开具医嘱制度
医院医嘱制度
医院医嘱制度一、背景介绍医院医嘱制度是指医院内部规定的医生对患者进行治疗和护理等方面的指示和建议。
医嘱的准确性和规范性对于患者的疾病康复和医疗质量的提高起着至关重要的作用。
本文将详细介绍医院医嘱制度的目的、内容、执行流程以及监督机制等方面的内容。
二、目的医院医嘱制度的目的是确保医生对患者的治疗和护理提供准确、规范的指导，保障患者的安全和健康。
通过规范医嘱的书写和执行流程，提高医疗质量，减少医疗事故的发生，提高患者满意度。
三、内容1. 医嘱书写规范：(1) 医嘱书写应清晰、准确、简洁，使用标准化的医学术语，避免使用含糊、含糊不清的词语。
(2) 医嘱书写应包括患者的基本信息、诊断、治疗方案、药物剂量和使用频次等必要信息。
(3) 医嘱书写应遵循医院相关规定的格式和模板，确保信息的完整性和一致性。
2. 医嘱执行流程：(1) 医生开具医嘱后，将医嘱传达给护士或者其他执行人员。
(2) 护士或者执行人员接收到医嘱后，应认真核对医嘱的准确性和完整性。
(3) 护士或者执行人员执行医嘱时，应按照医嘱中的要求进行操作，并及时记录执行情况。
(4) 医嘱执行完毕后，护士或者执行人员应将执行情况及时反馈给医生，特殊是遇到异常情况时应及时沟通。
3. 医嘱审核和监督：(1) 医院设立医嘱审核部门，负责对医嘱的合理性、准确性和安全性进行审核。
(2) 医嘱审核部门对医嘱进行逐一审核，并及时指出不合理或者错误的地方，并与医生进行沟通和商议。
(3) 医嘱执行部门应建立医嘱执行记录，并定期对医嘱执行情况进行统计和分析，发现问题及时进行整改和改进。
四、执行流程1. 医生开具医嘱：(1) 医生根据患者的病情和诊断结果，制定治疗方案并开具医嘱。
(2) 医生应按照规定的格式和要求书写医嘱，确保信息的准确性和完整性。
2. 医嘱传达：(1) 医生将开具的医嘱传达给护士或者其他执行人员。
(2) 传达医嘱时，医生应与执行人员进行沟通，确保医嘱的内容和要求被准确理解。
医院医嘱制度
医院医嘱制度一、背景介绍医院医嘱制度是医疗机构为了规范医生开具医嘱、提高医疗质量和安全性而制定的一系列规章制度和操作流程。
医嘱是医生对患者诊疗过程中的治疗、护理、检查、用药等方面的指导和要求，对患者的治疗和康复起到至关重要的作用。
因此，建立健全的医院医嘱制度对于提高医疗服务质量、确保患者安全至关重要。
二、目的和意义1. 规范医生开具医嘱的行为，提高医疗服务质量和安全性。
2. 强化医生责任意识，减少医疗差错和医疗纠纷的发生。
3. 保障患者权益，提高医患关系的和谐度。
4. 提高医院的整体管理水平，增强医院的竞争力。
三、医院医嘱制度的内容1. 医嘱开具流程a. 医生在诊断和治疗过程中，根据患者的病情和需要，开具相应的医嘱。
b. 医生应填写完整的医嘱内容，包括患者基本信息、医嘱项目、用药剂量、用药频次、用药途径等。
c. 医生应签名确认医嘱的准确性和合理性，并在医嘱单上注明签名时间。
2. 医嘱审核流程a. 医嘱审核人员对医嘱进行审核，确保医嘱的合理性和准确性。
b. 医嘱审核人员应及时与医生沟通，对于不合理的医嘱提出修改建议或者予以拒绝。
3. 医嘱执行流程a. 护士根据医嘱单上的内容，按照规定的操作流程执行医嘱。
b. 护士应子细核对患者的身份信息，确保医嘱执行的准确性。
c. 护士应记录医嘱执行的时间和执行情况，并在医嘱单上签名确认。
4. 医嘱执行监督a. 医院设立医嘱执行监督人员，对医嘱执行情况进行监督和检查。
b. 医嘱执行监督人员应定期对护士的医嘱执行情况进行考核和评估，发现问题及时进行纠正和培训。
5. 医嘱执行记录a. 医院建立医嘱执行记录系统，将医嘱执行情况进行电子化管理。
b. 医嘱执行记录应包括医嘱的执行时间、执行护士、执行结果等信息，便于患者的随访和医疗质量的评估。
四、医院医嘱制度的实施和监督1. 医院应制定详细的医嘱制度操作指南，确保医嘱制度的顺利实施。
2. 医院应定期组织医嘱制度的培训和考核，提高医生和护士的医嘱操作技能。
用药医嘱相关管理制度
用药医嘱相关管理制度一、总则为了规范用药医嘱的管理，确保患者用药安全、有效，提高医疗质量，特制订本制度。
二、适用范围本制度适用于本医院所有开具用药医嘱的医疗人员。
三、用药医嘱的开具1. 医师根据患者的病情、诊断结果和医疗需要，谨慎开具用药医嘱。
2. 医师开具用药医嘱时应填写患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，并注明具体的药品名称、规格、剂量和频次。
3. 医师应根据患者的肝肾功能、体重、年龄等因素，合理调整药品的使用剂量。
4. 医师开具用药医嘱前应认真查阅患者的病史和药物过敏史，避免用药过敏或药物相互作用。
5. 对于特殊病种或重症患者，医师应当特别谨慎开具用药医嘱，避免药物不良反应或过量用药导致风险。
四、用药医嘱的执行1. 护士应仔细核对患者的用药医嘱，确保用药医嘱的准确性和完整性。
2. 护士在给患者执行用药医嘱时，应认真核对药品的名称、规格和剂量，避免药物错误。
3. 护士在给患者执行用药医嘱时，应严格按照医嘱规定的时间和方法给药，避免误用或漏用药物。
4. 对于涉及抢救、危重患者的用药医嘱，护士应尽快执行，确保患者的治疗安全。
5. 护士在执行用药医嘱时应仔细观察患者的用药反应，及时报告医师，协助医师调整用药方案。
五、用药医嘱的管理1. 医院设立药事管理部门，负责用药医嘱的管理和监督。
2. 药事管理部门应建立健全用药医嘱管理制度，包括用药医嘱的开具、执行、审核和反馈等流程。
3. 药事管理部门应定期对医师开具的用药医嘱进行审核，发现问题及时纠正并提出改进建议。
4. 医院应建立用药医嘱电子记录系统，实现用药医嘱的电子化管理，提高用药医嘱的准确性和及时性。
5. 医院应定期对护士的用药执行情况进行检查和评估，发现问题及时进行培训和指导。
六、用药医嘱的调整1. 医师在观察患者用药效果时，如发现患者出现药物不良反应或病情有变化，应及时调整用药医嘱。
2. 医师调整用药医嘱应明确调整的原因和依据，并在医疗记录中进行说明。
卫生部医嘱规章制度
卫生部医嘱规章制度第一章总则第一条为规范医疗服务行为，保障患者的健康权益，提高医疗质量，根据相关法律法规和规章制度，制定本规章。
第二条医嘱是医务人员根据诊断结果和治疗需要，向患者开具的药品、检查、治疗等医疗建议的书面指示。
第三条医嘱应当合理、科学、安全、有效，不得损害患者的健康权益。
第四条医务人员应当严格遵守医务人员职业道德和法律法规，认真履行医疗服务职责，确保医嘱的质量和安全。
第五条患者有权知情，应当在接受医疗服务前，详细了解医嘱的内容、目的、风险及合理性等信息。
第六条医务人员应当对医嘱的执行情况进行记录，并及时向患者和家属说明。
第七条医务人员应当定期对医嘱进行评估，及时调整和改进医疗服务方案。
第八条医务人员应当保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
第二章医嘱签订第九条医嘱应当由医务人员面对面与患者沟通，并经患者和家属同意后开具。
第十条医嘱应当包括药品、剂量、用法、频次、疗程等具体内容，不得含糊其词或模棱两可。
第十一条医务人员应当根据患者的具体情况，制定个性化的医疗服务方案，避免套用通用的医嘱模板。
第十二条医务人员应当向患者和家属说明医嘱的内容、目的、风险及注意事项，及时解答疑问。
第十三条医务人员应当对医嘱的执行情况进行监督和检查，确保医疗服务的质量和安全。
第十四条医务人员应当根据临床需要，在开具医嘱时考虑患者的经济能力和医疗保险情况。
第十五条患者和家属有权拒绝或要求更换医务人员开具的医嘱，医务人员应当尊重患者的选择。
第三章医嘱执行第十六条患者应当按照医嘱的要求，遵医嘱执行，并及时向医务人员反馈治疗效果和不良反应。
第十七条医务人员应当对患者的医疗情况进行定期跟踪和评估，及时调整和改进治疗方案。
第十八条医务人员应当确保医嘱的执行情况符合规定，不得随意更改或擅自停止治疗。
第十九条医务人员在执行医嘱时应当严格遵守操作规程，保证医疗过程的安全和质量。
第二十条医务人员应当及时记录医嘱执行情况，包括药品用量、频次、疗程等详细信息。
医院医嘱管理制度
医院医嘱管理制度第一章总则第一条为了规范医院医嘱管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有医疗活动的医嘱管理，包括门诊、急诊、住院、会诊等各个环节。
第三条医嘱管理应遵循科学、规范、安全、保密的原则，确保医嘱的正确执行，保障患者合法权益。
第四条医院应当设立医嘱管理组织，负责医嘱管理的组织、协调和监督工作。
第二章医嘱的开具与执行第五条医生应当根据患者的病情，合理开具医嘱。
医嘱内容应包括：药物名称、剂量、用法、用量、用药时间、药物过敏试验结果、特殊注意事项等。
第六条医生开具医嘱时，应当使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改。
如有修改，需在修改处签名并注明修改时间。
第七条患者或其家属应当认真阅读医嘱，并在确认无误后签字。
患者或其家属对医嘱有疑问时，医生应当及时解答。
第八条护士应当严格按照医嘱执行，不得擅自更改、撤销或延迟执行医嘱。
如发现医嘱有误，应及时向医生提出，并由医生重新开具医嘱。
第九条护士在执行医嘱时，应当注意观察患者的病情变化，如发现异常情况，应及时报告医生。
第十条医嘱执行完毕后，护士应当及时在病历上记录执行情况，包括药物名称、剂量、用法、用量、执行时间等。
第三章医嘱的监控与评价第十一条医院应当建立医嘱监控制度，对医嘱的开具、执行、修改、撤销等环节进行监控，确保医嘱的正确执行。
第十二条医院应当定期对医嘱执行情况进行评价，分析医嘱执行中存在的问题，提出改进措施，提高医嘱执行的质量和效率。
第十三条医院应当建立医嘱纠纷处理机制，对发生的医嘱纠纷进行调查、处理，并采取有效措施防止类似事件的再次发生。
第四章医嘱管理的相关规定第十四条医院应当加强对医生的培训和教育，提高医生对医嘱管理重要性的认识，确保医嘱的合理开具。
第十五条医院应当加强对护士的培训和教育，提高护士对医嘱执行的准确性，确保医嘱的正确执行。
第十六条医院应当建立健全医嘱管理制度，明确医嘱管理的责任和义务，加强对医嘱管理工作的监督和考核。
开具医嘱制度
开具医嘱制度一、总则1、医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。
2、开具医嘱资格：本院有处方权的执业医师方有资格开具医嘱。
3、医嘱书写要求：（1）医嘱必须准确完整、格式规范、层次分明。
（2）医嘱应及时下达并按时执行。
开具、执行和取消医嘱必须注明时间（具体到分钟）。
（3）手写医嘱：遇网瘫、停电等特殊情况，用蓝黑或碳素墨水钢笔或签字笔将医嘱记录在医嘱单上，时间具体到分钟，需复写的资料可用蓝或黑色签字笔。
医嘱不得涂改，如需取消医嘱，则应用红色墨水笔或红色签字笔标注“取消”字样，签全名并注明时间。
4、严格执行复式医嘱：影像检查、实验室检查及特殊用药（抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、血液制品及麻醉与精神药品等）的医嘱应在病程记录中注明相应的临床适应证/理由，及时记录相应结果并作出分析。
（1）医保《药品目录》标注适应证的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据及相应的临床诊断依据。
（2）标注为“限二线用药”的药品，应有使用医保《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。
（3）标注为“限急救”的药品是仅限于医保病人在急救的情况下，使用该药品费用可按规定支付，一般性诊疗等非急救情况下不支付。
使用时病历中应说明理由。
（4）开具影像诊断和实验室检查医嘱应当在病程记录中注明相应的临床适应证/理由。
5、对于需要采取特殊预防措施（各项隔离：如空气传播预防、飞沫传播预防和接触传播预防三类等）的病人，医生应当开具特殊预防医嘱：停止时开具停止特殊预防的医嘱。
6、会诊意见（临床医生、临床药师等）须经主管医生/值班医生开具医嘱后方可执行。
7、临时医嘱开出后、长期医嘱有更改时，新病人入院后医嘱开出时，开具医嘱的医生应及时与总务护士沟通。
8、长期医嘱在上午11点前开出。
二、医嘱种类1、医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。
2、长期医嘱：有效期大于24小时，医生开出停用医嘱后才失效。
3、临时医嘱：（1）有效期在24小时内，只执行一次，并且应在短时间内执行，有时必须立即执行的医嘱。
开具医嘱管理制度与规范
开具医嘱管理制度与规范医嘱是医生为患者诊断和治疗提供的指示和建议。
医嘱的安全性和规范性对患者的生命安全和治疗效果起着至关重要的作用。
为了确保医嘱的规范和有效执行，医疗机构应该制定医嘱管理制度与规范。
一、医嘱管理制度与规范的必要性1.提高医疗质量：规范医嘱的开具和执行过程，减少医疗错误和意外事件，提高患者治疗效果。
2.保证患者安全：优化医嘱的执行方式，减少患者的风险，避免医疗纠纷的发生。
3.提高医疗效率：通过规范医嘱管理流程，提高医生和护士的工作效率，减少沟通传递环节的时间和错误。
二、医嘱管理制度与规范的内容及要求1.医嘱开具：医嘱应由医生书写，并进行审签，包括患者的基本信息、诊断结果、治疗方法、药物剂量、用药频次、疗程时间等，确保医嘱准确、明确。
医嘱应遵循最新的临床指南和医学证据，并及时更新和调整。
2.医嘱执行：医嘱执行应由专职医师或护士执行，遵循提前确认、双人制核对、标准操作、及时记录的原则。
医嘱执行过程中需留下个人签名、时间、执行结果等信息，保证责任的明确和追溯。
3.医嘱核对：医嘱核对是医嘱执行的关键环节，应由责任医师进行，确保医嘱的正确性和安全性。
核对过程中需仔细核实患者身份、宝贵检查、药物剂量和频次等信息，避免错误发生。
4.医嘱沟通：医嘱的沟通应及时、准确、全面。
医生应明确告知患者和家属医嘱的内容，解答他们的疑问和顾虑。
医嘱的传达应通过书面和口头方式，避免信息的丢失和误解。
6.医嘱解释：医嘱的内容对患者和家属来说可能比较专业和难以理解，医生应及时解释医嘱的目的、注意事项和预期效果，让患者参与决策并配合执行。
7.医嘱监督：医嘱的监督应由医疗管理人员进行，包括对医嘱开具、执行、核对、沟通、审核等环节的监督和评估。
监督结果应及时反馈给相关人员和科室，提出改进措施和措施。
8.医嘱教育：医嘱教育应成为医学教育和护理培训的常态化内容，提高医护人员对医嘱的认识和理解，强化医嘱的规范和安全性意识。
三、医嘱管理制度与规范的实施和监督1.制定相关的管理制度和规范，并进行内部宣传和培训，确保医院内各科室和医务人员的共同认知和理解。
医院医嘱开具与执行规范
医院医嘱开具与执行规范1.目的规范医院医嘱书写和管理，有效保障医患双方权益。
2.适用范围各临床科室3.定义3.1 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。
它是对患者实施所有医疗和急救措施的法律依据，医务人员必须按相关法律法规及以下规定严格执行，不得拖延或随便更改。
4.工作程序4.1 医嘱规范4.1.1 医嘱开具资格：医嘱内容及起始、停止时间由我院授权的执业医师以书面形式开具或通过电脑HIS系统录入，医师在纸质医嘱单上签署全名。
4.1.2 医嘱种类：分长期医嘱和临时医嘱（ST医嘱）。
4.1.2.1 长期医嘱：有效期大于24小时，用于重复执行不少于两次的医嘱，医师开出停用医嘱后才失效。
4.1.2.2 临时医嘱：有效期在24小时之内、只执行一次，并且应在2小时内执行的医嘱。
凡转科、出院一律开临时医嘱，注明转科或出院。
4.1.3 医嘱书写要求（主要适用于急诊科）：4.1.3.1 医嘱书写必须使用中国药典规定的中、外文法定药名，并写清剂量及用法。
医嘱内容必须完整、准确、清楚，格式规范。
不允许写“医嘱同前”而省略具体的内容。
4.1.3.2 使用蓝色或黑色笔把医嘱记录在病历中指定的医嘱单上。
4.1.3.3 医嘱必须注明下达时间，具体到分钟。
4.1.3.4 如需要取消医嘱时，应当使用红色标注“取消”字样，签名并注明停药时间。
4.1.3.5 药物医嘱的书写要求参见卫生部《处方管理办法》、最新《病历书写基本规范与管理制度》及药事管理制度中《药品管理及使用制度》《处方管理制度》执行。
4.1.3.6 麻醉药品、精神药品处方的书写要求见《麻醉药品和精神药品管理制度》。
4.1.4 电脑开具医嘱要求：4.1.4.1 医师使用本人工号登录HIS系统进行医嘱录入，并在打印纸质医嘱单上使用蓝色或黑色笔签署签名，要求字迹清晰。
4.1.4.2 开具X线、超声、CT、MRI、胃镜等检查医嘱时必须在系统中录入临床适应症或开具理由。
4.1.4.3 取消医嘱：4.1.4.3.1 已录入但护士尚未确认的医嘱，可直接在HIS 系统中取消；4.1.4.3.2 已录入并确认的长期医嘱，在HIS系统中停止医嘱；4.1.4.3.3 已录入并确认的临时医嘱，在医嘱单上使用红色笔标注“取消”字样并签名。
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中国重汽医院
开具医嘱制度（YL-029）
生效日期：2011年07月修订日期：
一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚、层次分明、合乎规范，不得随意涂改。
如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。
临时医嘱应向护士交代清楚。
开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。
二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。
由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。
三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。
长期医嘱的内容及顺序是，护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。
值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。
四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。
除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱 护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。
每项医嘱一般只能包含一个内容。
严禁不看病人就开医嘱。
五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。
转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
六、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。
但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。
八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。
凡需下一班执行的医嘱要交代清楚并在护士值班记录上注明。
九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。
进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。
特殊治疗和检查，应提前一天下达医嘱。
患者出院，一般于当天10点前下达医嘱。