B.1.4 工程质量报验表
年月日
项目监理机构签
收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
监理验收及平行检验情况：
1、收到施工单位自检资料和验收记录表共页，该项报验内容系第次报验。
检查人（签字）：年月日
监理验收意见：
□验收合格，可进行后续施工。
□验收不合格，不得进入下道工序施工，应于月日前整改完 毕自检合格后重新报验。
致：昆山市大恒工程管理咨询有限公司（项目监理机构）
我方已完成25～33#楼污水支线砂石垫层工作，经自检合格，请予以验收。
附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□测量放线资料
□
施工项目经理部（章）：
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年月日
项目监理机构签
收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
我方已完成25～33#楼污水支线沟槽管顶砂石回填工作，经自检合格，请予以验收。
附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□测量放线资料
□
施工项目经理部（章）：
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年月日
项目监理机构签
收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
监理验收及平行检验情况：
1、收到施工单位自检资料和验收记录表共页，该项报验内容系第次报验。
检查人（签字）：年月日
监理验收意见：
□验收合格，可进行后续施工。
□验收不合格，不得进入下道工序施工，应于月日前整改完 毕自检合格后重新报验。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）：
年月日
注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B。1.41）、检验批质量报验（B。1.42）、分项工程质量报验（B。1.43）、测量放线报验（B。1.44）及其他报验（B。1.4）。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）：
年月日
注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B。1.41）、检验批质量报验（B。1.42）、分项工程质量报验（B。1.43）、测量放线报验（B。1.44）及其他报验（B。1.4）。
江苏省住房和城乡建设厅监制
工程质量报验表
工程名称：枫景苑B区市政改造工程编号：B.1.4－
监理验收及平行检验情况：
1、收到施工单位自检资料和验收记录表共页，该项报验内容系第次报验。
检查人（签字）：年月日
监理验收意见：
□验收合格，可进行后续施工。
□验收不合格，不得进入下道工序施工，应于月日前整改完 毕自检合格后重新报验。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）：
年月日
注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B。1.41）、检验批质量报验（B。1.42）、分项工程质量报验（B。1.43）、测量放线报验（B。1.44）及其他报验（B。1.4）。
监理验收及平行检验情况：
1、收到施工单位自检资料和验收记录表共页，该项报验内容系第次报验。
检查人（签字）：年月日
监理验收意见：
□验收合格，可进行后续施工。
□验收不合格，不得进入下道工序施工，应于月日前整改完 毕自检合格后重新报验。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）：
年月日
注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B。1.41）、检验批质量报验（B。1.42）、分项工程质量报验（B。1.43）、测量放线报验（B。1.44）及其他报验（B。1.4）。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）：
年月日
注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B。1.41）、检验批质量报验（B。1.42）、分项工程质量报验（B。1.43）、测量放线报验（B。1.44）及其他报验（B。1.4）。
江苏省住房和城乡建设厅监制
工程质量报验表
工程名称：枫景苑B区市政改造工程编号：B.1.4－
致：昆山市大恒工程管理咨询有限公司（项目监理机构）
我方已完成25～33#楼污水支线井室工作，经自检合格，请予以验收。
附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□测量放线资料
□
施工项目经理部（章）：
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年月日
项目监理机构签
收人姓名及时间
施工项目经理部责人（签字）：
年月日
项目监理机构签
收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
监理验收及平行检验情况：
1、收到施工单位自检资料和验收记录表共页，该项报验内容系第次报验。
检查人（签字）：年月日
监理验收意见：
□验收合格，可进行后续施工。
□验收不合格，不得进入下道工序施工，应于月日前整改完 毕自检合格后重新报验。
□测量放线资料
□
施工项目经理部（章）：
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年月日
项目监理机构签
收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
监理验收及平行检验情况：
1、收到施工单位自检资料和验收记录表共页，该项报验内容系第次报验。
检查人（签字）：年月日
监理验收意见：
□验收合格，可进行后续施工。
□验收不合格，不得进入下道工序施工，应于月日前整改完 毕自检合格后重新报验。
施工项目经理部签收人姓名及时间
监理验收及平行检验情况：
1、收到施工单位自检资料和验收记录表共页，该项报验内容系第次报验。
检查人（签字）：年月日
监理验收意见：
□验收合格，可进行后续施工。
□验收不合格，不得进入下道工序施工，应于月日前整改完 毕自检合格后重新报验。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）：
江苏省住房和城乡建设厅监制
B.1.4
工程质量报验表
工程名称：枫景苑B区市政改造工程编号：B.1.4－
致：昆山市大恒工程管理咨询有限公司（项目监理机构）
我方已完成25～33#楼污水支线沟槽回填至管顶以上工作，经自检合格，请予以验收。
附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）：
年月日
注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B。1.41）、检验批质量报验（B。1.42）、分项工程质量报验（B。1.43）、测量放线报验（B。1.44）及其他报验（B。1.4）。
江苏省住房和城乡建设厅监制
B.1.4
工程质量报验表
工程名称：枫景苑B区市政改造工程编号：B.1.4－
年月日
注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B。1.41）、检验批质量报验（B。1.42）、分项工程质量报验（B。1.43）、测量放线报验（B。1.44）及其他报验（B。1.4）。
江苏省住房和城乡建设厅监制
工程质量报验表
工程名称：枫景苑B区市政改造工程编号：B.1.4－
致：昆山市大恒工程管理咨询有限公司（项目监理机构）
江苏省住房和城乡建设厅监制
B.1.4
工程质量报验表
工程名称：枫景苑B区市政改造工程编号：B.1.4－
致：昆山市大恒工程管理咨询有限公司（项目监理机构）
我方已完成25～33#楼污水支线沟槽开挖工作，经自检合格，请予以验收。
附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□测量放线资料
□
施工项目经理部（章）：
江苏省住房和城乡建设厅监制
工程质量报验表
工程名称：枫景苑B区市政改造工程编号：B.1.4－
致：昆山市大恒工程管理咨询有限公司（项目监理机构）
我方已完成25～33##楼污水支线管道铺设工作，经自检合格，请予以验收。
附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□测量放线资料
□
致：昆山市大恒工程管理咨询有限公司（项目监理机构）
我方已完成25～33#楼污水支线管道接口连接工作，经自检合格，请予以验收。
附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□测量放线资料
□
施工项目经理部（章）：
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年月日
项目监理机构签
收人姓名及时间
B.1.4工程质量报验表-第六版
第六版表 江苏省住房和城乡建设厅监制
验收情况：
收到施工单位报验资料共页，该项报验内容系第次报验。
附件：□ 抽查记录
检查人（签字）：
年月日
验收意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）：
年月日
注：1、本报验表分为隐蔽工程质量报验（B.1.41）、检验批质量报验（B.1.42）、分项工程质量报验（B.1.43）、测量放线报验（B.1.44）及其他报验（B.1.4）。
B.1.4
工程质量报验表
工程名称：编号：B.1.4－
致：（项目监理机构）
我方已完成工作，经自检合格，请予以验收。
附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□测量放线资料
□
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字）：
年月日
项目监理机构
签收人姓名及ห้องสมุดไป่ตู้间
施工项目经理部
签收人姓名及时间
工序报验单范本
工程名称： 上海花园
编号：B.1.4 —
致： 沭阳正阳监理 （项目监理机构）
我方已完成 主体:柱、墙 模板安装 附件： □ 隐蔽工程质量检验资料
□√检验批质量检验资料 □√分项工程质量检验资料
□ 测量放线资料 □
工作，经自检合格，请予以验收。
施工项目经理部（章）：
项目经理或项目技术负责人（签字）
□ 1 土建工序质量报审表（B1.4
，
□ 2 安装工序质量报审表（B1.4
，
□ 3 施工（专项）方案报审表（B0.1
）
现混凝土浇筑准备工作已就绪，申请于 月
时浇筑混凝土，请予以批准。
部位的钢筋、模板、水电
，
）
，
）
日 时至 月 日
混凝土生产单位
泰山商砼
混凝土设计坍落度
±150
混凝土强度等级
C25
混凝土预计浇筑量
预埋件、预留洞留置正确
般
项 次
项目（预埋件和预留孔洞）
允许偏差 （mm）
实测值
1
预埋钢板中心线位置
3
项4 2
目
３
预埋管、预留孔中心位置
插筋
中心线位置 外露长度
3 5 +10,0
4 预埋螺栓
中心线位置 外露长度
2 +10,0
5
预留洞
中心线位置 尺寸
10 +10,0
项 次
项目（现浇结构模板安装）
允许偏差 （mm）
年月日
项目监理机构签收 人姓名及时间
监理验收及平行检验情况：
施工项目经理部签收 人姓名及时间
1.收到施工单位自检资料和验收记录表共 页，该项报验内容系共 次报验。
B.1.41隐蔽工程质量检验资料-教学楼A土钉墙
工程名称：新龙路小学（含幼儿园）编号：B.1.4 －jxtdA01致：江苏建科工程咨询有限公司我方已完成教学楼A区A1-A2段坡顶坡面土钉钻孔、注浆、和挂网、混凝土喷浆等工作，经自检合格，请予以验收。
附件：□隐蔽工程质量检验资料□检验批质量检验资料□分项工程质量检验资料□测量放线资料□施工项目经理部（章）：江苏南通二建集团有限公司项目经理或项目技术负责人（签字）：年月日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间监理验收及平行检验情况：1、收到施工单位自检资料和验收记录表共页，该项报验内容系第次报验。
2、检查人（签字）：年月日监理验收意见：□验收合格，可进行后续施工。
□验收不合格，不得进入下道工序施工，应于月日前整改完毕自检合格后重新报验。
项目监理机构（章）：江苏建科工程咨询有限公司专业监理工程师（签字）：年月日注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B.1.41）、检验批质量报验（B.1.42）、分项工程质量报验（B.1.43）、测量放线报验（B.1.44）及其他报验（B.1.4 ）。
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制工程名称：新龙路小学（含幼儿园）编号：B.1.4 －jxtdA02致：江苏建科工程咨询有限公司我方已完成教学楼A区A2-A1段坡顶坡面土钉钻孔、注浆、和挂网、混凝土喷浆等工作，经自检合格，请予以验收。
附件：□隐蔽工程质量检验资料□检验批质量检验资料□分项工程质量检验资料□测量放线资料□施工项目经理部（章）：江苏南通二建集团有限公司项目经理或项目技术负责人（签字）：年月日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间监理验收及平行检验情况：1、收到施工单位自检资料和验收记录表共页，该项报验内容系第次报验。
2、检查人（签字）：年月日监理验收意见：□验收合格，可进行后续施工。
□验收不合格，不得进入下道工序施工，应于月日前整改完毕自检合格后重新报验。
项目监理机构（章）：江苏建科工程咨询有限公司专业监理工程师（签字）：年月日注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B.1.41）、检验批质量报验（B.1.42）、分项工程质量报验（B.1.43）、测量放线报验（B.1.44）及其他报验（B.1.4 ）。
B.1.4--工程质量报验表
B.1.4–工程质量报验表1. 简介工程质量报验表是在建设工程验收阶段，由工程建设项目单位提供的一种资料，用于记录工程建设项目的各项质量检验和验收情况。
本文档旨在介绍工程质量报验表的编制要求和填写方法。
2. 编制要求2.1 内容要求工程质量报验表应包括以下内容：•项目基本情况：包括项目名称、建设单位、设计单位、监理单位、施工单位、验收单位等；•质量检验及验收情况：包括在建设工程中进行的各项质量检验和验收情况，并对涉及错漏的处理情况进行说明；•重要技术参数测量和试验数据：该项内容只适用于需要测量和试验的工程项目，包括试验方法、试验结果等；•质量事故情况：包括发生的质量事故，处理情况和防止措施。
2.2 填写要求•工程质量报验表应按规定格式填写；•所填写内容应真实、准确、完整；•一份工程质量报验表只记录一个工程项目的检验和验收情况；•如有涉及错漏或者不符合标准规定的情况，必须在表格中进行说明。
3. 填写方法3.1 填写步骤1.确定项目基本信息，填写项目名称、建设单位、设计单位、监理单位、施工单位、验收单位等，以确保表格的准确性和完整性；2.填写质量检验和验收情况，包括检验人员、检验时间、验收人员、验收时间、检验和验收情况等；3.填写重要技术参数测量和试验数据，包括试验项目、试验方法、试验结果等；4.写明质量事故情况，包括事故发生的时间、地点、现象，对事故的处理情况以及防止措施。
3.2 填写注意事项1.工程质量报验表应该由项目质量负责人或者质量管理人员进行填写；2.所填写的内容应该真实、准确、完整；3.如有涉及错漏或者不符合标准规定的情况，必须在表格中进行说明。
4. 总结工程质量报验表是一项重要的资料，它记录着工程建设项目所有的质量检验和验收情况。
因此，在编制和填写工程质量报验表的过程中，必须严格按照标准要求进行，以确保填写的内容真实、准确、完整。
沥青面层工序资料资料
B.1.4
工程质量报验表
□
□
□
预检工程检查记录
年月日质检表3
隐蔽工程检查验收记录
年月日质检表4
B.1.4
工程质量报验表
□
□
□
表A.0.1 检验批质量检验记录
编号：
B.1.4
工程质量报验表
□
□
□
预检工程检查记录
年月日质检表3
隐蔽工程检查验收记录
年月日质检表4
B.1.4
工程质量报验表
□
□
□
表A.0.1 检验批质量检验记录
编号：
B.1.4
工程质量报验表
□
□
□
预检工程检查记录
年月日质检表3
隐蔽工程检查验收记录
年月日质检表4
B.1.4
工程质量报验表
□
□
□
表A.0.1 检验批质量检验记录
编号：
B.1.4
工程质量报验表
□
□
□
预检工程检查记录
年月日质检表3
隐蔽工程检查验收记录
年月日质检表4
B.1.4
工程质量报验表
□
□
□
表A.0.1 检验批质量检验记录
编号：。
B.1.4工程质量报验表
B.1.4工程质量报验表工程名称：编号：B.1.4 －致：（项目监理机构）我方已完成工作，经自检合格，请予以验收。
附件：□隐蔽工程质量检验资料□检验批质量检验资料□分项工程质量检验资料□测量放线资料□施工项目经理部（章）：项目经理或项目技术负责人（签字）：年月日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间监理验收及平行检验情况：1、收到施工单位自检资料和验收记录表共页，该项报验内容系第次报验。
检查人（签字）：年月日监理验收意见：□验收合格，可进行后续施工。
□验收不合格，不得进入下道工序施工，应于月日前整改完毕自检合格后重新报验。
项目监理机构（章）：专业监理工程师（签字）：年月日注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B.1.41）、检验批质量报验（B.1.42）、分项工程质量报验（B.1.43）、测量放线报验（B.1.44）及其他报验（B.1.4 ）。
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制B.1.5混凝土浇筑报审表工程名称：编号：B.1.5 －致：（项目监理机构）我方已完成部位的钢筋、模板、水电安装和预埋件等工作，并已经项目监理机构的验收合格。
□土建工序质量报审表（B.1.4 ，，）□安装工序质量报审表（B.1.4 ，，）□施工方案报审表（B.0.1 ）□现混凝土浇筑准备工作已就绪，申请于月日时至月日时浇筑混凝土，请予以批准混凝土生产单位混凝土设计坍落度混凝土强度等级混凝土预计浇筑量混凝土质保资料编号施工值班负责人施工项目经理部（章）：项目经理（签字）年月日项目监理机构签收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间审查意见：专业监理工程师（土建）（签字）：年月日专业监理工程师（安装）（签字）：年月日审核意见：□同意。
□不同意。
项目监理机构（章）：总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：年月日注：1、施工单位项目经理部应在混凝土浇筑前提出本报审表，未获批准不得擅自浇筑混凝土。
2、安装等工序如是平行发包的，则其工序报审栏的编号由项目监理机构补填。
B1.4 工程质量报验表
工程质量报验机构）
我方已完成工作，经自检合格，请予以验收
附件：
□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□测量放线资料
□
施工项目经理部（章）：
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年月日
项目监理机构签
收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制
监理验收及平行检验情况：
1、收到施工单位自检资料和验收记录表共页，该项报验内容系第次报验。
检查人（签字）：
年月日
监理验收意见：
□验收合格，可进行后续施工。
□验收不合格，不得进入下道工序施工，应于月日前整改完毕自检合格后重新报验。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）：
年月日
注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B.1.41）、检验批质量报验（B.1.42）、分项工程质量报验（B.1.43）、测量放线报验（B.1.44）及其他报验（B.1.4）。
《建设工程监理规范》GB50319-2013施工单位报审、报验表格B1-B14
表B.0.1 施工组织设计/(专项）施工方案报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成工程施工组织设计/(专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。
附件：施工组织设计专项施工方案施工方案施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
工程名称：编号：致：（建设单位）（项目监理机构）我方承担的工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，申请于年月日开工，请予以审批。
附件：证明文件资料施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
工程名称：编号：致：（项目监理机构）编号为《工程暂停令》所停工的部分（工序）已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。
附件：证明文件资料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.4 分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工（或安装）资质和能力，可保证工程按施工合同第条款的约定进行施工（或安装），请予以审查。
分包工程名称（部位）分包工程量分包合同额合计附件： 1.分包单位资质材料2.分包单位业绩材料3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书4.施工单位对分包单位的管理制度施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
工程质量报验表
3、未经项目验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
4、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
工程质量报验表
致（监理单位/实施单位）：
根据合同约定我单位已经完成XXX改造工程的施工，自评为合格，现申请对XXXXXX改造工程进行验收。
本次报验内容为第1次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。
附件：
承包单位项目经理部（章）：
项目经理/日期：
项目监理部签收人姓名及时间
实施单位签收人姓名及时间
监理单Байду номын сангаас验收意见
□ 可进行后续施工。
□ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
说明：
专业监理工程师/日期：总监理工程师/日期：
实施单位验收意见
□ 可进行后续施工。
□ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
说明：
工程师/日期：项目负责人/日期：
注：1、本表用于关键、重点、隐蔽性或首件工程报审。
《建设工程监理规范》GB50319-2013施工单位报审、报验表格B1-B14
表B.0.1 施工组织设计/(专项）施工方案报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）我方已完成工程施工组织设计/(专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。
附件：施工组织设计专项施工方案施工方案施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
工程名称：编号：致：（建设单位）（项目监理机构）我方承担的工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，申请于年月日开工，请予以审批。
附件：证明文件资料施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
工程名称：编号：致：（项目监理机构）编号为《工程暂停令》所停工的部分（工序）已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。
附件：证明文件资料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.4 分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工（或安装）资质和能力，可保证工程按施工合同第条款的约定进行施工（或安装），请予以审查。
分包工程名称（部位）分包工程量分包合同额合计附件： 1.分包单位资质材料2.分包单位业绩材料3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书4.施工单位对分包单位的管理制度施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。