三级综合医院评审[1].核心条款ppt
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三级综合医院评审标准解读
提纲
一 医院评审关注点 二 医疗质量管理要点解读
2
《医院评审暂行办法》
医院评审周期：为4年
医院评审结论分为：
甲等、乙等、不合格
7
《医院评审暂行办法》 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医 院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总 分的30%。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审
的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的
衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
14
15
病区
访谈人员：
评价要点：
患者和家属、 医师、护士
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
重点
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
医疗信息统计 评价
•各年度出院患者 病案首页等诊疗信 息； •医院运行、患者 安全、医疗质量及 合理用药等监测指 标； •利用疾病诊断相 关分组（DRGs） 等方法评价医院绩 效；
现场评价
社会评价
•依据《评审标准》 实地查看医院运行 情况；
提纲
一 医院评审关注点 二 医疗质量管理要点解读
2
《医院评审暂行办法》
医院评审周期：为4年
医院评审结论分为：
甲等、乙等、不合格
7
《医院评审暂行办法》 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医 院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总 分的30%。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审
的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的
衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
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病区
访谈人员：
评价要点：
患者和家属、 医师、护士
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
重点
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
医疗信息统计 评价
•各年度出院患者 病案首页等诊疗信 息； •医院运行、患者 安全、医疗质量及 合理用药等监测指 标； •利用疾病诊断相 关分组（DRGs） 等方法评价医院绩 效；
现场评价
社会评价
•依据《评审标准》 实地查看医院运行 情况；
三级医院评审的准备课件PPT56页
第37页，共56页。
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
三级医院评审 PPT课件
4
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生 儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门 管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水 平。
职责 （主任 护士长）
12
回收登记 转运签字
区域设置 警示标识
医疗废物 暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
（墙壁、地 面、运输车、
周转箱）
个人防护 健康查体
日产日清
防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗
13
内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之 医院感染疾病监测
综合性监测 目标性监测 医院感染暴发 应急处置
18
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖 做好呼吸机使用管理
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床 、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析 、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生 儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门 管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水 平。
职责 （主任 护士长）
12
回收登记 转运签字
区域设置 警示标识
医疗废物 暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
（墙壁、地 面、运输车、
周转箱）
个人防护 健康查体
日产日清
防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗
13
内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之 医院感染疾病监测
综合性监测 目标性监测 医院感染暴发 应急处置
18
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖 做好呼吸机使用管理
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床 、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析 、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
三级综合医院评审标准实施细则解析ppt课件
28
精选版课件ppt
——关于日常统计学评价
1、指标、指标数值、指标监测界定
2、医疗质量结构、过程、结果的时限—条件 征象的认识
3、医疗质量统计学表达模式：过程（核心） 质量指标与结果质量指标
4、识别住院患者（结果）、单病种（过程）、 重症医学（过程+结果）、合理使用抗菌药 （结果）、医院感染控制（结果）五个方 面指标的展现暨运用
一、目标与导向
目标：实现三个提高 ——提高医疗质量暨效益 ——调整管理思路，提高管理水平 ——提高医务人员待遇，调动员工积极性
7
精选版课件ppt
导向，做“三个转变” ——医院建设，从重规模扩张到提升质量、
效益 ——医院管理，从粗泛的行政化到精细的信
息化 ——资金投向，从拼设备到提高员工收益
8
——医院决策层运筹力、管理层协调力、操 作层执行力的展演
——专家：对医院评、改、建的认同与促进
40
精选版课件ppt
（三）吃透标准
1、《标准》所载，均为医院连轴运转着的 “课堂作业”
2、《标准》设计思路、设置条款的导向、评 审办法、考量工具、方式已然作了刷新调 整；参评专家，待评医院应当与时俱进
41
1、条款涵盖性 六章节，一评价，五层面
——六章节：医院公益性，医院服务，患者 安全，医疗质量安全管理与持续改进，护 理管理与质量持续改进；医院管理
——一评价：日常统计学评价，六节
——五层面：质量、安全、服务、管理、绩 效
16
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2、条款类型（类例见“解读示例”） ——程序、环节、位点类 ——“过程（或流程）”类 ——结果类 ——过程、结果混合类
18
精选版课件ppt
三级综合医院评审细则 36页PPT【36页】
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章 医院管理 合计
11 60 107 6 67 342 636 48
7/22/2024
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方 式。
• Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
5、职继续教育 专科护理培训
Text
3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士
4、绩效考核制度
7/22/2024
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿 病室
2
手术室
3
消毒供 应室
7/22/2024
患者安全
身份识别
腕带
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工 作，2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号
7/22/2024
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
群号：186782786 各层级护士工作标准及职责
7/22/2024
Thank You!
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
三级综合医院评审细则 ppt课件
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
三级综合医院评审相关法规与标准解读ppt课件
• 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生 工作重点、医院管理实际，结合本地特点， 遵循“内容只增不减，标准只升不降”的 原则，适当调整标准并报卫生部备案。 • 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重 点评价。
• 评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生变更的，应当在变更 执业满3年方可按照改变后级别首次申请首 次评审。
• 评审结论： • 评审结论分为甲等、乙等、不合格。 对评审结论“不合格”医院，给予3-6月整 改期。再次评审结论为乙等或不合格。 • 在整改期满后未在规定的时间内提出再次 评审申请的，卫生行政部门应当直接判定 再次评审结论为不合格。 • 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑 适当调低医院级别。
评审权限与评审组织
• 评审专家应由卫生行政、行业学（协）会、 医疗机构等方面的专家和群众代表等组成。
医院评审程序
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检 查。 周期性评审是指政府主管部在评审期 满时对医院进行的综合评审。不定期重点 检查是指卫生行政部在评审周期内适时对 医院进行的检查和抽查。
• 卫生行政部应当组织对医院的管理、专科 技术水平等进行不定期重点评价，分值应 当不低于下次周期性评审总分的30%。
三级综合医院评审 相关法规和标准解读
安徽医科大学第二附属医院 都鹏飞
• 为深化医药卫生体制改革，积极推进公立 医院改革，进一步做好医院评审工作，根 据《医疗机构管理条例》的有关规定，卫 生部组织专家制订了《医院评审暂行办 法》，于2011年9月21日以卫医管发〔2011〕 75号印发。随后陆续颁布了一系列二级、 三级综合医院和专科医院评审标准，启动 了我国第二轮医院评审工作。
医院等级评审最新条款解读ppt课件
【Ｃ】 3.有病情和病历等 资料交接制度并落 实 , 保障诊疗的连 续性。
工作制度中 有病情和病 历等资料交 接制度。
访谈5名医 务人员，是 否熟悉转科 制度及流程 。
临床相关条款C级指标
2.4.4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后 医疗、护理及康复措施的知晓度。 评审标 准 2.4.4.1 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地 个案 抽查 访视 追踪 考核
• 从第二~四章中抽取与临床科室密切相关的评审 标准共16节60条94款。
现场评审
（一）评价形式：审阅资料、调查访谈、 实地访视、个案追踪、抽查考核、逐项 核查等。 （二）药事管理系统追踪检查
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务 五、基本医疗保障服务 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
访谈临床科室5名医 护人员，对出院患 者健康教育制度的 知晓程度，患者出 院时告知的内容和 注意事项
调查访谈 访谈患者及 家属，医院 在没有空床 或医疗设施 有限时对其 安臵处理是 否明确告知 了原因和处 理的方案。
实地 个案 抽查 访视 追踪 考核
4. 有科室没有空 床或医疗设施有 限时的处理制度 与流程,并告知 患者原因和处理 方案。
临床相关条款C级指标
2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢 救并及时办理入院手续。 评审标 准 2.4.2.1 评审要点
调查 实地 个案 抽查考核 访谈 访视 追踪
抽查10份病历 ，核实相关科 室在进行患者 的留观、入院 、出院、转科 、转院的过程 中是否严格执 行医院规定的 相关服务流程 。
三级医院评审PPT课件
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、 手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸 机、气管插管、气管切开、使用肾上腺 糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、 建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染
突出“核心条款”：本次医院评审核心条款是必查 的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管理” 有四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使用 与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期内 重点关注的内容之一。
6
突出“追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌开 始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理 与控制情况。
手卫生
知识 知晓率
疾病 感染 监测 信息
医疗 废物
其它
9
7
24
4
7
18
16
9
31
7
9
18
40
21
108
23 39
24
52
3
1
8
检查涉及部门
院感
行政后勤
管理部门 物业保洁
医疗护理
医技
三级 网络管理
医疗废物 暂存地 营养科 污水处理 消毒设备 一次性物 品
重点科室： 手术室，消毒供应中心， 重症医学科，感染性疾病科 产房，母婴病房，新生儿 内科：血液科、呼吸科.. 外科：普通外科、骨科...
4
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。