早产儿入院记录

。。。。。。。。。。医院

入院记录首页住院号：02012816

姓

。。。。。毛毛名性别：女年龄：50分钟籍贯：。。职业:无婚姻：未婚民族：汉族住址：。。县。。镇。。。村电话：。。。。。。。。

入院日期：2012年09月16日03时00分病历叙述者：患儿父亲及产科医师

记录日期：2012年09月16日20时00分可靠程度：基本可靠

主诉: 胎龄36+1周, 出生体重2.3kg，生后50分钟。

现病史：患儿系第6胎第3产胎龄36+1周于2012-09-16-02:10在我院产科头位顺产出生，无胎儿宫内窘迫，有胎膜早破20小时，羊水清，胎盘及脐带未见异常，无窒息复苏史，出生时患儿有活力，阿氏评分均为10分，无倒评分现象，生后无呼吸困难，无抽搐。产科医生考虑早产儿生活能力低下而拟“早产儿低体重儿”转我科进一步治疗。生后未开奶，未予接种疫苗及新生儿疾病筛查。已排胎粪及小便，出生体重2.3Kg。既往史：详见现病史。

个人史：详见现病史。

母孕史：妊娠早期无“流感” ,“风疹”等传染病史，无X线及农药接触史。妊娠后期无“妊高征” ,无“糖尿病”等病史。

家族史：父母健在，非近亲婚配，家族成员中否认“肝炎”、“结核”等传染病史，家族中否认遗传病史及性病史。

体格检查

T 36.5℃，HR 182次/分，R 42次/分，Wt 2.30Kg，头围：32.5cm。

一般情况：发育正常，营养一般，神志清楚，早产儿外貌，精神、反应一般。

皮肤粘膜：肤色红润，少许胎脂，无皮疹及皮下出血点，弹性一般。

淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及肿大。

头部及其器官：头颅五官无畸形，前囟平软，大小约1.0×1.0cm,眼球运动正常，两侧瞳孔等大等圆。对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，耳廓发育成形，未贴颅面。鼻腔通气尚可，未见鼻翼扇动，口周无青灰，口唇红润。

钟山县妇幼保健院

入院记录续页住院号：02012816 颈部：颈软、无抵抗，气管居中。甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓：胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄。乳晕结节直径约4mm。

肺脏：呼吸规则，无吸凹征，无憋气样呼吸，触觉语颤两侧对称，叩诊两肺呈清音，

两肺呼吸音清，未闻及罗音及异常呼吸音。

心脏：心前区无异常隆起，未及抬举性搏动，叩诊心界不大，心音有力，律齐，各瓣

膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹平软，未见胃肠型及异常蠕动波，肝、脾肋下未触及异常肿大，无移动性浊音，

肠鸣音正常。脐带已扎，局部无渗血无渗液。

肛门及外生殖器：发育正常，无畸形，大阴唇未覆盖小阴唇。

脊柱、四肢：指（趾）甲达指（趾）尖，足底纹理浅而少，褶痕＜前2/3，双下肢无水肿，四肢肌张力正常。

神经系统：原始反射可引出，病理反射未引出。

实验室及器械检查

微量血糖3.5mmol/L 。

初步诊断：1、早产儿低出生体重儿

2、围生期感染

住院医师：

2012-09-16-20：30