全胃切除消化道重建

全胃切除食管- 空肠袋Rour-en-Y吻合术用于消化道重建
全胃切除术后易出现多种并发症和综合征，从而影响病人生活质量。

目前全胃切除术后，消化道重建术式较多，有些手术还相当复杂，但要达到理想的要求，还是有一定困难的。

全胃切除失去胃，失去幽门，所以无论哪种术式，都存在一些缺点，存在一些并发症。

2003年10月～2004年12月,我院对32例胃癌患者行根治性全胃切除空肠代胃消化道重建术,获得满意效果,报告如下。

1、一般资料
全组32例,其中男19例,女13例;年龄60岁～82岁,平均71岁;病变主要部位:胃底贲门部(C区)8例,胃体部(M区)15例,胃体部累及胃底(MC区)5例,幽门部累及胃体部(AM区)4例;临床分期(UICC):Ⅰb期(T2N0M0)5例,Ⅱ期(T2N1M0、T3N0M0)11例,Ⅲa期(T3N1M0)9例,Ⅲb 期(T3N2M0)7例;病理诊断:低分化癌22例,粘液腺癌 4例,溃疡病恶变5例,未分化癌 1例。

2、手术方法
切除范围：包括全胃、大小网膜、横结肠系膜前叶，食道下段3～4cm，十二指肠球部，胃周淋巴结。

根治性全胃切除例24，姑息性全胃切除8例。

联合脏器切除：脾切除3例，脾＋胰尾部＋左肝外侧叶切除1例，横结肠切除1例，胰尾切除1例。

消化道重建：食道空肠袋Roux－y吻合16例，在距Treitz韧带15cm处横断空肠，将远侧端空肠折叠10cm成“U”型，用100mm强生直线切割缝合器，将两肠袢切割缝合，合成一“小胃”，再用一次性25cm 管状吻合器，行“小胃”与食管结肠前吻合，最后将距离此吻合口40cm处的空肠与近端空肠行端侧吻合。

所有病人置腹腔引流管，32例病人关腹前用5－FU0.5腹腔冲洗。

3、结果
2.1术后恢复情况
本组32例全胃切除空肠代胃手术,平均手术耗时为3h15min,消化道重建时间平均为
35min,术后住院时间为8～12天,平均10.2天。

32例患者切口均Ⅰ期愈合,无吻合口瘘及狭窄等严重手术并发症发生。

32例患者均随访6个月,生存率为87.5%(28/32)。

2.2空肠代胃的效果
28例生存6个月以上的患者,恢复1日4～5餐的饮食习惯,日均进食量为300～400ｇ,约为术前进食量60%-80%。

术后6个月体重与术前水平相当者(±2.5ｋｇ)15例(53.6%),超过术前水平者(>2.5ｋｇ)11例(39.3%),仅2例(7.1%)体重较术前明显减轻。

全组患者Visick
分级指数（分为 4级：Ⅰ级为基本正常；Ⅱ级有轻度症状；Ⅲ级有严重症状；Ⅳ级为不能
耐受）Ⅰ级16例(57.2%)，Ⅱ级10例(35. 7%)，Ⅲ级2例(7.1%)，无Ⅳ级病例。

非化疗期间的血红蛋白、血清蛋白,胆固醇均在正常范围。

28例患者术后行钡餐检查,钡剂排空时间
为60～100ｍｉｎ,站立位与平卧位均未见钡剂返流入食管,无吻合口狭窄的征像。

附表全胃切除术前和术后3月、6月营养状况表（x±s）
营养指标例数术前术后3月术后6月
体重(kg) 32 56.46±4.42 52.67±5.38 54.18±5.62
进食量(%) 32 100±0.00 62.34±6.54 80.68±7.31
总蛋白(g/l) 32 63.22±4.42 61.62±4.10 60.12±4.86
白蛋白(g/l) 32 35.24±2.42 32.32±2.10 34.68±2.56
血红蛋白(g/l) 32 110.24±8.20 94.46±6.65 106.34±8.46
4、讨论
1897年Schlatter首次为一位女性胃癌患者全胃切除，并应用空肠袢与食管进行端侧吻合术用于消化道重建。

一百年来，术后消化道重建方式虽被不断改进,但基本术式仍为BillrothⅠ式和Ⅱ式重建术及其衍生术式,尚无一种公认的理想术式[1]。

而理想的代胃术应达到下列要求:①代胃袋应具有一定的贮存容量;②能保持较好的消化吸收功能;③保持食物行经十二指肠;④术后无返流性食管炎和倾倒综合症;⑤手术安全、简便、创伤和并发症少; 〔2〕⑥保持空肠神经肌肉功能的连续性。

目前全胃切除常用的消化道重建术式有两大类:一是各式食管空肠吻合术,常用的包括Schlatter法、Longmire法、Doub le Tract法、Roux-en-y法及其变法等;二是各类代胃术式,常用的有Henley法和“6”字型空肠间置法等。

但临床应用中发现，尽管两大类消化道重建术式有数十种之多,但第一类或是存在有食物贮存量少、排空快及易发生吻合口瘘;或是术后食物不经过正常生理通道,不利于消化吸收,存在术后患者生活质量不理想的缺点。

第二类尽管克服了第一类手术的缺点,但是手术操作复杂,手术时间过长,增加了手术的危险性和手术并发症。

食管-空肠袋Rour-en-Y吻合术保留Roux－y基本结构，仅加做空肠袋增加食物的容积，手术相对复杂，但应用吻合器后操作十分简便。

该术式优点很多：①本术式侧侧吻合肠段建立储存袋,由于其蠕动方向相反及力量减弱,输出空肠袢相对狭窄,阻止了食物快速进入下段小肠,具有一定延迟排空作用,通过钡餐透视观察证实该功能存在;同时观察到空肠袋内钡剂最长100min可基本排空,本组无倾倒综合征发生,也无排空延迟引起的上腹饱胀发生。

有一定代胃功能，食物停留时间长，能与消化液充分混合，延缓排空时间，未发生返流性食道炎和倾倒综合征，未发生吻合口瘘，但食物不经过十二指肠，仍有消化功能不良。

吻合器法空肠袋Roux－y代胃术消化道重建手术时间平均35 分钟，从而缩短整个手术时间（特别适合高龄患者），减少各种并发症。

分析减少吻合口瘘的因素：食道空肠端侧吻合肠壁血供相对较好；肠系膜易分离，吻合口处张力小；空肠四周与膈肌腹膜反折悬吊，加强吻合口；Roux －y吻合，减少胆汁不易返流，减轻对吻合口侵蚀和消化；吻合器的应用，保证吻合口更加可靠；术后TPN及早期肠内营养支持有利于吻合口愈合。

所以，我们主张全胃切除术后消化道重建首选空肠袋代胃Roux－y吻合。

本组32例采用空肠袋Roux－y代胃术，未出现吻合口瘘，从而减少了并发症和死亡率。

以往认为全胃切除术后营养不良是吸收不好，细菌过度繁殖，小肠粘膜损伤，胰酶不足和小肠功能短时间缺失所致，但新近研究热卡摄入不足比消化吸收功能不好对营养不良影响更为重要〔3〕。

此法操作简单实用,对一些年老体弱、无法耐受长时间手术及姑息切除病例较为适用,在改进术后症状和改善术后生存质量方面效果较好，我们认为该术式值得作为全胃切除术后消化道重建的可行方式。