开放性骨折延期内固定手术时机
开放性骨折延期内固定手术时机
2004-01-02 14:14
开放性骨折给予急诊创口缝合，延期内固定手术时机何时为佳？最早能在创伤后几天行内固定术？
开放性骨折给予清创缝合后，如果伤口没有出现感染征象，一般2周内可以手术。
我们临床工作中，一般是病人创口愈合良好，无明显炎性反应，1-2周左右就可以手术了，而且好多医生都是这样做，你有什么新理论吗？当然也有一些学者提倡急诊手术内固定。
我目前所在的医院（三甲教学医院），开放性骨折如果是急诊直接送过来，没有延误的话，是要求行急诊手术内固定的，时间最长不超过24小时，当然还跟伤口的情况有关，但一般是这样的，。
最初进科的时候，觉得非常奇怪，因为这根教科书上写的明显不一致，请教了几位进修大夫，他们说在他们医院（县级）还是比较谨慎的，遇到这种情况往往要延期手术，在现在的大医院里，可能是医疗条件比较好，另外艺高人胆大吧。
这是一个有趣的问题。
首先可以问一下，在开放性骨折延迟内固定的根本出发点是什么？很明显是害怕导致骨的感染。那么，在所有存在比骨骼感染更重要的因素需要考虑时，早期骨折内固定就是顺理成章的。这类情况很多，包括多发性创伤、多处骨折、火器伤、开放性关节内骨折、伴血管神经伤的开放性骨折、手部开放性骨折、老年人等等。在这类情况下，要么考虑到了抢救患者的生命、要么考虑到了挽救整个肢体、要么考虑到了保存肢体的正常功能，这些因素毫无疑问应该得到比会不会引起感染更多的关注。
其次可以问一下，在开放性骨折延迟内固定有什么弊端？应该是非常显而易见的。比如骨折需要临时外固定、延迟了骨折愈合的时间、需要两次手术、整体上延长了患者住院时间、增加了总的住院费用、延长了患者肢体康复的时间、增加了肢体恢复到正常功能的难度等等。当然，更为重要要的是，这样一种骨折内固定的延迟可能至今没有充分的证据证明确实减少了开放骨折患者的感染率。相反，有不少研究表明开放骨折患者的感染，其病原体更多的是来自医院环境而非受伤时的伤口污染。
认识清楚这些问题后，那么很显然，在一个受伤时间短、清创彻底、抗生素使用较早、软组织能一期覆盖的开放性骨折患者，如果其骨折本身有内固定指征，那么早期内固定应是第一选择。
当然开放性骨折早期内固定也需要较高的条件，比如整套的急诊手术人员、出血的处理
、内固定材料的充足和完备、术前术中术后的影像学检查等等之类，这使得这一手术远非哪个医院都能轻松完成。
实际上推而广之，即便是在闭合骨折，早期复位内固定也有许多优势。在不少部位，如脊柱、股骨颈等，早期手术与晚期手术会对患者的预后产生极为深刻的影响。
在我们医院，如果病人条件允许，我们一般都主张急诊清创缝合+内固定术。
这样我个人认为有几点好处：首先避免了二次手术给病人带来的痛苦以及随之而来的住院费用高、住院时间延长等一系列问题；其次，早期闭合伤口无疑减少的感染的机会。如果病人有广泛皮肤、软组织损伤，那只能先清创，伤口换药待伤口条件好转才考虑手术治疗。因为手术本身也是一种创伤，内固定势必进一步损伤骨折处周围的软组织、骨膜，从而也进一步破坏骨折端血运，为以后的骨不连或延迟愈合埋下了隐患，对于这种病人，如果骨折端移位明显，也可先行支架外固定，这样既可骨折端制动，起到减轻疼痛的作用，也可敞开创口方便换药。
飘洋过海所言和头像一样漂亮，概括如下：
1.无论何种分型的开放骨折，简单的、单纯的如AO的IO1、2，一般都主张急诊清创缝合+内固定术。
2.复杂的开放骨折，建议清创、外固定、甚至采用骨牵引治疗，最好不用石膏开创，因为换药实在不方便！
3.延期内固定一般针对可行的、复杂开放骨折时一般为2周。
建议：我们碰到过几例患者，准备行延期内固定时，切开皮肤筋膜后发现局部脓肿形成，手术被迫中止，最终化验证实白色念珠菌生长。因此建议术前严格无菌下局部穿刺，可以避免此类尴尬！
考虑到这坛子里尚有许多真诚上进的兄弟，对这一问题再作进一步的说明。首先，很明确，开放性骨折处理的主要原则是早期彻底清创并静脉使用抗生素。如果治疗开始得足够早、清创足够彻底的话，伤口污染细菌是不致形成感染的。其次，局部感染形成的条件一则当然是病原菌的存在，二则也是更重要的是局部组织抗感染努力的减弱，包括血供不良、软组织损伤害、血肿形成等。
如果是伤口污染细菌引起感染，只会在两种情况下发生：第一是清创过晚，细菌已在局部繁殖形成感染；第二是清创不彻底，遗留有坏死组织、病原微生物等。无论哪种情况，很难说处理没有失误。在创伤处理水平较高的医生手里，上述情况发生机会均不能算多。然而，即便是早期处理十分完善的病例，也有感染发生的可能。这就如同闭合性骨折内固定术后也有可能发生感染一样。这一感染是如何发生的？
通常均称其为nosocomial，也即其发生同院内治疗有关，而病原菌的来源大多为院内环境，当然也包括患者身体的其他部位。
西文文献中有不至一篇这样的报告：比较开放性伤口与后继感染伤口的细菌学。虽然结果不一，但不少提到两者之间的差异。尽管可以用使用了抗生素、混合感染等等作部分的解释，但导致最终感染的病原菌并非早期污染伤口的细菌却一再被证明。
提供一篇相关文献，供兄弟们参考:
J Am Acad Orthop Surg. 2002 Nov-Dec;10:379-84.
Timing of closure of open fractures.
Weitz-Marshall AD, Bosse MJ.
Department of Orthopaedic Surgery, Carolinas Medical Center, Charlotte,
NC, USA.
Traditionally, closure of open fractures after initial debridement has
been delayed to minimize the risk of complications, particularly
infection. This practice developed before the widespread use of systemic
antibiotics, local antibiotic bead pouches, advanced debridement methods,
and improved fracture stabilization techniques. Current evidence indicates
that infections after treatment of open fractures frequently are not
caused by initial contaminating organisms but often are acquired in the
hospital. Recent studies comparing primary with delayed closure have not
demonstrated an increased rate of complications. Considering the
improvements in open fracture wound care, the increasing incidence of
resistant nosocomial infections, and the cost implications of a dogmatic
delayed-closure strategy, wound care protocols for open fractures should
be reevaluated. Because of lack of data specifically addressing the timing
of closure of such wounds, studies comparing primary versus delayed
closure are needed.
开放性骨折的闭合时机
传统上认为：为了尽可能减小手术后的并发症、尤其是感染，首次清创术后，应延长伤口闭合时间。在抗生素还未得到广泛使用以及更好的清创术方式、更优越的骨折固定技术形成以前，这一惯例已经形成。但目前的证据表明：开放性骨折的术后感染往往是来自院内环境，而非来自原来伤口的污染组织。同原来延长闭合伤口时间的疗法相比较，最近的研究并没有表明感染率上升。介于目前对开放性骨折的护理不断改善、抗院内感染率日益上升、延迟闭合伤口的观念一直存在，对开放性骨折的治疗方法应重新评定。因为还没有更准确的资料能表明，对于这样的开放性骨折什么时候才是最好的手术时机，和延迟闭合伤口的相关对照研究有待深入！
首先可以问一下，在开放性骨折延迟内固定的根本出发点是什么？很明显是害怕导
致骨的感染。那么，在所有存在比骨骼感染更重要的因素需要考虑时，早期骨折内固定就是顺理成章的。这类情况很多，包括多发性创伤、多处骨折、火器伤、开放性关节内骨折、伴血管神经伤的开放性骨折、手部开放性骨折、老年人等等。在这类情况下，要么考虑到了抢救患者的生命、要么考虑到了挽救整个肢体、要么考虑到了保存肢体的正常功能，这些因素毫无疑问应该得到比会不会引起感染更多的关注。
其次可以问一下，在开放性骨折延迟内固定有什么弊端？应该是非常显而易见的。比如骨折需要临时外固定、延迟了骨折愈合的时间、需要两次手术、整体上延长了患者住院时间、增加了总的住院费用、延长了患者肢体康复的时间、增加了肢体恢复到正常功能的难度等等。当然，更为重要要的是，这样一种骨折内固定的延迟可能至今没有充分的证据证明确实减少了开放骨折患者的感染率。相反，有不少研究表明开放骨折患者的感染，其病原体更多的是来自医院环境而非受伤时的伤口污染。
认识清楚这些问题后，那么很显然，在一个受伤时间短、清创彻底、抗生素使用较早、软组织能一期覆盖的开放性骨折患者，如果其骨折本身有内固定指征，那么早期内固定应是第一选择。
当然开放性骨折早期内固定也需要较高的条件，比如整套的急诊手术人员、出血的处理、内固定材料的充足和完备、术前术中术后的影像学检查等等之类，这使得这一手术远非哪个医院都能轻松完成。
实际上推而广之，即便是在闭合骨折，早期复位内固定也有许多优势。在不少部位，如脊柱、股骨颈等，早期手术与晚期手术会对患者的预后产生极为深刻的影响。
我有一些小小的看法：
我们的医院惯例（或者说原来的）是开放骨折急诊手术。但有一个很大的问题：就是手术的结果不会太理想。至少比平诊手术不成功的概率在统计学上有显著性差异。这其中的原因主要是准备不足：包括思想、认识、技术和物质，还有病人本身身体素质等等。
因此我们也有这样的做法：先清创闭合创口，然后再选择时机骨折内固定治疗。一般总是尽早行内固定。其实很重要的是：敢做急诊手术。这本身就是技术、胆识、判断能力的考验（判断能力包括读片、对损伤的判断、对预后的判断）。延期开放骨折手术减少和那种概率的差异度缩小，完全可以评价一个骨科的整体水平，应对急诊的能力。这是我们走过的学习曲线。
关于急诊一期手术内固定，Dryingming 兄，飘洋过海兄（姐：）），sunzhenhui123兄等已经有很精辟
的解答。
但是有的还是慎重一些，包括是否延期手术、采用哪一种手术方式和延期二次手术的时间：比如严重污染的
、比如有皮肤脱套、撕脱伤，比如广泛面积皮肤缺损的、比如还有其他因素判断不明的。
因为住院周期的延长，院内感染的可能性也会增加，这在有的文献里还提到的是术前留院时间延长也增加院内感染。