肝功能检测与评估

肝功能检测与评估
肝脏的生理及生化功能复杂且受多种因素影响，目前检测肝功能的手段众多，但尚无十分有效的特异性试验，且肝脏贮备功能大，即使有明显的肝细胞损害，某些肝功能试验仍可正常或接近正常。

因此，对肝功能的评估应从多方面进行综合评定，以便正确估计肝脏功能代偿能力及其能否耐受手术麻醉。

临床对于肝功能的评估常从以下几个方面进行。

㈠蛋白质代谢功能试验
1.血浆蛋白质的测定血浆总蛋白测定对评价肝功能有重要临床意义，血浆中白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原和其他凝血因子等均由肝脏合成。

肝脏还将糖和脂肪转变为氨基酸，为进一步合成蛋白质提供原料。

当肝脏发生病变时，肝脏合成蛋白质功能减退，血浆蛋白量和质均可发生改变。

临床上常用检测血浆或血清蛋白含量及各种蛋白的比例来判断肝功能损害程度及判断预后。

但由于白蛋白的半衰期为20~26天，且肝脏代偿能力强，只有当肝损害达到一定程度，且经过一定病程后，才有可能出现蛋白质量和质的改变。

血浆总蛋白正常值为60~84 g·L-1，白蛋白35~50g·L-1，球蛋白为25~34g·L-1，A/G比值为1.5~2.5：1。

急性肝脏损害早期或病变范围较小时，血清总蛋白、白蛋白、球蛋白及A/G比值可在正常范围内。

慢性肝病，肝功能损害严重时，白蛋白减少，而球蛋白可因炎症所致的免疫反应合成增多，含量反而增高。

总蛋白含量可在正常范围内，但A/G比值下降，甚至倒置。

白蛋白含量低于25 g·L-1时，说
明肝功能显著障碍或营养不良。

另外，一些肝外疾病也可引起血清蛋白质质和量的改变，如肾病综合征、大面积烧伤、可因蛋白的丢失过多，而引起血清总蛋白或白蛋白减少。

某些消耗性疾病如恶性肿瘤、甲亢、长期慢性发热等可因蛋白质消耗过多，营养不良时因蛋白质摄入不足或吸收障碍等均可引起白清总蛋白和白蛋白的减少。

而血吸虫病、红班狼疮等免疫性疾病可致血清球蛋白含量增高。

2.血浆凝血因子及凝血酶原时间的测定凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子均在肝内合成，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅹ因子的合成常需维生素K参与，当肝脏病变肝功能受损时，上述凝血因子合成减少，且其生理活性也有不同程度的减低，临床上可出现出血倾向。

常用检测凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原含量来了解肝功能损害程度。

凝血酶原时间用Quick一步法正常值为12~14秒，如超出正常对照3秒有临床意义。

时间延长可见于阻塞性黄疸及肝细胞病，前者用维生素K 治疗有效，后者维生素K治疗无效。

血浆纤维蛋白原含量正常值为200~400mg/dl-1，慢性肝炎，肝硬化病人，肝功能严重受损时，血浆纤维蛋白原含量明显减少，凝血酶原时间显著延长。

（二）胆色素代谢功能测定
1.血清胆红素测定血清总胆红素由结合胆红素和非结合胆红素组成，正常值<1mg·dl-1（<17nmol·L-1），其中结合胆红素为0.1~0.8mg·dl-1（<3.4nmol·L-1）。

总胆红素>3mg·dl-1（>51.3nmol·L-1）时，临床上出现黄疸，提示肝功能障碍。

但对肝病性质的鉴别诊断意义不大。

如总胆红素和非结合胆红素增高，常见于溶血性黄疸。

总胆
红素、结合胆红素和非结合胆红素均增高时，则提示为肝细胞性黄疸。

而总胆红素增高，结合胆红素增高时，则提示为阻塞性黄疸。

2.尿中尿胆原及胆红素检测正常人尿中胆红素为阴性，肝细胞病变及胆道受阻时，尿胆红素试验可呈阳性反应。

有时尿胆红素出现较黄疸早，是肝胆疾病早期诊断方法之一。

正常尿中尿胆原含量甚微，24h 尿约含1~4mg，定性呈弱阳性反应。

溶血性黄疸及肝细胞病变时，尿胆原含量增加，可呈现阳性或强阳性反应，胆道受阻出现梗阻性黄疸时，尿胆原减少甚至消失，尿胆原呈阴性反应。

（三）血清酶学检测
当肝细胞受损时，因细胞膜通透性增加，使细胞内各种酶释放入血，血清中某些酶活性增高；但由于肝细胞受损，其合成能力降低，有些酶活性可降低，如肝炎时胆碱酯酶合成减少，血清中胆碱酯酶活性降低。

1.转氨酶肝脏内含有20多种转氨酶，常规检测的有血清谷草转氨酶（GOT）、谷丙转氨酶（GPT）和门冬氨酸氨基转移酶（AST），其正常值因检测方法的不同而各不相同。

这些酶亦存在心脏、骨骼肌和肾脏等组织中，GOT在心脏中含量最多，其次为肝脏，而GPT及AST 以肝脏中含量最多，肝细胞及上述其他组织细胞受损时，其活性均可升高。

血清转氨酶活性的升高，可在一定程度上反映出肝细胞受损及坏死程度。

2.乳酸脱氢酶（LDH）LDH广泛存在于肝脏、骨骼肌、心肌和红细胞内，不是肝细胞损伤的特异指标，其同工酶LDH5仅存在于肝脏，
是肝细胞损害的特异指标，骨骼肌及心肌损害时，血清LDH5不发生变化。

3.血清碱性磷酸酶（AKP）AKP广泛存在于体内，主要来自肝脏、骨骼、小肠、胎盘和肾脏，血清和血细胞等也均含有。

生理情况下，AKP经胆道排入小肠，在肝细胞受损、产生过多、排出受阻时，血清中AKP均可升高，因此，在梗阻性黄疸或肝细胞受损、肝癌时均可显著升高，但各种骨骼病变时，亦可明显升高。

4.血清r-谷氨酰转肽酶（r-GT）r-GT广泛存在于体内，含量最多的为肾脏，但血清中r-GT主要来自肝脏。

原发性肝癌或肝转移癌，阻塞性黄疸时明显升高。

急性肝炎、慢性肝炎非活动型、肝硬化代偿期可正常，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期或伴有炎症和进行性纤维化时，可显著升高。

（四）肝脏贮备功能的评估
肝脏手术尤其是肝叶切除时，应正确评价肝脏的储备功能，如肝脏储备功能很差，手术应慎重，术后可因肝功能衰竭而死亡。

临床上可根据磺溴酞钠、靛青绿、口服糖耐量试验（OGTT）、胰高血糖素负荷试验及尿素氮合成率来评价肝脏储备功能。

1.磺溴酞钠（Bromsulphalein，BSP）BSP滞留试验常用于检测肝脏排泄功能。

当肝脏有实质性损害，肝细胞摄取和排泄受阻时，BSP可滞留于血中。

正常情况下，静脉注入BSP 45分钟后，血中BSP存留量<5%。

滞留量20~40%，提示肝功能轻度受损；50~80%提示肝功能中度受损，90%以上则提示肝功能损害严重。

BSP滞留<20%，基本
可耐受肝叶切除手术。

但BSP滞留试验为非特异性试验，心功能不全、周围循环功能不全、肝血流量减少，均可使BSP排出时间延长，肥胖、水肿可因注入量超过实际体重，均可导致45分钟滞留量增高。

2.靛青绿（indocyanine green，ICG）滞留试验ICG注入体内后，迅速与白蛋白结合被肝脏摄取贮存，大部分以原形由胆道排入肠道，不经肠道再吸收。

注入靛青绿后，检测血中ICG滞留量，亦可检测肝细胞排泄功能。

静脉注入靛青绿0.5mg·kg-1，正常情况下，15分钟血内滞留率<10%，随后每5分钟抽血测定其廓清率，正常ICG最大廓清率ICGRmax每分钟>0.8mg·kg-1。

当ICG15<25%，或ICGRmax 每分钟>0.8mg·kg-1，提示肝脏贮备功能良好，可耐受半肝切除。

ICG15为30~40%，或ICGRmax每分钟0.4~0.8mg·kg-1，提示肝脏储备功能轻度减退，可做肝段切除；ICG15>40%，或ICGRmax每分钟0.3~0.4mg·kg-1，提示肝脏贮备功能明显减退，只能做局部肝切除或包膜下肿瘤切除；当ICGRmax每分钟<0.2mg·kg-1时，提示肝功能严重受损，禁忌做任何类型肝切除手术。

ICG试验与磺溴酞钠试验相似，但较其更安全。

且不经肾排泄及肠肝循环，受肝外因素影响少，对治疗后观察及预后判断有一定意义。

3.Child-pugh肝功能分级临床上应对肝脏功能进行综合评估，目前仍习惯用child最早提出的肝功能损害程度的估计方法加以改进（见表12-1）。

血清总胆红素，白蛋白、凝血酶原时间及腹水等指标是否符合child-pugh0A级，提示肝功能轻度受损，B级提示肝功能中度受损；C级则提示肝功能严重受损，麻醉手术危险性大，术后并发症及死亡
率较正常高4~5倍。