ESC2017--ESC最新STEMI的指南(中文版)
2024ESC_STEMI诊疗的指南
2024ESC_STEMI诊疗的指南STEMI（ST-elevation myocardial infarction，ST段抬高型心肌梗死）是急性冠脉综合征的一种重要表现形式，是一种危及生命的急性心血管事件。
由于患者病情危急，ST段抬高及快捷、准确的诊断与紧急治疗是非常重要的。
为此，欧洲心脏病学会（ESC）发布了关于2024年STEMI的诊疗指南，以提供临床医生规范的治疗方案。
该指南强调了诊断和治疗的关键点，以下是其中一些重要内容：1.临床表现及初步诊断：-心前区疼痛或不适感，并伴随持续性或不稳定性ST段抬高；-心电图显示ST段抬高＞0.1mV的二联律或新发立即性心室颤动；-初步诊断需要结合心电图和临床表现，以及心肌损伤标志物（如肌钙蛋白I或肌钛蛋白T）的升高。
2.早期干预和治疗：-并行ECG监测及监护；-静态ECG寻找特殊征象，如新的束支传导阻滞、室速或异常Q波；-快速获取12导联ECG、抗血小板药物、肌钙蛋白I或肌钛蛋白T测定；-尽早进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），择期不得超过90分钟；-用救护车将患者送往具备直接PCI治疗能力的医院；-在经皮冠状动脉介入治疗无法提供的区域，使用溶栓药物进行治疗。
3.辅助治疗：-对于出血风险较小的患者，应立即给予阿司匹林；-对于出血风险较大的患者，给予肝素和阿司匹林；-对于醒目出血的患者，只给予阿司匹林（口服或静脉注射）；-可根据需要使用贝他类受体阻滞剂、硝酸酯类药物和镁剂。
4.心肌梗死合并的其他治疗：-治疗背景疾病，如高血压、糖尿病和高脂血症；-左室功能低下患者，给予抗心衰药物；-高风险的患者，考虑应用抗凝治疗；-血栓栓塞风险较高的患者，给予抗血小板治疗；-所有患者，应进行康复和生活方式干预。
此外，指南还指出了STEMI转运和后续主动脉瓣成形术的管理，特别强调了高龄和合并其他疾病的患者的治疗策略。
总之，2024年ESC发布的STEMI诊疗指南强调了临床表现的诊断和早期干预的重要性，并提供了详细的治疗指导方案。
非小细胞肺癌2017版NCCN治疗指南中文版
* Douglas E. Wood, MD/Vice Chair ¶
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NCCN Guidelines Panel Disclosures
Version 7.2017, 06/22/17 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2017, All rights reserved. The NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.
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NCCN Guidelines Version 7.2017 Table of Contents Non-Small Cell Lung Cancer
NCCN非小细胞肺癌专家组成员 指南更新汇总 肺癌的预防与筛查(PREV-1) 临床表现与风险评估 (DIAG-1) 初步评估与临床分期(NSCL-1) 评估和治疗： • I期 (T1ab-2a, N0), II期 (T1ab-2ab, N1; T2b, N0), IIB期 (T3, N0), 和IIIA期 (T3, N1) (NSCL-2) • IIB期 (T3 侵犯, N0) 和IIIA期 (T4扩散, N0-1; T3, N1) (NSCL-4) • IIIA期 (T1-3, N2) 和分散的肺结节 (IIB, IIIA, IV期) (NSCL-7) • 多发肺癌 (NSCL-10) • IIIB期 (T1-3, N3) (NSCL-11) • IIIB期 (T4, N2-3) and IV期, M1a: 胸腔或心包积液 (NSCL-12) • IV期, M1b: 局限部位 (NSCL-13) 根治性治疗结束后监测 (NSCL-15) 复发与转移的治疗 (NSCL-16) 转移性疾病的全身治疗 (NSCL-17) 病理学检查原则 (NSCL-A) 外科治疗原则 (NSCL-B) 放射治疗原则 (NSCL-C) 新辅助与辅助治疗化疗方案 (NSCL-D) 联合放射治疗使用的化疗方案 (NSCL-E) 晚期或转移性疾病的全身治疗 (NSCL-F) 癌症生存关怀(NSCL-G) 遗传学改变患者的新型靶向药物 (NSCL-H) 分期(ST-1)
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)完整版
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)完整版1 前言ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。
STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。
应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。
基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120 min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
China-PEACE研究显示，我国自2001—2011年，尽管接受直接PCI的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但接受溶栓治疗的患者比例由45%降至27.4%，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。
《中国心血管病报告2017》指出：2002—2015年急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）死亡率总体呈上升态势，农村地区AMI死亡率不仅于2007年、2009年、2011年数次超过城市地区，且自2012年开始，农村地区AMI死亡率明显超过城市地区。
在我国农村地区，近10年STEMI死亡率呈快速上升趋势。
考虑目前基层医院STEMI溶栓治疗及整体救治欠规范化，为规范基层医院STEMI的溶栓救治流程，提高溶栓救治成功率，根据我国基层医院STEMI救治状况，结合国内外指南及共识，特别是我国基层STEMI溶栓治疗的相关经验，我们于2016年颁布了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》，规范了基层医院STEMI患者的溶栓治疗流程，供基层医生在STEMI溶栓救治中参考，并取得了良好的效果。
ESC急性心肌梗死定义
ESC急性心肌梗死定义ESC（European Society of Cardiology，欧洲心脏病学会）将急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）定义为缺血造成的心肌坏死，诊断标准为发病时间少于30天、心电图出现ST段抬高或下降、心肌标志物升高。
AMI 是一种严重的心血管疾病，临床上的主要表现是胸痛、呼吸困难、心率不规则等。
由于心肌坏死的严重性和范围不同，AMI 分为 STEMI（ST 段抬高型心肌梗死）和 NSTEMI（非ST 段抬高型心肌梗死）。
诊断标准根据 ESC 最新的诊断标准，急性心肌梗死的诊断需要满足以下三点：1.临床表现–典型的持续胸痛或不适，放射至上肢、颈、下颚、背或上腹部–口干、出汗、呕吐、心慌、气短、失眠、焦虑–暴力性运动、情绪激动、进食或其他诱因后发生上述表现2.心电图–ST 段抬高≥ 1mm 的新发现及伴有 T 波倒置–持续性 LBBB（左束支传导阻滞）–新的 Q 波（> 0.04 秒或深度≥ 1/3 R）3.生化标志物升高–心肌肌钙蛋白（cTnI）或心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）测定结果超过参考值上限的99%。
以上三点要求均需满足，确诊急性心肌梗死。
急性心肌梗死的危险因素急性心肌梗死有很多危险因素，其中一些可以通过改变生活方式或药物治疗来降低患病风险。
以下是常见的一些危险因素：1.高血压2.糖尿病3.高胆固醇4.肥胖或超重5.吸烟6.运动不足7.高龄8.遗传急性心肌梗死的处理AMI 的治疗目标是迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌的灌注，减少心肌坏死，防止后遗症和死亡。
治疗方法包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术。
药物治疗：急性期的药物治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、镇痛剂以及血脂调控等。
介入治疗：介入治疗是指通过导管插入体内进行肯定治疗的方法，包括导管在早期进行血管成形术（PTCA）和支架（stent）植入，此类治疗用于STEMI患者。
2017ESCSTEMI指南
2017 年欧洲急性ST 段抬高型心肌梗死诊疗指南在2017 年欧洲心脏病学会（ESC）大会上，欧洲心脏病学会颁布了最新的急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南，对急性ST 段抬高型心肌梗死诊治指南部分做出了调整和更新。
2017 年指南推荐更新要点1. 直接PCI 首选桡动脉入路（仅限有经验的桡动脉入路术者）：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；2. 直接PCI 优选药物洗脱支架而非金属裸支架：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；3. 合并多支血管病变的STEMI 患者推荐完全性血运重建：由III 类推荐升级为IIa 类推荐（立即处理或分期处理）；4. 直接PCI 时不推荐常规血栓抽吸（但某些特殊的紧急情况下可考虑使用）：由IIa 类推荐降为III 类推荐。
5. 比伐卢定抗凝治疗：由I 类推荐降为IIa 类推荐。
6. 依诺肝素抗凝治疗：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
7. 提倡早期出院：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
8. STEMI 患者常规氧疗：仍为I 类推荐，氧疗指征由SaO2 < 95% 调整为SaO2 < 90%。
9. 溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者给予相同剂量调整为≥ 75 岁患者使用剂量减半。
2017 年指南新增推荐1. 推荐LDL＞mmol/L（70 mg/dl）的患者接受额外的降脂治疗，无需考虑他汀的最大耐受剂量（IIa 类）。
2. 对于STEMI 合并休克的患者，推荐行PCI 完全血运重建（IIa 类）。
3. 既往未应用P2Y12 抑制剂的患者可考虑使用坎格雷拉（Cangrelor，一种新型抗血小板药物）（IIb 类推荐）。
4. 溶栓48 小时后，可考虑替换为强效P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）（IIb 类）。
5. 对于有高危缺血风险的患者可将替格瑞洛应用疗程延长至36 个月（IIb 类推）。
6. 可考虑应用复方制剂增加患者的服药依从性（IIb 类）。
急性心肌梗死(STEMI)的再灌注策略
STEMI地再灌注策略既往AMI诊断标准急心肌梗死需要具备下列三条标准地两条:缺血胸痛地临床病史心电图地动态演变血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）动态升高（至少超过九九％参考值上限）二零一八 ESC急心梗定义心肌损伤+缺血证据（一+一）心肌损伤:仍然将肌钙蛋白（cTn）地动态变化,且至少 有一次超过九九%参考上限作为急心梗（一型与二型）诊断 那不可缺少地"一"缺血证据:心肌缺血症状;新发缺血心电图改变;出 现病理Q波;新发存活心肌丢失或局部室壁运动异常地 影像学证据与缺血病因;通过血管造影或尸检确定冠 状动脉血栓;Ø一型:自发心肌梗死:强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬化血栓Ø形成地因果关系。
Ø二型:继发于心肌氧供需失衡地心肌梗死:如冠脉痉挛,栓塞,Ø心律失常,低血压或贫血Ø三型:猝死型MI Ø四型:PCI 有关MI Ø四a 型:伴发于PCI 地MI;Ø四b 型:伴发于支架血栓形成地MI Ø四c 型:再狭窄所致Ø五型:CAGB 有关MI临床分类四a型:PCI有关心肌梗死（术后再梗）基线cTn正常地患者在PCI后四八小时内cTn升高超过正常上限五倍;或基线cTn增高地患者,PCI术后cTn升高≥二零%,然后稳定下降。
同时发生:（一）心肌缺血症状;（二）心电图缺血改变或新发左束支阻滞;（三）造影 示冠状动脉主支或分支阻塞或持续慢血流或无复流或栓塞;（四）新地 存活心肌丧失或节段室壁运动异常地影像学表现四b型:支架血栓形成引起地心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓阻塞,患者有心肌缺血症状与（或）至少一次心肌损伤标志物高于正常上限四c型:再狭窄所致临床分类五型:CABG有关心肌梗死基线cTn正常患者,CABG后cTn升高超过正常上限一零倍,同时 发生:（一）新地病理Q波或左束支阻滞;（二）血管造影 提示新地桥血管或自身冠状动脉阻塞;（三）新地存活心肌 丧失或节段室壁运动异常地影像学证据定义及机制STEMI有持续胸部不适或提示缺血症状,并且ECG至少两个 相邻导联ST段抬高。
2024ESCSTEMI管理指南
2024ESCSTEMI管理指南2024ESCSTEMI管理指南是欧洲心脏病学会（ESC）对急性心肌梗死（STEMI）患者的管理和治疗提供的指南。
本指南是根据最新的临床证据、专家共识和临床实践经验编制而成，旨在提供最佳的STEMI患者抢救和治疗策略。
本指南包含了STEMI患者的诊断、初步评估和初始处理的建议。
首先，对于疑似STEMI患者，临床医生应立即进行心电图检查以确认诊断。
如果心电图显示ST段抬高，应立即启动STEMI急救流程，包括获得静脉通路、给予急救药物（包括阿司匹林、肝素和抗血小板药物）和及时通知心血管团队。
对于ST段抬高的患者，应尽快进行冠脉造影术，以确定病变血管和冠脉再灌注治疗的方式。
在STEMI的初步评估中，除了对病情和患者状况进行评估外，还要关注并发症的风险评估。
这些并发症包括再灌注性心律失常、心源性休克、机械并发症和封堵性血栓。
针对高风险患者，可以考虑使用降低冠脉再梗死风险的药物，如β受体阻滞剂、ACE抑制剂和他汀类药物，并早期考虑冠脉介入治疗。
对于STEMI患者的初始处理，应进行冠脉介入治疗，如急诊PCI（经皮冠状动脉介入术）或溶栓治疗。
对于符合介入治疗条件的患者，应尽快进行急诊PCI，并在最早的时间窗内进行冠脉介入，以减少心肌梗死范围和改善预后。
对于不能及时进行PCI的患者，可以考虑使用溶栓药物，但需要注意药物的选择和使用时间。
此外，本指南还提出了STEMI患者的后续管理建议，包括再灌注治疗的评估和优化、并发症的预防和处理、抗栓治疗的持续使用和患者康复计划的制定。
全面而有效的治疗和管理策略可以改善STEMI患者的预后，减少死亡率和并发症的发生。
总之，2024ESCSTEMI管理指南提供了最新的STEMI患者抢救和治疗的标准和建议。
这些指南基于最新的临床证据和专家共识，将有助于临床医生更好地处理STEMI患者，并提供最佳的护理和治疗。
2017ESC ST 抬高型心肌梗死诊疗指南中文翻译版
Cardiac arrest
心电图符合STIMI的患者，心跳骤停复苏后建议直接PCI。I B 对心跳骤停复苏后仍没有反应的患者，早期进行有针对性的体温管理。I B 建议医疗保健系统通过专门的急救系统（EMS）实施策略, 以促进所有被怀疑MI的患者直 接转运至提供 24/7 PCI治疗的 医院进行再灌注治疗。I C 建议所有接诊怀疑MI患者的医护人员都配备除颤设备, 并接受基本的心脏生命支持训练。 IC 心脏骤停后复苏的患者如果没有诊断 ST 段抬高, 但高度怀疑持续心肌缺血的，应考虑紧 急血管造影 (和 PCI 如果被建议)。IIa C 不推荐恢复自主循环后立即使用快速大量静脉输注冷的液体来进行院前降温。III B
心肌缺血症状合并如下不典型心电图推荐直接PCI：
缓解低氧血症和症状
Hypoxia 推荐对低氧血症患者 给氧(SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg). I C SaO2 ≥90%的患者不推荐常规给氧。III B Symptoms 考虑静脉注射鸦片类缓解疼痛。IIa C 建议予重度焦虑患者温和的镇静治疗（通常是苯二氮卓类）。IIa C
Initial diagnosis
FMC时间点开始尽快（10分钟内）完成12导联心电图记录并作出解释，I B 对所有疑似 STEMI 的患者, 应尽运用具有除颤能力心电监护监测心电活动。I B 在高度怀疑后壁 MI (回旋支堵塞) 患者，应考虑加做后壁导联(V7–V9)心电图。 IIa B 在下壁MI患者考虑合并RV 梗死应考虑加做右胸导联 (V3R 和 V4R) 。 IIa B Blood sampling 血清标志物的常规血液取样在急性期应尽快进行, 但不应延迟再灌注治疗。I C
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STEMI患者第1年死亡率约为10%。
初始判断
•
首先要明确STEMI的诊断。诊断通常基于心肌缺血
症状（如持续胸痛）和体征和检查（12导联心电图）
•
以下情况ST段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉
急性闭塞：40岁以下男性连续≥2个导联ST段抬高
≥2.5mm，≧40岁男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3导
联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。发生下壁心肌
梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有
无ST段抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，V1-
V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是终末T波高耸
时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持续存在ST段抬
高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改
行急诊PCI治疗的患者术后应接受DAPT（双联抗血小板治疗），联合使用阿司匹林和 P2Y12抑制剂以及肠外抗凝药。急诊PCI不建议术后常规应用抗凝治疗。
行急诊PCI或未再灌注的患者抗血小板和抗凝联合治疗使用剂量
溶栓和药物侵入策略
•
若无法及时进行急诊PCI，溶栓治疗是重要的再灌
注策略。当存在溶栓治疗禁忌症时，衡量溶栓治疗的
获益与风险从而决定是否选择替代治疗（如延迟急诊 PCI）。
•
若受训的医务人员或医疗相关人员能在现场分析
ECG结果或将ECG结果送至医院进行分析，推荐在入
院前开始溶栓治疗。开始溶栓治疗的时间窗为确诊
STEMI10分钟内。
•
开始溶栓治疗后推荐将患者送至PCI治疗中心。在
溶栓失败、或者存在ST段抬高提示再闭塞或再梗死时
）。经验丰富的团队不仅包括心血管介入医生，还应
包括娴熟的技术支持人员。
•
关于PCI时间延迟到什么程度能抵消PCI优于溶栓
治疗的获益。目前缺乏同期数据证实PCI优于溶栓治疗
的时间界限。为使得治疗简化，应选择从诊断STEMI
开始到接受PCI再灌注治疗（导丝通过梗死相关动脉（
IRA））的绝对时间（120分钟），而非PCI较溶栓的
Hale Waihona Puke 急性心肌梗死的定义• 急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心 肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水 平升高，至少一次超过99%参考上限值 ），临床症状与心肌缺血性相符。考虑 到要立即实施一些治疗措施，如再灌注 治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状 ，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高 考虑诊断STEMI。
关的不良事件发生率却在逐渐升高。STEMI在年轻人中发病率较
老年人高，男性发病率高于女性。
•
近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗
、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关
。尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册研究显示不同国家
STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示
延迟时间。
•
如果决定进行溶栓治疗，则目标为从诊断STEMI
开始10分钟内注射溶栓药物
再灌注治疗相关项目的定义
急诊PCI治疗和其他辅助治疗: 操作方面的建议：急诊PCI策略 有强烈证据支持为ACS患者行急诊PCI时中经验丰富的术者选择桡动脉为默认的穿刺途径。急诊PCI选择第二
代DES。STEMI患者如存在多支血管病变时，出院前考虑在非IRA病变区域进行血运重建。完全血运重建的最佳时 机（即刻还是分期）尚未确定，无指南推荐即刻或者择期对多支血管进行PCI。
ESC2017 | ESC最新STEMI指南
马振晶 海南省第二人民医院心内科
20170831
• 2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了 最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死 管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI救治 的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行 了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗 以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一 步更新。该指南的发布对于我国进一步做好急 性STEMI救治工作具有重要的参考价值
•
急性心梗后稳定的患者行非急诊CABG的时间要依据个体的
时间而定，如果患者出现血运动力学恶化，或者有再发的确血事
件风险（如有严重狭窄导致大面积的心肌缺血风险或者再发心肌
或挽救PCI时应被安置在监测区或值班区。 • • 若急救人员未能诊断STEMI，患者被送入无法行
PCI治疗的医院，急救人员及急救车一定应等到诊断明 确后。若诊断STEMI，应立即将患者继续送至可行PCI 治疗的医院。
再灌注治疗的策略选择
•
STEMI患者出现症状12小时内经验丰富的团队若
能快速行PCI推荐行即刻PCI（诊断STEMI 120分钟内
STEMI的流行病学
• 缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发 病率仍在上升。然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导 致死亡的发生率却在下降。欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的 人数为180万人占总死亡人数的20%，不同国家之间存在差异。
•
虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相
在32-36度的低温环境。
网状联系的主要特征：
• • 明确划定责任地区。 • • 共享书面协议。 • • STEMI患者入院前分流到合适医院，避免送入无
PCI条件医院，或无24/7即刻PCI治疗的医院。 • • 到达合适的医院后患者应立刻进入导管室，而非急
诊室。 • • 在无法行PCI治疗医院的患者在等待转诊接受初始
，推荐立即行血管造影和补救性PCI。不推荐对再次入
院患者进行溶栓治疗。即使溶栓成功的可能性大，若
无禁忌症推荐尽早行血管造影（溶栓后2-24小时）。
溶栓和抗栓联合治疗时药物用量
溶栓治疗的禁忌症
冠状动脉旁路移植术
• 对于具有IRA开通但解剖结构不适合行PCI以及存在受损心肌或心 源性休克风险的患者，应考虑急诊冠状动脉旁路移植术（CABG ）。存在MI相关机械并发症的患者需要进行血运重建时建议进行 外科修补术时行CABG。
变再灌注治疗策略。
• 推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不应 因此延迟再灌注治疗。不能确定是否存在进展性的急 性心肌梗死时，可行急诊影像学检查，从而保证患者 可以及时开始再灌注治疗。
缓解疼痛、呼吸困难和焦虑
体温管理是指积极的方法（如降温导管，降温毯， 全身应用冰块）以使患者在一定时间（≧24小时）获得