高乳酸与休克

B型
B1 B2 B3
虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性 组织灌注不足存在。
பைடு நூலகம்
与基础疾病有关的乳酸中毒。 由药物和毒素引起的乳酸中毒。
由先天代谢障碍导致的乳酸中毒。
休克、局部低灌注(肢体和肠系膜缺血)
A型
严重低氧血症、CO中毒、严重哮喘
B1 B2 B型 B3 其它
糖尿病、肝病、恶性肿瘤、脓毒症
丙酮酸的代谢
糖原 葡萄糖 丙氨酸 6-磷酸果糖
果糖-1，6 二磷酸酶 磷酸果糖激酶
乳酸脱氢酶
1，6二磷酸果糖 磷酸烯醇式丙酮酸
磷酸烯醇式丙酮酸 羧基激酶
丙酮酸激酶
丙酮酸
丙酮酸脱氢酶 复合体
乳酸
丙酮酸 羧化酶
氨基酸
脂肪酸
草酰乙酸
三羧酸 循环
乙酰辅酶A
草酸
Basal lactate production
高乳酸血症与脓毒症休克
华中科技大学同济医学院附属同济医院 杨光田
乳酸(lactate ，LA)是无氧酵解的特异性 产物 。由丙酮酸还原而成 。当缺氧或丙 酮酸未及时氧化时即还原为乳酸 。 在组织灌注不足、氧合不足时，会使体内
乳酸升高，导致乳酸性酸中毒。
主要内容
乳酸的代谢 乳酸中毒的分类 高乳酸血症和脓毒症休克的关系
B1(与基础疾病有关的乳酸中毒)
糖尿病 肝病 恶性肿瘤
脓毒症
嗜铬细胞瘤
维生素B1缺乏症
B2(由药物和毒素引起的乳酸中毒)
乙醇 甲醇 乙烯乙二醇 果糖山梨醇 木糖醇
水杨酸盐 对乙酰氨基酚 肾上腺素 麻黄碱 间羟舒喘宁 氰化物硝普钠异烟肼 丙烯乙二 醇
B3(由先天代谢障碍导致的乳酸中毒)
葡萄糖6磷酸酶缺乏症
后乳酸清除率与最终转归的关系，发现存活组与死亡组的初始血乳酸
浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但存活组的乳酸清除率 明显高于死亡组
Levraut等前瞻性观察了56例血乳酸正常或轻度增高的脓毒症病人，
分析其乳酸清除率与28d病死率之间的关系，发现存活者的乳酸清除 率明显高于死亡者（Ｐ＜0.005），说明乳酸清除率低是预后不良的
死亡组
5.4（4.1-8.2）
结果表明乳酸清除水平与患者死亡率相关，血乳酸水平越高，死 亡风险越大。
Drumheller, B. C., et al. (2016). "Risk factors for mortality despite early protocolized resuscitation for severe sepsis and septic shock in the emergency department." J Crit Care 31(1): 13-20.
化（C级）
脓毒症休克时监测血乳酸的意义
乳酸的产生与清除是动态的过程，动态监测乳酸 并观察乳酸随时间变化曲线可以帮助及时发现病 情变化：
乳酸水平下降→病情逐渐好转；
乳酸持续增高或突然增高→病情恶化； 乳酸急剧增高→预后不良
乳酸清除率
乳酸清除率＝（初始乳酸值－复测血乳 酸值）/ 初始乳酸值x100% 高乳酸时间( lactime)乳酸> 2mmol/L所持
Arnold, R. C., et al. (2009). "Multicenter Study of Early Lactate Clearance as a Determinant of Survival in
以6h和24h乳酸清除率（Lactate clearance，LC）为观察目标
6h LC 24h LC
存活组
31.4%
51%
死亡组
9.3%
12%
结论：乳酸清除率可用于判断脓毒症休克患者预后。
Ha, T. S., et al. (2016). "Lactate clearance and mortality in septic patients with
血乳酸水平与患者死亡率成直线相关
血乳酸水平 病死率
<2mmo1/L
15%
2.1-3.9mmol/L
25%
38%
≥4mmo1/L
Intensive Care Med 33(6): 970-977
Trzeciak, S., et al. (2007). "Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection."
丙酮酸的代谢
糖原 葡萄糖 丙氨酸 6-磷酸果糖
果糖-1，6 二磷酸酶 磷酸果糖激酶
乳酸脱氢酶
1，6二磷酸果糖 磷酸烯醇式丙酮酸
磷酸烯醇式丙酮酸 羧基激酶
丙酮酸激酶
丙酮酸
丙酮酸脱氢酶 复合体
乳酸
丙酮酸 羧化酶
氨基酸
脂肪酸
草酰乙酸
三羧酸 循环
乙酰辅酶A
草酸
乳酸生成过多
组织氧供不足：CO中毒
组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损伤
乳酸盐的正常代谢
正常人空腹静脉血（休息状态下）中乳酸 浓度为0.4～1.4mmol/L 丙酮酸浓度为0.07～0.14mmol/L 两者比值为10:1，一般＜15∶1
乳酸的产生
乳酸通过糖代谢替代途径产生。
当足够的氧保持NAD与NADH适当比例时， 丙酮酸就转变为乙酰辅酶A，乙酰辅酶A进 入三羧酸循环， 每一分子糖完全氧化产生38个ATP分子。
成人严重感染与感染性休克血流动力学
监测与支持指南
仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如合并肝
功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高。
动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测 指标
高乳酸时间( lactime)的概念,即乳酸> 2mmol/L所持续时间。
严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清除率的变
Muscle
Brain
0.14 mmol/ kg/hr
RBC
0.18 mmol/ kg/hr
WBC
Platelets
Renal medulla
Gut mucosa
Skin
0.13 mmol/ kg/hr
0.11 mmol/kg/hr
0.11 mmol/ kg/hr
Total = 1290 mmol / 24 hours for 70 kg
207个严重脓毒症和脓毒症休克病人，分为两组： 乳酸清除组和非清除组，试验结果如图：
同样说明:乳酸清除率低的患者死亡率高，并且乳酸清除率还
可以指导将患者进行危险分层。
Bhat, S. R., et al. (2015). "Lactate Clearance Predicts Survival Among Patients in the Emergency Department with Severe Sepsis." West J Emerg Med 16(7): 1118-1126.
1, 6-二磷酸果糖酶缺乏症
丙酮酸羧化酶缺乏症
丙酮酸脱氢酶缺乏症
氧化磷酸化酶缺乏症
其它
D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖
主要内容
乳酸的代谢 乳酸中毒的分类 高乳酸血症和脓毒症休克的关系
脓毒症休克与乳酸酸中毒
内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质和血管活性物
质的合成和释放。影响血管舒缩张力，微血管通透性增加， 有效循环血容量和心输出量降低，血压下降。 交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官 血流量下降 ，乳酸产生增加。 肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取减少。
续时间
229个重症脓毒症和脓毒症休克病人，根据24-48h内的乳 酸清除率将患者分为两组： 院内30天的死亡率对比结果如图：
结果说明:乳酸清除率低与死亡率高相关，乳酸清除率可以指导脓 毒症休克患者的后期治疗。
Chertoff, J., et al. (2016). "Prognostic utility of plasma lactate measured between 24 and 48 h after initiation of early goal-directed therapy in the management of sepsis, severe sepsis, and septic shock." J Intensive Care 4: 13.
脓毒症休克与乳酸酸中毒
细菌释放过多毒素，线粒体内NADH/NAD+ 增高，磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，其催化 形成还原产物增多，乳酸盐生成增加。 组织低灌注氧供减少， 导致呼吸链功能和氧化磷 酸化障碍 ，乳酸生成增加和清除减少。
成人严重感染与感染性休克血流动力学
监测与支持指南
血乳酸 严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸
嗜铬细胞瘤、维生素B1缺乏症…
乙醇、甲醇、乙烯乙二醇、果糖山梨醇、木糖醇、 水杨酸盐 对乙酰氨基酚、肾上腺素… 葡萄糖6磷酸酶缺乏症、1, 6-二磷酸果糖酶缺乏 症、丙酮酸羧化酶缺乏症、丙酮酸脱氢酶缺乏症 D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖
A型(有组织低氧血症的临床证据)
休克(心源性、脓毒性、低血容量性) 局部低灌注(肢体和肠系膜缺血) 严重低氧血症 CO中毒 严重哮喘
（包括心肌肥大、心功能障碍）
应激致高儿茶酚胺血症
组织中毒性缺氧：某些药物、毒物
在缺氧的情况下
NADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸
通过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢 仅产生2个ATP分子。 这就导致了乳酸大量生成和ATP形成减少。 因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早 期、定量指标。