医保监管审核制度下病历质量的持续改进-精品文档
病历管理制度持续改进
病历管理制度持续改进一、前言病历是医疗机构的重要组成部分，是记录病情、诊断和治疗过程的重要文件。
良好的病历管理制度能够确保病历的完整性、准确性和保密性，为医疗质量和安全提供保障。
然而，随着医疗技术的不断发展和医疗服务的日益复杂化，病历管理工作也面临着新的挑战和问题。
因此，不断完善和改进病历管理制度，提高病历管理的科学性和规范性，已成为医疗机构需要认真思考和解决的一个重要问题。
二、病历管理制度的重要性1. 保障医疗质量和安全病历是医疗过程的记录和总结，直接关系到医疗质量和安全。
通过规范管理、准确记录和完整保存病历，可以确保医疗过程的连续性和一致性，避免疏漏和错误发生，保障医疗质量和安全。
2. 促进医疗卫生信息共享病历是医疗卫生信息的重要载体，可以为临床医疗服务提供依据和支撑。
通过规范病历管理，可以实现医疗信息的共享和交流，促进医疗卫生信息系统的建设和发展。
3. 保护患者合法权益病历中包含了患者的隐私信息和医疗数据，是患者合法权益的重要保障。
通过规范管理和严格保密，可以保护患者的隐私权和信息安全，维护患者的合法权益。
4. 服务医疗质控和医疗纠纷处理病历是医疗质控的重要工具，可以为医疗纠纷的处理提供依据和证据。
通过规范管理和准确记录病历，可以为医疗质控和医疗纠纷处理提供支持和保障。
三、病历管理制度的现状分析目前，我国各级各类医疗机构在病历管理制度方面存在不足和问题：1. 制度不完善部分医疗机构的病历管理制度缺乏科学性和规范性，存在制度空白和漏洞，影响到病历管理工作的质量和效果。
2. 操作不规范部分医疗机构的病历管理工作存在操作不规范、不规范和不标准现象，影响到病历管理的准确性和完整性。
3. 信息不共享部分医疗机构的病历管理系统和信息化水平不高，无法实现医疗卫生信息的共享和交流，影响到医疗服务的质量和效率。
4. 风险管控不足部分医疗机构在病历管理工作中风险管控不足，存在信息泄露、病历篡改等风险，影响到医疗质量和安全。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进是医疗机构中非常重要的环节，对于提高医疗质量、保障患者安全和权益具有重要意义。
下面是相关参考内容，供参考：一、病历质量管理的重要性1.病历是医疗活动的重要组成部分，是医生进行诊断、治疗和决策的重要依据。
因此，病历质量的好坏直接关系到医疗质量的优劣。
2.完整准确的病历记录可以帮助医生进行综合分析与判断，提高医疗决策的准确性和可靠性。
3.病历是患者权益的重要体现，良好的病历质量有助于保护患者的合法权益，防止患者受到医疗纠纷的侵害。
二、病历质量管理的目标1.确保病历记录完整、准确、规范、科学。
包括患者基本信息、病史、诊断、治疗过程、医嘱等内容。
2.提高病历编写人员的业务水平和专业素养，减少错误和遗漏。
3.加强病历质量的监督和评估，及时发现和纠正问题。
4.建立健全的病历质量管理制度和工作流程，明确各责任部门和人员。
三、病历质量管理的方法和措施1.建立病历质量管理小组，明确各成员的职责和工作任务。
2.加强病历质量的评估和监督，定期进行内部审核和外部评审，如由专家组成的病历质量考评委员会。
3.制定和改进病历质量管理制度，并加强宣传和教育，提高医务人员对病历质量管理的重视和主动性。
4.定期开展病历质量培训和专业知识更新，提高医务人员的业务能力和整体素质。
5.加强病历质量的技术支持，推动信息化建设，提高电子病历的可用性和准确性。
四、病历持续改进的方法和措施1.分析病历编写存在的问题和不足，总结经验教训，制定改进措施。
2.强化病历编写的标准化要求，如规范化的词汇使用、次级医师会诊和手术记录等。
3.加强病历审核工作，针对常见的错误和问题进行重点培训和纠正。
4.推动医疗信息化建设，提高病历的可读性、可查询性和可交流性。
5.持续改进病历质量管理制度，建立健全的激励和考核机制，激发医务人员的积极性和创造力。
通过以上的参考内容，医疗机构可以制定适合自身情况的病历质量管理和持续改进措施，从而提高医疗质量，保障患者的权益和安全。
病历书写质量管理与持续改进措施
病历书写质量管理与持续改进措施病历书写质量管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它关系到医疗质量和病历的合法性、真实性、完整性和及时性。
为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本文从组织管理、制度建设、培训与教育、质控措施和持续改进等方面提出了一些建议。
一、组织管理1.设立病历书写质量管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关部门负责人担任成员，负责病历书写质量管理的组织、指导和监督工作。
2.设立病历书写质量管理部门，负责日常病历书写质量管理和检查工作。
病历书写质量管理部门应具备专业知识和工作经验，负责对病历书写质量进行全程监控。
二、制度建设1.制定病历书写质量管理制度，明确病历书写质量管理的职责、流程、标准和奖惩办法。
2.制定病历书写规范和模板，明确病历书写的内容、格式和要求，提高病历的可读性和美观度。
3.制定病历书写培训和考核制度，确保医护人员熟练掌握病历书写知识和技能。
三、培训与教育1.加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写能力和意识。
培训内容应包括病历书写规范、法律法规、病历书写技巧等。
2.定期组织病历书写知识竞赛和研讨会，激发医护人员学习病历书写的积极性，提高病历书写水平。
3.开展病历书写案例分析，总结经验教训，提高医护人员对病历书写重要性的认识。
四、质控措施1.实行病历书写质量三级审核制度，一级审核：医护人员自审；二级审核：科室负责人审核；三级审核：病历书写质量管理部门审核。
2.设立病历书写质量检查小组，定期对病历进行抽查，评估病历书写质量，对存在的问题进行分析和反馈。
3.利用信息化手段，建立病历书写质量监控系统，实时监控病历书写质量，及时发现和纠正问题。
五、持续改进1.建立病历书写质量持续改进机制，对存在的问题进行追踪和改进。
2.定期总结病历书写质量管理工作，分析存在的问题，提出改进措施。
3.加强对病历书写质量管理的宣传和指导，提高医护人员的病历书写质量意识。
4.引入第三方评估机构，对病历书写质量进行评价，借鉴先进经验，不断提高病历书写质量。
《医疗质量和安全管理制度及持续改进制度[优秀范文五篇]》
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《医疗质量和安全管理制度及持续改进制度[优秀范文五篇]》第一篇：医疗质量和安全管理制度及持续改进制度医疗质量和安全管理制度及持续改进制度1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。
质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。
2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。
负责质量管理工作。
科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长，科室其他成员为管理组成员。
3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。
科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。
质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。
核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。
对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。
5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。
通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。
医保质控管理与持续改进记录本
医保质控管理与持续改进记录本一、概述医保质控管理和持续改进是医疗机构保障医疗服务质量的重要措施，通过建立完善的医保质控管理机制，不断改进医疗服务水平，提高患者满意度和医疗质量。
本文将对医保质控管理和持续改进进行记录和总结，以期为医疗机构提供借鉴和参考。
二、医保质控管理1.医保质控管理的基本概念医保质控管理是指通过科学的管理方法和技术手段，持续跟踪、评估和改进医疗服务过程，确保医疗服务的安全、有效和高质量。
医保质控管理包括过程质量控制、结构质量控制和结果质量控制三个方面，通过建立标准化、规范化的管理机制，确保医疗服务的规范性和连续性。
2.医保质控管理的重要性医保质控管理是医疗机构提供高质量医疗服务的基本保障，可以有效降低医疗风险，提高医疗安全性和准确性，增强医疗服务的可靠性和可持续性。
通过医保质控管理，可以及时发现和纠正医疗服务中存在的问题和不足，提高医疗服务的专业性和精准性。
3.医保质控管理的实施方法医保质控管理的实施方法包括建立医疗服务质量评价体系、制定医疗服务标准和规范、开展医疗服务质量监测和评估、持续改进医疗服务质量等步骤。
通过建立科学的质控管理机制，将医疗服务质量的各个环节有机地结合起来，形成系统性的管理体系，确保医疗服务的全面标准化和规范化。
三、持续改进记录1.持续改进的概念持续改进是指医疗机构在医保质控管理的基础上，不断地审查、评估和改进医疗服务过程，提高医疗服务的效率和质量。
持续改进是医保质控管理的重要环节，通过识别和解决医疗服务中存在的问题和难题，促进医疗服务的创新和发展。
2.持续改进的重要性持续改进是医疗机构提高医疗服务水平和患者满意度的有效途径，可以不断挖掘和发展医疗服务潜力，提高医疗服务的适应性和灵活性，增强医疗服务的竞争力和永续发展能力。
通过持续改进，可以提高医疗服务的质量和效率，增加医疗机构的经济效益和社会效益。
3.持续改进的实施方法持续改进的实施方法包括建立全员参与的改进机制、开展全面的医疗服务评估和监测、持续推进医疗服务品质优化、建立有效的医疗服务改进机制等步骤。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进记录一、介绍病历质量管理与持续改进是医疗机构提供高质量医疗服务的重要环节。
病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要依据，对于患者的健康和医疗事故的防范具有重要意义。
本文将探讨病历质量管理与持续改进的重要性以及如何进行有效的管理与改进。
二、病历质量管理的重要性2.1 患者安全保障病历是医疗过程中的重要文献，患者的病情、诊断和治疗及用药等信息都记录在病历中。
保证病历质量，可以减少医疗错误和疏漏，降低患者的医疗风险，提高患者的安全保障。
2.2 临床决策的重要依据医生在进行临床决策时，需要根据患者的病历信息进行分析和判断。
准确、完整的病历可以提供医生所需的数据和依据，帮助医生做出正确的临床决策。
2.3 医疗质量评估和监控通过对病历质量的评估和监控，可以发现医疗过程中的问题和不足，及时进行改进。
这有助于提高医疗机构的整体质量水平，增加医疗机构的竞争力。
三、病历质量管理的方法和措施3.1 建立规范的记录流程医疗机构应建立规范的病历记录流程，明确各个环节的责任和要求。
包括规范的病历书写、签名、核对和归档等流程，确保病历的准确和完整。
3.2 加强医生培训和指导医生是病历记录的主要责任人，他们的记录水平直接影响病历质量。
医疗机构应加强对医生的培训和指导，提高医生的病历记录能力，确保病历的准确性和完整性。
3.3 引入电子病历系统传统的纸质病历容易出现病历丢失、记录不全等问题。
引入电子病历系统可以有效解决这些问题，提高病历的质量和管理效率。
同时，电子病历系统也可以实现对病历的快速检索和共享，方便医生之间的沟通和协作。
3.4 强化病历质量监督和评估医疗机构应建立健全的病历质量监督和评估机制，定期对病历进行质量抽查和评估。
发现问题要及时进行整改，并对医生进行及时的指导和培训，提高病历的准确性和完整性。
四、持续改进的策略和方法4.1 收集反馈意见和建议医疗机构应主动收集患者和医生的反馈意见和建议，了解他们对病历质量的看法和需求。
9月份病历质量控制检查持续改进PDCA
9月份病历质量控制检查持续改进PDCA介绍本文档旨在分享9月份病历质量控制检查的持续改进计划，采用PDCA（Plan-Do-Check-Act）模型，以提高病历质量和医疗服务水平。
PDCA模型概述PDCA模型是一种持续改进的管理方法，包含以下四个阶段：- 计划（Plan）：明确改进目标、制定改进计划和确定实施方法。
- 执行（Do）：按照计划的要求执行，并收集相关数据和信息。
- 检查（Check）：对执行结果进行评估和分析，与目标进行对比。
- 行动（Act）：根据检查的结果，采取相应的行动并进行调整，以实现持续改进。
9月份质量控制检查的改进计划计划（Plan）- 确定改进目标：提高病历质量，减少错误率。
- 制定改进计划：追踪和分析病历质量问题，制定相应的改进措施。
- 确定实施方法：在9月份进行一次全面的病历质量检查，并进行数据收集。
执行（Do）- 执行改进计划：按照制定的改进措施进行操作。
- 收集数据和信息：记录病历质量问题、错误率等相关数据。
检查（Check）- 评估和分析：根据收集的数据和信息，评估病历质量问题的程度和原因。
- 对比目标：将评估结果与改进目标进行对比，确定改进的重点和方向。
行动（Act）- 采取行动：根据检查结果，采取相应的行动，如提供培训、改进流程、加强沟通等。
- 调整改进计划：根据行动的效果，调整改进计划和实施方法。
结论通过使用PDCA模型的持续改进方法，我们可以有效提高病历质量和医疗服务水平。
在9月份，我们将按照上述步骤执行病历质量控制检查的持续改进计划，希望能取得良好的效果。
病历(案)管理和持续改进
3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规地填写在病案首页中，无遗漏。4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。
【跟踪核实】从临床科室的自查记录、质控员检查记录和职能部门检查记录中，抽取检查发现问题需要整改的病历（10份）核查是否按要求整改。
3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
4.配设计算机系统等相应的设施、设备。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院提供设置病案科（室）文件；
2. 病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限），非相关专业的人员小于50%。
3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。
4、病案科（室）主任具有相关专业的高级职称。
【现场核查】随机抽取10份在架住院病历（随机抽取，不限科室）核查病程记录是否符合、省级卫生行政部门制定的病历书写规的要求，合格率95%。
【访谈调查】询问2名临床医师，了解其对病程记录规的知晓地，知晓率100%。
【A】符合“B”，并
用数据表明，病历质量改进有成效。
【跟踪核实】抽查2个病区，追踪临床科室质控员对医师病历书写平时检查、质控的情况，评价科室病历质量检查、评价措施是否落实。
【跟踪核实】从职能部门对门急诊病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所发现的问题及所提出整改措施落实情况。
4.23.2.3
为每一位住院患者建立
并保存病案。
【C】
1.每一位住院患者有姓名索引系统，容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
2.有唯一识别病案资料的病案号。
3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。
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医保监管审核制度下病历质量的持续改进
病历作为医疗文书档案，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价依据，具有法律效应[1]。
随着医疗卫生体制改革的不断深化，医保"第三方付费"模式的运行，病历成为医保经办机构稽核定点医疗机构医保基金使用是否规范的重要依据[2]。
为减少医保审核扣款，确保医、保、患三方的利益，我院针对医保监管审核制度建立了病历质量持续改进机制，取得了一定成效。
1 医保病历存在的问题
2009～2012年，医保主管部门对我院2568份医保病历进行了抽检，指出缺陷病历160份，存在的主要缺陷有。
1.1基本信息缺陷受地区条件限制，我院尚未完全实行身份证挂号制，病员入院姓名使用同音字、曾用名、小名等情况时有发生。
医生在电子病历书写过程中，因复制粘贴操作导致病员性别、籍贯、住址错误也不少见。
1.2病程记录缺陷①病情描述过于简单与医嘱等级护理级别不吻合；②上级医师查房次数与病程记录不一致；③手术记录、护理记录未全面反映医用材料的使用；④理疗记录不完善，理疗医嘱与治疗时间不吻合。
1.3医嘱相关缺陷①漏下检查、治疗等医嘱，造成无医嘱实施了相关检查治疗；②有专科检查医嘱，病程记录未详细反映
出每天专科检查的结果。
1.4辅助检查相关缺陷①特殊检查报告单报告的检查部位与收费不一致；②病历中缺相关的检查、检验报告单，尤为突出的问题是检验报告单未按检查顺序粘贴归档。
2 病历质量持续改进方法
医保监管审核赋予了医保病历更多的内涵要求，为适应医保监管要求，确保医院正常的利益，医院采取了加强基础质量管理，强化自控意识，突出环节质控，终末质量管理评价等措施，实现了病历质量的持续改进和提高。
2.1加强政策培训通过全院讲课、岗前培训、科室早交班、制定医保宣传手册、网上专栏等多种形式开展医保政策宣传培训，提高医务人员对医保政策的认识，掌握医保监管审核重点，积极主动参与到病历的质量控制中来。
2.2规范就医流程①针对病历首页基础信息错误和不完善的问题，入院登记时认真核对并填写身份证号码或医保证号码，个别未带证件者，要求及时按证补填，以利于及时发现纠正姓名，年龄等错误；②建立了辅助检查科室与临床科室各类报告单签收手续，督促主管医生及时将报告单归入病历，减少报告单丢失；
③完善各类记录签字手续。
如自费或单笔费用超过500元以上的部分支付费用均按要求由患者本人或委托人签字留病历保存被查；④规范设计各类治疗记录单，如理疗记录单、血糖监测记录单等。
做到医嘱单、报告单、各类记录单和收费单的一致性。
2.3加强病历质量监控①不断提高病历书写标准。
医院按照医保监管审核办法，不断添加完善病历书写规范，强调病程记录、手术记录、护理记录、医嘱执行单要充分反映医嘱内容和收费事项，保证病历的真实性、准确性、完整性、连续性、及时性、规范性，尽力减少有操作、有收费无记录的情况；②强化病历环节质量管理。
科室主任、副主任、护士长是科室质量控制负责人，负责随时监控科室在院病历的质量，督促主管医生及时书写完成病历和检查报告单的归档，且科室主任、副主任每月完成的网上病历质控数质量与科主任考评挂钩。
质控科对在院病历实施实时监控，发现问题及时在网上发出整改通知，限期改正，逾期不改纳入综合目标考评；③严把病历终末质控关。
质控科按照病历质量考评标准，对归档病历进行详细检查，按月考评，并将结果通报各科室，达到病历质量的反馈控制，促进病历质量的持续改进。
2.4以监管审核促进质量提升①认真对待监管审核。
由于疾病诊疗过程往往在前期进行，而医保监督审核是回顾性审查，两者之间存在差异[3]。
所以，每次现场抽查，科室均抽调专人配合，积极与医保检查审核人员进行沟通，对相关事项给予解释，尤其是专科用药、检查包括耗材的使用方面的问题；②不断完善改进措施。
医院医保办对监管审核中提出的问题进行分析汇总，及时向医院汇报，制定改进措施。
同时，将检查结果反馈相关科室，并督促改进措施落实。
3 改进效果
通过不断完善内控措施，医院医保病历资料明显完善，病历内涵质量有了显著提升，缺陷病历数量明显减少，缺陷率持续降低（见表1）。
收到了在本市同级医院中，抽检病历次数最少，病历份数最少，审核扣款最少的良好效果，树立了医院管理规范的良好形象，连续多年评为医保优秀定点医疗机构。
4 结论
医院是实施医保制度下寻求各方利益的汇交点，并与医保制度存在着相互依赖相互制约的对立统一关系[4]。
病案管理是医保工作的重要基础环节。
严格的病案管理，真实完整的病案资料是医保理赔的前提[5]。
病历的书写记录质量直接影响着国家、医院、患者三方的利益。
病历质量的持续改进贯穿于患者就医的整个过程，使医务人员在病历书写过程中，更加注重政策的落实，使医保病历管理工作更加规范化，确保了医保政策落实到位，提高了医疗质量和医保管理水平，使医院的社会效益和经济利益实现了最大化。