早产儿入院记录
新生儿科入院记录(表格式模板)
出生地：省市县镇出生日期：年月日
户口地址：省市县镇村/街号
现住址：省市县镇村/街号
父亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
母亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
入院时间：年月日时记录时间：年月日时
病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：
一、病史
主诉：
现病史：
分娩情况：(打√或填写）
耳部：外形正常( )畸形()。外耳道分泌物无( )有(性)。乳突压痛无( )有( )。
鼻部：外形正常( )畸形()。鼻翼正常( )扇动( )。分泌物：无( )粘性( )血性( )脓性( )副鼻窦压痛:无( )有(左右)。
口腔：
口唇：红润( )发绀( )干燥( )苍白( )皲裂( )；唇裂(无有)。颊粘膜：正常( )溃疡( )鹅口疮(无有)。舌：系带__________，舌苔_________。
体重：克身高：厘米头围：厘米胸围：厘米。
一般情况：(打√或填写）
反应：正常激惹低下全无；神志：正常嗜睡浅昏迷深昏迷；外貌：早产儿貌老人貌。哭声：响亮尖叫低弱无；其他特殊哭声_____________________。
皮肤黏膜：(打√或填写）
色泽：正常发绀苍白紫红（部位________）；黄疸（轻中重累及部位________），皮肤花斑纹无有；皮疹：无有（部位、性质________）；脓疱：无有（部位_________）；湿疹：无有（部位________）；出血点：无有（部位______）；瘀斑：无有（部位、性质______）；脱皮：无有（部位、性质_________）；其他（_______）；肢体温度：发热温暖冰冷；弹性：良好中等松弛；水肿：无有（部位_____，轻中重）；皮肤硬肿：无有（部位_____、______度、面积_______）。
新生儿科医生查房记录范文
新生儿科医生查房记录范文日期：[具体日期]查房医生：[医生姓名]一、患儿基本信息。
1. 床号：1床。
2. 姓名：小萌宝（化名啦，这么叫着感觉很可爱呢）3. 性别：男。
4. 日龄：5天。
二、现病史。
这小萌宝啊，是个早产儿呢，34周就急急忙忙来到这个世界了。
妈妈孕期有点妊娠期高血压，所以宝宝就提前报到啦。
出生的时候体重才2.2kg，像个小小的精灵。
刚生下来的时候呼吸有点急促，还有点发绀，所以就直接被送进咱们新生儿科这个温暖的小窝啦。
三、昨日情况回顾。
1. 生命体征。
体温：昨天体温还算比较稳定，一直在36.8 37.2℃之间晃悠，就像个乖宝宝一样听话。
呼吸：呼吸频率稍微有点快，每分钟大概45 50次，不过比刚入院的时候已经好多了，就像一辆小跑车慢慢降速呢。
心率：心率在130 140次/分钟，很有活力的小小心脏在扑通扑通地跳着。
2. 喂养情况。
这小家伙昨天的奶量不太理想哦。
我们给他喂的是早产儿配方奶，每次只能喝5 8ml，而且喝得还慢悠悠的，就像个小懒虫。
不过这也不能怪他啦，毕竟他还小，肠胃功能还没那么强大呢。
3. 治疗措施及反应。
给他用着保暖箱，保持合适的温度和湿度，就像给他盖着一层温暖又舒适的小被子。
昨天还给他输了点营养液，补充他小小的身体所需的能量。
用药方面呢，用了点促进肺成熟的药，感觉他呼吸急促的情况稍微有点改善，就像给小肺肺打了一针强心剂一样。
四、今日查房情况。
1. 一般状况。
今天一进病房就看到小萌宝在保温箱里睡得正香呢，小脸蛋红扑扑的，像个小苹果。
不过我把他弄醒的时候，他可有点不乐意了，皱着小眉头，眼睛眯成一条缝，就像在说：“医生叔叔/阿姨，你干嘛打扰我的美梦呀。
”2. 生命体征。
体温：今天体温还是很稳定，在37℃左右，继续保持哦，小萌宝。
呼吸：呼吸频率有了明显的改善，现在每分钟大概40 42次了，就像他的小呼吸管道被清理得更通畅了一样。
心率：心率还是在130 140次/分钟左右，很稳定的小节奏。
新生儿黄疸大病历
入院记录姓名:**＊家长姓名:＊＊*性别:男家庭住址:*＊＊＊*＊出生地:甘肃民勤可靠程度: 可靠籍贯: 入院日期:２01５-6－2３－１6:00民族:汉族记录日期:2015－6-23-16:3０主诉:皮肤黄染20余天,部流脓半天。
现病史:患儿系第二胎,第二产,母孕期无特殊疾病史,无有毒有害物接触史,孕3９+5周顺产,生于我院产科,分娩过程顺利,羊水IＩ度污染,无脐带绕颈,胎盘无异常,无胎儿窘迫史,否认产伤史、窒息史(Apgar评分1分钟9分,５分钟10分),出生体重35００克,生后30分钟内开奶,母乳喂养,吃奶量正常。
于入院前20天(生后第３天)无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染,４－7天皮肤黄染逐渐波及全身,１0左右黄染渐退,无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状;第6天脐带结痂处有少量渗血,在妇幼保健院产科就诊,给予稀碘液涂擦,嘱家属每日做2次脐护,有异常及时复诊、入院前半天患儿哭闹,黄疸加重,母亲发现患儿脐部流脓,急来就诊,以“1、新生儿高胆红素血症;2、新生儿脐炎”收住、患儿自出生以来意识清,精神反应可,食奶正常,体温正常,无嗜睡、惊厥、易激惹,大小便正常。
流行病史:无明确肝炎病人接触史,无结核等传染病密切接触史,无外伤、手术史及输血史,无药物过敏史。
过去史:母孕期体健,无结核等急慢性传染病接触史。
开始喂奶时间:生后 3０分钟内,按需哺乳。
母乳喂养,排便时间:生后1小时、卡介苗、乙肝疫苗已接种、个人史:生于＊*妇幼保健院,第二胎,第二产,孕39+5周,自然分娩,无窒息史,出生体重３５００克,１分钟阿氏评分9分,5分钟阿氏评１０分。
家族史:父亲***,年龄26岁,常年在本县区打工,身体健康,血型不详。
母亲*＊＊,年龄２7岁,务农,血型B型,身体健康,非近亲结婚。
母妊娠期体健,孕期无宠物接触史,无感染发热史,无药物过敏及服药史,无吸烟、吸毒及冶游史。
母妊娠2次,同胞兄出生因先天发育畸形,放弃治疗。
新生儿入院记录
医院新生儿科入院记录（一）病室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：家庭住址：入院时间：年月日时联系电话：与患儿关系：主诉：现病史：个人史：1.出生史：第胎产，胎龄周，出生时间年月日时，出生地点，出生方式，出生体重kg，胎儿宫内窘迫：（有，无），羊水量羊水颜色污染程度胎膜早破（有、无、不祥）破膜时间Apgar评分：1分钟分，分别为皮肤颜色分，心率分，对刺激的反应分，肌张力分，呼吸分，5分钟分；10分钟分。
脐带胎盘出生时治疗：2.喂养史：开奶时间，生后时；喂养方式：母乳、人工、混合、大小便排出时间3.预防接种：卡介苗：已种、未种，乙肝疫苗：已种、未种，乙肝免疫球蛋白：已用、未用4.母亲孕期、生产时患病及治疗、用药情况：动物接触史有、无，糖尿病（有、无），高血压（有、无），胆汁淤积（有、无），先心病（有、无）其他：既往史：生后输血史（有、无）。
患病住院情况，用药情况：家庭史：父亲，姓名年龄岁健康状况血型母亲，姓名年龄岁健康状况血型父母近亲结婚：（是、否），遗传性疾病史（有、无），家庭成员健康情况体格检查体温℃，心率次/分，呼吸次/分，血压/ mmHg头围cm，Wt Kg一般情况：外貌面色口唇精神对刺激的反应：弹足底下有哭声，哭声低微、短促、洪亮，神智三凹征皮肤：颜色硬肿皮疹破溃出血点皮肤弹性水肿黄疸程度头部：头颅外形前卤大小cm* cm，平软、饱满张力卤缝产瘤血肿眼：凝视瞳孔大小cm，对光反应双眼其他耳：外耳道分泌物外耳畸形耳部发育鼻：鼻翼扇动口：口唇及唇周口腔黏膜咽部头颅：抵抗度斜颈胸部：胸廓外形锁骨骨折心：望诊：心尖搏动在左缘第肋间，乳线内、外cm触诊：震颤：（有、无），位置：叩诊：左心界最远处在第肋间乳线内（外）cm听诊：心率次/分，心音心律杂音腹部：外形胀气肠型蠕动波包快脐红肿脐分泌物脐疝腹壁肝肋下cm，剑突下cm，边缘质地脾肋下cm，质地肠鸣音其他：脊柱四肢：畸形四肢张力四肢温度毛细血管充盈时间肛门外生殖器：肛门外生殖器神经系统：拥抱反射吮吸反射握持反射觅食反射围巾征肌张力早产儿胎龄评分：27+足底纹理（）+乳腺结节（）+指甲（）+皮肤组织（）= 分辅助检查：初步诊断：住院医师：年月日主治医师：年月日主（副主）任医师：年月日。
儿科住院病历书写范文
儿科住院病历书写范文病历。
姓名，小明性别，男年龄，5岁住院号，2022001。
主诉，发热、咳嗽、喉咙痛3天。
现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、喉咙痛症状，发热最高达到39.5℃，伴有食欲不振、精神不振。
家长自行给予退热药物治疗，但症状未见好转。
昨日患儿出现呼吸急促，咳嗽加重，家长带患儿来我院就诊。
既往史，患儿出生时体重2.9kg，母乳喂养至2岁半，后改为配方奶。
无过敏史、手术史、外伤史。
预防接种情况良好。
个人史，患儿平时精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便正常。
家族史，父母健康，无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志欠佳，全身皮肤苍白，呼吸急促，心率120次/分，呼吸率35次/分，体温38.8℃。
头颅对称，无异常，颈软，双肺可闻及湿啰音，心律齐，腹软，肝肋下未触及，双下肢无浮肿。
辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%，C反应蛋白阳性。
胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶可见斑片状阴影。
诊断，1. 急性支气管肺炎；2. 发热。
治疗方案，1. 对症治疗，给予退热药物降温，保持水电解质平衡；2. 抗感染治疗，青霉素类抗生素联合喷托维林进行抗感染治疗；3. 营养支持，给予高蛋白、高热量流质饮食，维持水电解质平衡；4. 密切观察，监测患儿生命体征，及时发现并处理并发症。
随访计划，1. 患儿病情好转后，予以出院，家长需注意患儿饮食、起居和避免感染；2. 出院后1周复查，观察患儿病情变化。
医生签名，日期，2022年1月1日。
以上是小明患急性支气管肺炎住院期间的病历记录。
在住院期间，小明接受了抗感染治疗和对症治疗，病情逐渐好转。
出院后，家长需注意患儿的饮食和起居，避免感染，定期复查以观察病情变化。
希望小明能够尽快康复，健康成长。
早产儿、极低出生体重儿护理查房记录
最后，大家辛苦了，感谢大家的参与！
•合理喂养，给予早产儿配方奶喂养
•吸吮力差和吞咽困难、不协调者予鼻饲和肠外营养
•
•5、保护性隔离
•入早产儿室穿隔离衣，戴口罩，接触患儿前用1:20的络合碘或快速干手消毒剂
•病房使用空气净化机24小时动态消毒，每班开窗通风15-30分钟
•暖箱每日用1:20的络合碘擦抹温箱，每日更换温箱内湿化水
•严格执行各项无菌操作
•2、X线检查：双肺纹理走形规那么，双肺野透明度减低。
•3、头颅B超:脑实质回声增强，左侧大脑前动脉血流频谱异常。
•4、心脏彩超：卵圆孔未闭，动脉导管未闭。
•现存：
•1、贫血。(输血2次)
•2、X线检查：双肺野透亮度较前增高，左心后肺野模糊，可见空气支气管相。
•3、心脏彩超：卵圆孔未闭，动脉导管未闭，较前有缩小。
•护理目标：
•不发生潜在并发症
•呼吸平稳，维持正常血氧分压
•维持正常体温
•补充机体营养所需量
•住院期间不发生院感
护理措施：
•1严密观察病情
•监测生命体征，密切观察口唇、面色、神志，四肢肌张力，大小便的情况，并及时记录。
•2、维持有效呼吸
•仰卧时垫肩垫，防止颈部弯曲，呼吸道梗阻
•遵医嘱呼吸机辅助通气，加强呼吸道清洁护理
四、考核组人员讲评：
1、戴可蓉护士长：我点评一级护士对护理措施不行系、不具体，没有心理护理；二级护士未检查呼吸机管道是否完好通畅，呼吸道管理措施不全面
2、朱慧娟护士长：新生儿科做了充分的准备，做了PPT，扩大学习的面，下面我就查房存在的问题提出我的建议：
新生儿病房日志
新生儿病房日志标题：新生儿病房日志引言概述：新生儿病房是一个重要的医疗环境，为了确保新生儿的健康和安全，医护人员需要认真记录每位新生儿的情况和治疗过程。
新生儿病房日志是记录这些重要信息的工具，它不仅帮助医护人员追踪患儿的病情和治疗进展，也为医疗团队提供了重要的参考资料。
本文将详细介绍新生儿病房日志的重要性和内容。
一、患儿基本信息1.1 记录患儿的姓名、性别、出生日期等基本信息，确保信息准确无误。
1.2 记录患儿的家庭住址、联系电话等联系方式，方便与家属沟通和通知。
1.3 记录患儿的入院日期、入院诊断等重要信息，为后续治疗提供参考依据。
二、生活指标记录2.1 记录患儿的体温、心率、呼吸频率等生命体征指标，监测患儿的生理状况。
2.2 记录患儿的饮食摄入量、大小便情况等生活指标，评估患儿的营养状态和排泄功能。
2.3 记录患儿的睡眠情况、情绪表现等生活指标，观察患儿的行为和心理状态。
三、护理记录3.1 记录患儿的护理措施和护理效果，包括喂养、更衣、清洁等方面。
3.2 记录患儿的药物使用情况和治疗效果，包括用药时间、剂量等信息。
3.3 记录患儿的医疗检查结果和治疗计划，包括实验室检查、影像学检查等内容。
四、病情观察记录4.1 记录患儿的病情变化和症状表现，包括体征、疼痛程度等方面。
4.2 记录患儿的不良反应和并发症情况，包括药物过敏、感染等问题。
4.3 记录患儿的治疗效果和康复进展，评估患儿的病情和预后。
五、家属沟通记录5.1 记录与家属的沟通内容和沟通结果，包括诊断解释、治疗方案等信息。
5.2 记录家属的意见和建议，了解家属的需求和期望。
5.3 记录家属的配合情况和态度，评估家属的支持程度和信任度。
结语：新生儿病房日志是医护人员记录患儿情况和治疗过程的重要工具，它不仅帮助医疗团队追踪患儿的病情和治疗进展，也为患儿的康复提供了重要参考资料。
医护人员应认真填写和维护新生儿病房日志，确保信息准确完整，为患儿的健康和安全提供最佳保障。
儿科住院病历书写模板范文
儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下：
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写孩子姓名] 年龄：[填写孩子年龄] 岁性别：[填写孩子性别]
入院日期：[填写入院日期] 出院日期：[填写出院日期]
主诉：
[填写主诉，即孩子此次入院的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等]
病史：
[填写孩子的病史，包括以往疾病史、过敏史、手术史等]
体格检查：
[填写孩子的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸等指标，检查到的异常情况应详细描述]
实验室检查：
[填写孩子进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等]
影像学检查：
[填写孩子进行的影像学检查项目及结果，如X光、B超等]
诊断：
[填写医生给出的孩子的诊断，尽可能详细描述病情]
治疗：
[填写孩子在住院期间接受的治疗措施，包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录：
[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化，包括体温、症状、生命体征等]出院小结：
[对孩子的病情进行总结，包括治疗效果、建议及注意事项]
以上是对孩子住院期间病历的简要描述，希望对您有所帮助。
请注意，本文仅为模板范文，具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。
如有任何疑问，请及时与医生沟通。
祝您的孩子早日康复！。
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医院
入院记录首页住院号：02012816
姓。
毛毛名性别：女年龄：50分钟籍贯：。
职业:无婚姻：未婚民族：汉族住址：。
县。
镇。
村电话：。
入院日期：2012年09月16日03时00分病历叙述者：患儿父亲及产科医师
记录日期：2012年09月16日20时00分可靠程度：基本可靠
主诉: 胎龄36+1周, 出生体重2.3kg，生后50分钟。
现病史：患儿系第6胎第3产胎龄36+1周于2012-09-16-02:10在我院产科头位顺产出生，无胎儿宫内窘迫，有胎膜早破20小时，羊水清，胎盘及脐带未见异常，无窒息复苏史，出生时患儿有活力，阿氏评分均为10分，无倒评分现象，生后无呼吸困难，无抽搐。
产科医生考虑早产儿生活能力低下而拟“早产儿低体重儿”转我科进一步治疗。
生后未开奶，未予接种疫苗及新生儿疾病筛查。
已排胎粪及小便，出生体重2.3Kg。
既往史：详见现病史。
个人史：详见现病史。
母孕史：妊娠早期无“流感” ,“风疹”等传染病史，无X线及农药接触史。
妊娠后期无“妊高征” ,无“糖尿病”等病史。
家族史：父母健在，非近亲婚配，家族成员中否认“肝炎”、“结核”等传染病史，家族中否认遗传病史及性病史。
体格检查
T 36.5℃，HR 182次/分，R 42次/分，Wt 2.30Kg，头围：32.5cm。
一般情况：发育正常，营养一般，神志清楚，早产儿外貌，精神、反应一般。
皮肤粘膜：肤色红润，少许胎脂，无皮疹及皮下出血点，弹性一般。
淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及肿大。
头部及其器官：头颅五官无畸形，前囟平软，大小约1.0×1.0cm,眼球运动正常，两侧瞳孔等大等圆。
对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，耳廓发育成形，未贴颅面。
鼻腔通气尚可，未见鼻翼扇动，口周无青灰，口唇红润。
钟山县妇幼保健院
入院记录续页住院号：02012816 颈部：颈软、无抵抗，气管居中。
甲状腺无肿大。
胸部：
胸廓：胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄。
乳晕结节直径约4mm。
肺脏：呼吸规则，无吸凹征，无憋气样呼吸，触觉语颤两侧对称，叩诊两肺呈清音，
两肺呼吸音清，未闻及罗音及异常呼吸音。
心脏：心前区无异常隆起，未及抬举性搏动，叩诊心界不大，心音有力，律齐，各瓣
膜听诊区未闻及杂音。
腹部：腹平软，未见胃肠型及异常蠕动波，肝、脾肋下未触及异常肿大，无移动性浊音，
肠鸣音正常。
脐带已扎，局部无渗血无渗液。
肛门及外生殖器：发育正常，无畸形，大阴唇未覆盖小阴唇。
脊柱、四肢：指（趾）甲达指（趾）尖，足底纹理浅而少，褶痕＜前2/3，双下肢无水肿，四肢肌张力正常。
神经系统：原始反射可引出，病理反射未引出。
实验室及器械检查
微量血糖3.5mmol/L 。
初步诊断：1、早产儿低出生体重儿
2、围生期感染
住院医师：
2012-09-16-20：30。