疸明显- 肝脏可触及下缘- 腹部无压痛及反跳痛- 其他系统体征无异常4. 实验室检查- 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数降低- 肝功能检查：- ALT：升高- AST：升高- 白蛋白：降低- 总胆红素：升高- 病毒学检查：肝炎病毒抗体（乙型、丙型）阳性5. 诊断根据患者的症状、体征和实验室检查结果，诊断为乙型肝炎（急性期）。
6. 治疗- 给予抗病毒治疗，如干扰素或核苷类似物- 注意休息和饮食调理，避免肝脏负担过重- 定期进行血液检查，监测疾病进展情况7. 预后- 急性期的乙型肝炎大部分患者可在数周至数个月内痊愈- 部分患者可能发展为慢性肝炎，定期随访和治疗非常重要结论：通过对该肝炎病例的分析，我们了解到乙型肝炎的临床表现、检查和治疗。
病例的详细描述以及合理的治疗方案对医疗工作者和患者都具有重要的参考价值。
对于肝炎的早期诊断和及时治疗是预防严重后果的关键。
因此，加强对肝炎的认识和宣传对于公众健康至关重要。
乙肝病毒性肝炎专项调查档案登记表
附件2 乙肝病毒性肝炎专项档案登记表信息卡号：姓名：父亲□/□/□/□/□________ 母亲□/□/□/□/□________配偶□/□/□/□/□________ 子女□/□/□/□/□________兄弟姐妹□/□/□/□/□________乙肝疫苗接种史1.无2.有3.不详□如选择“2有”，进一步了解以下内容：1.接种一针2.接种二针3.接种三针或以上4.不详第一针接种日期（年代）：_____年或 2.不详疫苗接种间隔：① 0、1、6月三针② 0、1、2月三针③不详□乙肝家族史1.无2.父亲3.母亲4.祖父母外祖父母5.姊妹、兄弟 7.子女8.其他______9.不详□/□/□/□/□/□/□/□____ 肝癌家族史1.无2.父亲3.母亲4.祖父母外祖父母5.姊妹、兄弟 7.子女8.其他______9.不详□/□/□/□/□/□/□/□____长期服药史（3个月以上）1.无2.有3.不详□如选择“2有”，进一步了解以下内容：长期服药类型包括：1.降血压药 2.降血糖药 3.心脑血管药物 4.风湿类药物5.维生素类药物6.抗病毒药物7.其他______□/□/□/□/□/□______除了亲人外，生活中（长期接触，比如同学、同事等）有无接触慢性乙肝患者1.无2.有3.不详□B.生活方式2.0您在过去一年内，平均每天吃以下食物约有几份?（可填小数，如水果一周吃1份，则填0.1份。
如果每月吃1份或不吃，则填0）1.蔬菜（熟的）______碗或蔬菜（新鲜的）______克（如图1所示）2.水果______碗或______个中等苹果大小（如图2所示）图1 图21碗煮熟的蔬=200克新鲜蔬菜200克新鲜水果=1个苹果=1根香蕉3.白肉（家禽类、鱼及其他水产品类）______份（如图3所示）4.红肉（猪、牛、羊类）______份（如图3所示）5.主食（粥、粉、面、饭等）______碗（如图4所示）图3 图41份手掌心大小的肉类=100克瘦肉 1碗主食=50克大米2.1下列的哪一种情况最能反映您过去一年内的饮酒情况？□1. 完全无饮酒或仅在特别场合(一年1-2次) 2. 每月1-3次3. 每周1-2次4. 每周3-4次5. 每周5-6次6. 每天或几乎每天2.2您是否尝试过戒酒？□1. 无-转到2.3 2. 有2.2.1若戒酒成功，您戒酒多少年了?（如少于一年则填“0”）年2.3现在或戒酒前，当您某天在喝酒时，您通常喝什么酒？当天喝多少？（盛装酒精饮品的容器规格，请参考下图）1. 啤酒每次______罐（或______啤酒杯）（或______瓶）2. 西洋餐酒或葡萄酒每次______红酒杯（或______瓶）3. 低度中国酒（＜38%）每次______米酒杯（或______白酒杯）4. 高度中国酒（≥38%）每次______茅台杯（或______洋酒杯）5. 其他（请注明；______；每次______米酒杯（或______白酒杯）2.4您大约从几岁开始喝酒? 岁2.5您过去一年内是否有抽烟？（指每天至少一支，连续半年以上）□1. 无2. 有，偶尔吸3.有，规律吸2.6您是否尝试过戒烟？□1. 无-转到2.7 2. 有2.6.1若戒烟成功，您戒烟多少年了?（如少于一年则填“0”）年2.7您现在或在戒烟前吸烟的量是多少? □0. 从不抽烟-转到2.91. 带滤咀香烟______支/天2. 非带滤咀香烟______支/天3. 雪茄______支/天4. 烟斗或水筒烟斗______两/月5. 手卷烟______两/月2.8您大约从几岁开始养成吸烟的习惯? ______岁（指每天至少一支，连续半年以上）2.9您每周平均接触其他人（包括家人、同事、同学等）的二手烟的频率有多少?（指每次接触时间连续5分钟或以上）□1.从未或几乎从未 2.每周少于1次信息卡号/身份证号：调查人员：调查日期：。
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武汉市乙型/丙型病毒性肝炎病例个案调查表
卡片编号： 报告医院： 病种：乙肝
原诊断病例分类：（2）慢性病例
调查结果：（1）已访
第 一 部 分
1.患者基本情况核实调查（所有报告病例均开展）
1.1患者姓名： 性别 （2）女 年龄：39/5（岁/月）
1.2家庭住址： 联系电话：
1.3患者职业（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生（大中小学） （4）教师
（5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）公共场所服务员 （8）商业服务
（9）义务人员（10）工人（11）民工（12）农民（13）牧民（14）渔（船）民（15）海员
及长途驾驶员（15）干部职员（16）离退人员（17）家务及待业 （18）其它（19）不详
1.4初次知晓是乙肝/丙肝携带者的时间： 年 月 日
诊断医院：
1.5初次确诊是乙肝/丙肝患者时间： 年 月 日
诊断医院：
经核实后判定：（1）本次疫情报告是否为首次因乙型/丙型肝炎就诊：（1）是 （2）否
（2）患者病例分类：（1）急性病例 （2）慢性病例 (3)病毒携带者
第 二 部 分
通过调查核实，明确为急性病例或首次就诊的乙肝/丙肝患者，继续以下调查。
2.有关因素调查 （首次发病前半年内）
2.1患者文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）中学或中专 （4）大专 （5）大学及以上
2.2乙肝疫苗接种史 （1）有 （2）无 （3） 不清楚
接种时间 第一针 年 月 第二针 年 月
第三针 年 月 最近一次加强 年 月
2.3 手术 （1）有 （2）无
何种手术:
手术时间: 年 月
手术单位：
2.4 受血史 （1）有 （2）无
受血次数 次
累计受血量: ml
受血起止时间: 年 月 日至 年 月 日
医疗单位：
2.5 献血史 （1）有 （2）无
献血次数: 次
献血单位:
献血类型 （1）献全血 （2）献血浆 （3）两者均献
2.6 针灸治疗 （1）有 （2）无
医疗单位：
2.7 拔牙、补牙、洗牙 （1）有 （2）无
次数: 次
时间: 年 月 日
单位：
2.8 介入性治疗（胃镜、肠镜、支纤镜、腹腔镜等）医学诊疗史 （1）有 （2）无
2.9 血透析治疗史 （1）有 （2）无
次数: 次
2.10 其他
理发时刮面 （1）有 （2）无
文眉 （1）有 （2）无
文身 （1）有 （2）无
修脚 （1）有 （2）无
穿耳 （1）有 （2）无
2.11 日常生活接触情况
家庭内乙肝/丙肝病人或病原携带者 （1）有 （2）无 （3）不清楚
与患者关系 （1）父子（2）母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹 （5）祖父母 （6）保姆
共用牙刷 （l）有 （2）无 共用刷牙杯 （1）有 （2）无
共用剃刀 （1）有 （2）无
家庭成员中痔疮患者 （1）有 （2）无
月经血污染物品 （1）有 （2）无
与乙肝/丙肝患者或携带者共同进餐 （1）经常 （2）偶尔 （3）不清楚
2.12 静脉吸毒 （1）有 （2）无 （3）拒绝回答
持续时间 年
是否与人共用注射器 （1）有 （2）无
2.13 性生活史 （1）有 （2）无 （3）拒绝回答
有固定性伴 （1）异性配偶 （2）异性性伴 （3）同性性伴
使用避孕套 （1）否 （2）经常 （3）偶尔
多名性伴 （1）有 （2）无 （指异性、不固定）
使用避孕套 （1）否 （2）经常 （3）偶尔
同性性伴 （1）有 （2）无
使用避孕套 （1）否 （2）经常 （3）偶尔
调查者单位： 调查者：
审查者： 数据录入员：
调查时间： 年 月 日