肥胖相关性肾病的治疗
肥胖爱与肾病打交道
为 肾病 性 或 非 肾病 性 蛋 白尿 ，少 数 患 肥 胖 引起 的 肾脏 损 害 的 形 态 学 改 变 是
肾 脏 脂 肪 含 量 的增 加 ，重 量 和 体 积 增 脂 肪 紧 紧 包裹 ，部 分 脂 肪 渗 入 肾窦 ， 理 这 从 大 ； 织 学 的 检 查 发 现 ， 小 管 、 小 论 上 ， 构 成 了 对 肾 脏 的机 械 压 力 ， 组 肾 肾 球 的 基 底 膜 常有 明显 的脂 肪 滴 沉 着 ， 肾 而 导 致 肾组 织 局 部 缺 氧 。 部 分 肥 胖 患 小 球 也 变 得 肥 大 。 由 于 肥 胖 人 多合 并 者 同 时合并 有 睡眠 呼 吸暂停 综合 征 ， 动 脉 硬 化 、 尿 病 ， 局 灶 性 肾小 球 硬 可 出 现 低 氧 血 症 、高 碳 酸 血 症 及 全 身 糖 其 化 的 患 病 率 较 正 常 人 明显 升 高 ，可 能 静 脉 压 升 高 。 即 使 没 有 明 显 睡 眠 呼 吸
关联 。
由 于 平 常 出 现 蛋 白尿 的慢 性 肾脏 增 加 ３ ％及 ５ ％ ， 致 肾 小 球 滤 过 分 ｌ １ 导
肥 胖 相 关性 肾 病 ，是 被 临 床 逐 渐 疾 病 多采 用激 素 治 疗 ， 肥 胖 相 关性 肾 数 增 高 ，且 肾血 流 量 增 加 幅 度 和 体 重 而 认 识 的 一 种 新 的疾 病 。确 切 的 病 因 机 病 如 果 没有 得 到 正 确 诊 断 ， 用 了激 素 明显 相 关 。高 胰 岛 素 血 症 增 加 了 肾 小 选 理 还不十分清楚 ，但 有几点 是可 以肯 治 疗 反 而会 使 疾 病 朝 相 反 的 方 向发 展 ， 球对 白蛋 白的通透 率 ，高胰 岛素血症
而且与高血压 、 冠心病 、 糖尿病之 间有 相 关 性 肾 病 认 识 还 不 十 分 深 入 ，但 这 病 ， 然 有 大 量 蛋 白尿 ， 虽 但水 肿 、 蛋 白 低
肥胖相关性肾病
ACEI或ARB
ACEI或ARB通过抑制RAAS激活，降低肾小球高灌注，减少 蛋白尿，还可改善IR而不影响脂代谢，延缓肾脏病变的进展。 研究发现，ACEI类药物卡托普利能够显著降低ORG患者尿 白蛋白排泄水平。 另外，ARB类药物奥美沙坦可显著降低ORG患者高血压、 肾小球高灌注及24 h尿蛋白水平，延缓CKD的进展。 在应用过程中应注意监测肾功能及血钾水平。因为应用后会 导致出球小动脉扩张，球内“ 三高” 症状降低，使血肌酐 水平有一定程度的上升，上升幅度≤35%正常反应，可不停 药，但若大于此值则应停药。
ORG的诊断
需排除引起肾小球硬化和(或)肾小球肥大的其他肾 小球疾病如糖尿病肾病、高血压肾硬化、特发性局 灶节段性肾小球硬化等疾病。
鉴别诊断
良性小动脉硬化性肾硬化症 又称高血压肾硬化症， 因为高血压可造成血管内皮细胞功能损害而出现微 量清蛋白尿，进一步发展可出现蛋白尿及肾功能损 害，故需与本病鉴别。前者蛋白尿较轻，起病前有 较长的高血压病史（一般≥ 10年），肾小管功能损 害早于肾小球功能损害，肾脏病理检查可见小动脉 硬化，即入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状 动脉内膜增厚，管腔狭窄及增厚，而后者为肾小球 弥漫性肥大或局灶节段性硬化
瘦素还能诱导肾小球内皮细胞的氧化应激，增加局 部氧自由基，从而刺激肾小球系膜细胞、小管间质 细胞和基质成分的增生，导致肾小球硬化和蛋白尿。
脂代谢异常
高脂血症通过作用于肾小球系膜细胞表面的LDL受 体，增加巨噬细胞趋化因子的释放和细胞外基质的 产生。另外，巨噬细胞释放经活化氧分子氧化的 LDL，后者被巨噬细胞和系膜细胞吞噬后，转化为 泡沫细胞。泡沫细胞可释放多种炎性因子，促进系 膜基质的增生，参与肾小球硬化的发生。 LDL和氧化的LDL通过影响肾脏局部前列腺素和血 栓素的动态平衡，使肾小球血流动力学发生改变， 导致GFR及血管通透性增加，促进肾小球硬化的发 生。 脂质对肾小球足突细胞有直接的毒性作用。
与肥胖相关的慢性肾脏病研究进展
带来的并发症 以及 死亡率 的增 加才被 正式报 道 。 自此 ，越
，
１７ ，Ｗｅｓ ｇｒ ９４年 ｉ ｎｅ 教授首先报道 了由肥胖引起的 肾脏病 ， ｉ 称为肥 胖 相关 性 肾 小 球 病 （ ｂｓｙ—ｒｌ ｅ ｌ ｅ ｄｐｔ ， ｏ ｉ ｅ ｔ ｅ ｔ ｇｏ ｎ ｏａ ｙ ａｄ ｍ ｈ Ｏ Ｇ 。根 据肾脏病理表现分为两 型：肥胖相关 性肾小球肥大 Ｒ）
Ｒｅ ｅ ｒ ｈ Ａｄ ａ ｃ ｓ ｉ ｅ ｉｙ—ｒ ｌ ｔ ｄ Ｃｈ ｏ ｉ ｄ ｅ ｓ ａ ｅ Ｌ Ｕ ｕ， Ｚ Ａ ｓ ａ ｃ ｖ ｎ ｅ ｎ Ｏｂ ｓｔ ｅ ａ ｅ ｒ ｎ ｃ Ｋｉ ｎ ｙ Ｄｉ ｓ Ｉ Ｘ ｅ Ｈ ＮＧ Ｄｏ ｇ 一矗 ， ， Ｌ Ｕ Ｗｅ —ｈ ． Ｄｅ ａ ｔ ｎ ０ Ｉ ｎ ｕ ｐｒ －
ｄｒ ａｍｏｉｙｉｉ ｒ ｓ ｒｉ ，ｗ ｉｈｍ ｙｂ ｘｌ ｎｄｂ ｅｎ ｔｔｎ ｌｅｅ．Ｔ ｉａｔ ｌ ｒｖ ｗ ｅｒｃｎ ａｖ ｃｓ ｅ ｅ ｄａ ｓ ｔ ｍ ｓ ｖ ａ ｈ ｌ ｓｎ ｅ ｏ ｕ ｖ ｆ ｌ ｈ ａ ｅｐ ｉｅ ｙｔ ｕ ｉｏａ ｌ １ ｈｓ ｒｃ ｉ ｓ ｅｔ ｄａ ｅ ｃ ｅ ａ ｈ ｒｉ ｖ ｉｅ ｅ ｅ ｔ ｅ ｈ ｎ
ｃｉ ｅ ｏ ｌｍｅ ｕ ａ ｌ ａ ｏ ａｅ ａ ｄ ｅ ｅ ｔ ａｌ ｉｇ ｒ ｇｅ ｄ—ｓａ ｅｒ ｎ ｉ ａ ｅ Ｈｏ ｖ ｒ ｂ ｓｔ ｙ ｂ ｎ ｆ ａ ｅ ｔ ｎ ｌ ｇｏ ｒ ｌ ｒ ｔ ｔ ｎ ｒｔ ， ｎ ｖ ｎｕ ｌ ｔ ｇ ｅ ｉ ｎ ｎ ｆ ｉ ｆ ｒｉ ｙｒ ｎ ｔｇ ｅ ａ ｄ ｓ ｓ ． ｌ ｅ ｗｅ ｅ ，ｏ ｅ ｉ ｍａ ｅ ｅ ｔ ｔ ｎ ｓｕ ・ ｙ ｉ ｐｉ
肥胖相关性肾病临床表现及诊治进展
肥胖相关性肾病临床表现及诊治进展作者：崔秀娴国春玲潘淑杰来源：《中外医疗》 2011年第17期崔秀娴国春玲潘淑杰(黑龙江省大庆市龙南医院肾内科黑龙江大庆 163000)【摘要】在如今这个经济繁荣的社会中,随着人们生活水平的不断提高提高,肥胖症已是卫生部门的一个突出问题。
肥胖不仅仅是高血压、高血脂、心脏血管病、糖尿病的因素之一。
也是肾病并发症的一种。
因此由肥胖症引发的肥胖患者出现大量蛋白尿后,就开始有了不断的相关报道,证实肥胖引发的肾伤害等的病例。
本文结合其临床表现诊断治疗作一个阐述。
【关键词】肥胖相关性肾病临床表现诊断治疗【中图分类号】 R692 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674-0742(2011)06(b)-0069-02肥胖是指体重指数(BMI,即体重kg与身高m平方之比)超过28的一种疾病状态。
肥胖是当代发病率日益增高的一个流行病,它不仅仅是睡眠呼吸暂停综合征、高血压、高血脂、心脏血管病、糖尿病的高危因素,还可直接导致肾损害即称为肥胖相关性肾病(obesity-related glomerulopathy,ORG)[1]。
本文对肥胖相关性肾病临床表现及其诊治进展进行了综述,现报道如下。
1 临床表现ORG多见于成年肥胖患者,老年及儿童肥胖者也可发生,男性多于女性。
肾损害发病隐匿,早期仅表现为肾小球滤过率增高及微量白蛋白尿。
肾病患者有以下特点需考虑本病:(1)肥胖,BMI≥28kg/m2和或男性腰围≥85cm,女性腰围≥80cm[2]。
(2)少到中等量蛋白尿,且以中分子蛋白质为主或即使有大量蛋白尿而无明显低蛋白血症和水肿等。
(3)肾脏体积增大,肾小球滤过率增高。
(4)肾活检表现为肾小球体积普遍增大,或伴有FSGS病变[3]。
(5)无明确糖尿病。
2 鉴别诊断ORG并无特征性的临床表现和肾活检病理改变,因此需综合临床、实验室检查和肾活检病理,并除外其他原因造成。
所以必须通过对肥胖患者进行血液检查、血常规、肝、肾功能、血脂检验、快速血糖仪测定空腹血糖、糖耐量的各项检测,同时行空腹血游离胰岛素浓度检查,计算胰岛素抵抗指数HOMA-IR,空腹血糖浓度、空腹血胰岛素浓度以及尿液检查等检验结果加以诊断。
吕宏生辨治肥胖相关性肾病经验
头胀,消 谷 善 饥,肢 体 困 重,怠 惰 嗜 卧,口 渴 喜 冷 饮,舌
质红,苔黄腻,脉沉滑小数.治宜清胃化湿.方选防风
通圣散加减.药物组成:防风、荆芥、薄荷、桔梗、川芎、
茯苓、泽泻、炒白芍等.防风通圣散加减可清泻胃中实
火,并有清利湿热之功.现代药理学研究发现,防风通
圣散可抑制非 酒 精 性 脂 肪 肝 (
发症方 面 有 明 确 疗 效 [３]. 苓 桂 术 甘 汤 可 通 过 能 量 代
中国民间疗法 ２０２１ 年 ２ 月第 ２９ 卷第 ３ 期 ３５
名医传承 中国民间疗法
CH
I
NA
SNATUROPATHY,Feb
２０２１,Vo
l
２９No
３
谢、多种氨基酸代谢等信号通路调节脂质代谢紊乱 [４].
杜 仲 、肉 苁 蓉 、巴 戟 天 、麸 炒 苍 术 等 以 调 补 脾 肾 ,并 佐
３６ 中国民间疗法 ２０２１ 年 ２ 月第 ２９ 卷第 ３ 期
患者,女,
３４ 岁,
２０１９ 年 ５ 月 １０ 日初诊.主诉:尿
９９mm Hg(
１mm Hg≈０
１３３kPa),体 质 量 ９０kg,腰
围 １６２cm.血常规:白 细 胞 (WBC)
过 食 肥 甘 厚 味 、脾 胃 虚 衰 、痰 饮 水 湿 潴 留 等 因 素 相
关 . 主 要 病 位 在 脾 肾 ,基 本 病 机 为 脾 肾 两 虚 ,痰 瘀 交
阻 . 多 数 医 家 认 为 该 病 以 正 虚 为 本 ,痰 瘀 湿 浊 为 标 ,
属 本 虚 标 实 之 候 . 脾 胃 为 后 天 之 本 ,气 血 生 化 之 源 ,
脂血症的胆固醇及 TG 水平 [１４].
肥胖相关性肾病研究进展
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进 展综 述如— ｏ Ｆ
患病 率 尚不 足 ３ 而 １ ９ 年 的 资 料显 示 ， 国部 分 ％， ９ ８ 我
肥胖相关性肾病
述
肥 胖 相 关 性 肾 病
韩 颖
（ 内蒙古自治区海拉尔铁路 医院内科 内蒙古海拉随 着人 们饮 食 习惯及 生活 方式的改 变 ， 胖症 发病率 逐年 升高 ， 胖 已成 为世 界关 注的 热 门话题 ，９ ７ 摘 肥 肥 １９年世 界 卫生组 织（Ｈ ） Ｗ Ｏ 将 肥胖 明确 为一种疾 病 。体 重指数 （Ｍ ） 断肥 胖的标 准 。Ｂ Ｉ ２ ． ～２ ．ｋ ／ ＢＩ 是诊 Ｍ 在 ４ ０ ４ ９ ｇ ｍ 为超 重 ， ２ ≥ ８为肥 胖“ 】 。肥胖 不仅是 糖尿 病 、 冠心病 ， 高血压 ， 睡眠呼吸 暂停 综合证 及胰 岛素抵 抗（ ） 高危 因素 ， 可能 导致 肾脏 损 害 由肥胖 引起 的肾脏 损害统 称 为肥 胖相 关 Ｉ的 Ｒ 还 。 性 肾病 （ｒ３。 ｏ ） 近年 来 国 内陆 续报道 关于 Ｏ Ｇ 病例 后 ， ｅ Ｒ的 临床 医 师对 此 病的认识 不 断提 高。 文就肥 胖 相关性 肾病 的的 临床 表现 ， 本 诊
断 ， 治疗作 一综述 和 【 关键 词 】肾脏 疾 病 肥 胖 相 关性 Ｉ 图分 类 号 ｌＲ ５ 中 ６ ８ 【 献标 识 码 】Ａ 文
【 文章 编号 】１ ７ —０ ４ （０ ９０ （） １ —０ ４ ７ ２２ ０ ） １ｂ一Ｏ ８ ２ ６ ６
１ 临 床表 现［ ５ ４ － ＯＲＧ 多见 于成 年肥 胖患 者 ， 老年 及儿 童肥 胖者 也 可发生 ， 男性 多于女 性 。肾损 害发 病 隐匿 ， 期 仅表现 为 肾小 球滤 过率 （ Ｒ） 早 ＧＦ 增 高 及 微 量 白蛋 白尿 。多 数 病 人就 诊 时 为 显性 蛋 白尿 ， 白尿 多为 蛋 少 到 中等 量 ， 分 患者 尿蛋 白可 达 肾病 综 合征 范 围（ 我 们观 察绝 部 据
探讨肥胖相关性肾病的早期诊断及预防
Clinical Journal of Chinese Medicine 2019 V ol.(11) No.19 -130-探讨肥胖相关性肾病的早期诊断及预防A study on early diagnosis and prevention from obesity-related nephropathy陈英龙陆灿雄钱玉婷（佛山市中医院三水医院，广东佛山，528100）中图分类号：R692文献标识码：A文章编号：1674-7860（2019）19-0130-03证型：DBG【摘要】目的：分析肥胖患者脂蛋白（α）[ Lipoprotein a， Lp （α）]及尿微量6，白蛋白（Albumin， ALB）水平，为肥胖的相关性肾病的早期诊断与预防提供依据。
方法：抽取2017年 4 月—2018 年1月在广东省佛山市三水区健康体检人群中300例，正常组150例和肥胖组150例，完成问卷调查，体格检查，检测血脂四项、空腹血糖、胰岛素水平、Lp（α）和ALB水平。
并选取100名肾病危险系数高的肥胖组患者，分为早期干预组和对照组，比较两者临床治疗效果。
结果：与正常组相比，肥胖组体质量指数（Body Mass Index， BMI）及腰臀围比（Waist-hip Ratio， WHR）显著升高，且达到肥胖标准。
此外，血脂及血糖结果表明肥胖组血清脂质及血糖水平异常变化（P＜0.05或0.01）。
与正常组相比，肥胖组血清Lp（α）及ALB水平显著升高（P＜0.01），表明肥胖人群具有较高的肾病发生危险。
早期干预治疗后，与对照组相比，干预组Lp（α）及ALB水平显著降低（P＜0.01），且干预后患者肾功能指标得到有效改善（P＜0.01）。
结论：血清Lp（α）及ALB可有效进行肥胖患者肾早期损伤的诊断，早期干预将改善肥胖相关性肾病的进程，具有可观的临床应用前景。
【关键词】肥胖相关性肾病；脂蛋白（α）；尿微量白蛋白；诊断与预防【Abstract】Objective: To provide basis for the early diagnosis and prevention of obesity-related nephropathy by detecting the levels of Lp (α) and urinary tract 6, ALB levels in obese patients. Methods: 300 healthy volunteers were divided into the normal group (150 cases) and obese group (150 cases). All patients completed the questionnaire survey, physical examination, and detected the levels of four items. And 100 obese patients with high risk factor of kidney disease were selected and divided into the early intervention group and control group. Results: The BMI and WHR in the obese group were significantly higher than the normal group and reached the obesity standard. Abnormal changes in serum lipids and blood glucose levels were observed in the obese group (P<0.05 or 0.01). Serum Lp(α) and ALB levels were significantly higher in the obese group than the normal group (P<0.01), indicating that obese people have a higher risk of kidney disease. After early intervention, the Lp(α) and ALB levels in the intervention group were significantly decreased than the control group (P<0.01), and the renal function indexes were effectively improved after intervention (P<0.01). Conclusion: Serum Lp(α) and ALB can effectively diagnose early renal injury in obese patients. Early intervention will greatly improve the progression of obesity-associated nephropathy and has considerable clinical application prospects.【Keywords】Obesity-associated nephropathy; Lp (a); Urinary microalbumin; Diagnosis and preventiondoi:10.3969/j.issn.1674-7860.2019.19.051肥胖已经成为全球性的常见病，肥胖可导致一系列慢性疾病，包括糖尿病、心血管疾病和癌症等。
肥胖相关性肾小球病的诊断及治疗
中可见节段性肾小球 足突融合 ’ 。
３ 诊 断及 鉴 统一 的诊断标准。谌 贻璞 Ｒ
世 界 卫 生 组 织 于 １９ ９ ７年 明 确 宣 布 肥 胖 是 一 种 疾 病 。 据 估 计 ，全 世 界 有 近 ３亿肥 胖 患 者 ；在 我 国 ，肥胖 症 的发 病 率 也 迅
降低 ）和睡眠呼吸暂停综合征等表现。
２ Ｏ Ｇ病 理 分 型 Ｒ
速增 加。流行病学资料显示 ，１９ ９ ８年在 我国 １ ６ ４— ４岁的人群 中 ，超重人数 已逾 １亿 ，并且呈现不断增长趋势… 。无论是前 瞻性研究还是 回顾 性 资料分 析均表 明 ，肥胖 是许多 疾病 的起
ｐ ｒ ｅｔｆＮｐ ｒｌ ｙ ｆ ｌ ｔ ｏ ｉ ｌｆＹ ｎａ ｎｖ ｓｙ ａ ｎ７ ６０ ，Ｃ ｉａ ａｔ ｎ ｅｈｏ ｇ ，Ａ ｉ ｅ Ｈ ｓ ｔ ａ ｎＵ ｉｒ ｔ，Ｙ ｎａ １０ ０ ｈｎ ｍ ｏ ｏ ｉ ｆ ａｄ ｐａｏ ｅｉ
【 ｂｔ ｃ Ａ ｓ ａｔ ｒ 】
Ｗｉ ｅｃａｇｓ ｆ ｅｐ ｌ ｓ ｌ ａｄｒ ｉ ｅｏｏ ｉ ｄｖｌ ｍ ｎ，ｏｅ ｏｕ ｔｎｈｓ ｎｒ ｓ ｔ ｔ ｈｎｅ ｏ ｐｏｌ Ｓｉ ｔｅ ｎ ｐ ｃ ｍｃ ｅｅ ｐ ｅｔ ｂｓ ｐｐｌｉ ａ ｉ ｅ ｅ ｈｈ ｅ ｆ ｙ ｅ ａｄ ｎ ｏ ｅ ａｏ ｃａｄ
・
１７ ・ ９７
・
临床 诊 疗 提 示 ・
肥 胖 相 关 性 肾小 球 病 的诊 断及 治 疗
杨 小娟 ，刘 明亮 ，李 娟 ，安 智 ，程延 娜 ，高 爱民 ，雒 华 ，王妍 妮 ，刘 华刚
【 摘要 】 随着人们生活方式的变化和经济的快速发展 ，肥胖人群逐 年增加 ，由其所致 的肥胖相 关性 肾小球病 已
成 为 一 常见 疾 病 。 １７ ９ ４年 Ｗｅｓ ｇｒ 首 次报 告 了本 病 ，２ ０ ｉｎ ｅ 等 ｉ ０ ２年 南 京 军 区 总 医 院在 国 内 首 次报 告 了本 病 。 临床 实 践 显
儿童肥胖相关性肾损害的研究进展
蛋 白增加 。虽然没有 长期使 用 Ａ Ｅ 和 Ａ Ｂ的报道 ， 根据 ＣＩ Ｒ 但 这 些药物对高滤过相关的慢 性肾脏病 治疗的优 点 ， 把他们 用
于 治 疗 Ｏ Ｇ 似 乎 是 合 理 的 。 降 脂 剂 治 疗 Ｏ Ｇ 动 物 研 究 发 Ｒ Ｒ
现胆 固醇合 成抑 制剂 （ ｅｉｏ ｎ 和 降脂剂 （ｌｆ ｎａｉ ） ｍｖ ｌ） ｎｉ ｃ ｉ ｉｃ 能 ｏｂ ｄ 降低尿蛋 白排 泄 率， 减轻 系膜 细胞 增 大 ， 降低 肾 小球 Ｆ Ｇ ＳＳ
化 ， 脏 输 出量 要 增 加 ， 心 以满 足 脂 肪 组 织的 血 液 量 ， 时其 他 同
临床观察发现 ： 降低 体重 （ 节食 ） Ａ Ｅ 、 Ｒ 、 Ｃ ＩＡ Ｂ和降脂 治 疗的好处有限 。早期节食的作用最好表现在动 物试验 ， 对这 些动物饮食 限制 ， 改善 或延 缓 肾 小球 损 害、 白尿 、 可 蛋 高血 压、 高胆 固醇血症和高胰岛素血症的进展 。限制饮食越 早效 果越好 。相似 的研 究有 Ｍ Ｒ Ｌ 【 的短期研 究 ，０个患者 ， Ｏ Ａ Ｓ９ ３
２ ％ 以上为肥胖 。或 Ｂ 在 ８ 一９ 百分位超 重， ９ 百 ０ ＭＩ ５ ５ ＞５
分 位 为肥 胖 。
与特发性 Ｆ Ｇ Ｓ Ｓ比较 ， 胖相 关性 肾病 的特征是血 清白 肥 蛋 白稍 高些 ， 中等量蛋 白尿 ， 肾病水平的蛋 白尿 少见 ， 清胆 血
固醇 低 些 ， 度 水 肿 。Ｏ Ｇ 患 者 采 用 减 轻 体 重 、 Ｃ Ｉ 轻 Ｒ Ａ Ｅ、
Ａ Ｂ ６ 治疗。虽然降低体重被广 泛推 荐 ， 持 续的降低体 Ｒ 【 但 重不常见 ， 因为受试者很难 达到持 续的体重下 降。他们 易发 展 为进行性 肾功能不全 ， 甚至需要 肾移植 Ｊ 。
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临床名家谈
[作者单位]南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所
(南京,210002)
(胡伟新:教授、主任医师、硕士生导师。
中华医学会肾脏病学会江苏分会委员)
肥胖相关性肾病的治疗
胡伟新
关键词 肥胖相关性肾脏疾病 诊断 治疗
肥胖相关性肾病(obesity re lated g l o m eru l o nopathy ,ORG )已经成为一类常见的肾脏疾病,临床表现为肾脏肥大、肾小球滤过率(GFR )增高和蛋白尿,肾活检病理学特征为肾小球体积普遍增大,常伴有局灶节段肾小球硬化性病变。
尽管
肥胖诱发肾病早在上世纪70年代就有报道,但本病直至最近几年才被人们所重视。
我国肥胖发病率增长迅速,肥胖相关的肾脏损害应该引起临床医生高度关注。
早期发现,积极治疗完全可以逆转肾小球病变,防止发生肾衰。
避免误诊,忌用激素,综合治疗
ORG 易被误诊为原发性肾炎(如特发性FSGS),对单纯蛋白尿伴肥胖者需结合肾脏大小、GFR 和肾活检病理明确是否为ORG 。
应特别注意ORG 可与其他肾小球疾病(如Ig A 肾病)并存。
由于ORG 的发病主要涉及肥胖、胰岛素抵抗、肾血流动力学异常和脂代谢异常等非免疫性因素,使用激素不仅无益反而有害,能加重肥胖和代谢异常,故应忌用激素。
如果ORG 与其他肾病并存,治疗时也应先针对ORG 的发病环节采取综合性措施,包括控制体重、抑制肾素血管紧张素系统(RAS)活化和纠正代谢紊乱等减少蛋白尿,而不应先使用免疫抑制剂。
对不同ORG 患者治疗还应个体化。
肾小球高滤过期的治疗
ORG 早期肾脏存在明显血流动力学异常,包括肾血浆流量增加、肾小球高滤过(hyperfiltration )。
胰岛素抵抗、交感神经系统兴奋和RAS 活化等因素引起入球动脉扩张、血管紧张素 (AT )增加引起出球动脉收缩导致肾小球灌注压升高是ORG 肾小球高滤过和尿白蛋白排泄增加的主要机制。
降低肾小球内灌注压,减少蛋白尿是此期的治疗目标。
降低体重无疑是治疗ORG 最根本的措施,通过减肥即能降低GFR 和尿蛋白排泄,但减肥过程常常需要数月,甚至数年的时间才能达到理想效果,可以先用血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)和(或)AT 受体拮抗剂(ARB)以降低ORG 患者的GFR 和蛋白尿。
由于ACE I 和ARB 作用于RAS 不同成分,两者联合应用能更彻底地抑制RAS ,降低肾小球灌注压的作用更强,降蛋白尿的疗效也更明显。
对GFR 增高、尿蛋白以白蛋白为主,肾活检表现为单纯肾小球肥大或伴轻度节段硬化的ORG 患者可将ACE I 联合ARB 作为初试治疗,能取得显著疗效。
例如一40岁女性患者,肥胖8年,反复水肿及蛋白尿2年,外院曾予激素治疗无效。
入院后发现轻度高血压,B M I 31kg /m 2
,腰围96c m,臀围105c m,GFR 高达135m /m i n ,尿蛋白3 97g /24h ,尿蛋白电泳分子量60~70kD,蛋白质占89 7%,肾活检显示肾小球体积普遍增大[肾小球直径(202!6 2) m ],间质血管透明变性,免疫荧光无免疫球蛋白和补体沉积,诊断为ORG 。
给予洛丁新(10m g /d)和代文(80m g /d),2周后复查GFR 下降至82 38m l/m i n ,尿蛋白降至0 25g /d ,而此时患者体重并无明显减轻,肾小球高滤过和尿蛋白下降完全归因于ACE I 和ARB 。
339 肾脏病与透析肾移植杂志 第14卷 第4期 2005年8月
应强调如果单纯使用ACE I/ARB而不减肥, ACE I/ARB的降蛋白尿疗效将因体重增加而减弱,因此在使用ACE I/ARB的同时应积极减轻体重,具体措施包括饮食控制(低热卡、低脂肪),适量运动以及培养良好的生活方式,逐步达到目标体重(B M I <25Kg/m2)。
纠正胰岛素抵抗也是治疗ORG的重要环节,可用噻唑烷二酮类降糖药物改善胰岛素抵抗,但长期使用这类药物的副作用较多。
我们常规使用中药大黄的有效成份大黄酸,它能明显改善胰岛素抵抗和脂质代谢,推荐早期应用。
ORG后期的治疗
ORG起病比较隐匿,早期常常被漏诊或误诊,很多患者明确诊断时已非病程早期,表现有高血压、大量蛋白尿(且为大分子量蛋白质)和GFR下降,肾小球病变已不是单纯肥大而是出现弥漫球性硬化或局灶节段硬化,血管硬化性病变也更加严重。
持续的代谢异常、高血压、肾小球高灌注(节段硬化多为脐部病变即是例证)及内皮细胞和系膜细胞损伤造成了肾小球硬化。
多种炎症因子和细胞因子如肿瘤坏死因子 ,白介素6,纤溶酶原活性抑制物,转化生长因子参与其中。
治疗的目标应是阻止肾小球硬化,延缓肾衰进展。
降压治疗显得尤为重要,ACEI/ARB不仅能有效降低血压,还降低肾小球高灌注和减少蛋白尿。
但对GFR无增高甚至已经降低者,ACE I和ARB联合疗法应谨慎(GFR<30m l/m in时则不再应用),否则可能导致GFR过分降低而使肾衰加重。
可以先用ACE I观察血肌酐变化,如果血肌酐上升幅度不大(小于基础值的30%),再考虑合用ARB。
单用ARB比较安全,且由于ARB降低GFR的作用相对较小,ARB的剂量可逐步加大(需根据血肌酐变化酌情而定),利用其对肾小球的非血流动力学效应减少尿蛋白,抑制肾小球硬化。
如果血压控制不佳,可以加用长效钙离子拮抗剂等。
大黄酸能抑制转化生长因子、抑制系膜基质产生,改善胰岛素抵抗和调节代谢紊乱。
他汀类药物除降血脂外,还能改善内皮细胞功能,抑制炎症反应,抑制系膜细胞增生和细胞外基质的分泌,因而对有肾小球节段硬化的ORG患者主张同时使用大黄酸和他汀类药物。
对顽固性大量蛋白尿的患者我们也应用雷公藤多甙,利用其抑制血管内皮细胞生长因子(VEGF)产生,抑制炎症因子,减轻内皮损伤的作用以减少蛋白尿,临床观察有一定疗效。
[收稿日期]2005 07 16
(本文编辑 丁大洪)
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J N eph rol Dial y Tran s p lant Vo.l14 N o.4 Aug.2005。