PICC导管尖端定位与异位
PICC置管术中导管异位的预防及对策
静脉化疗是肿瘤综合治疗不可缺少 的重要组成部分 ， 化疗药
物 对 外周 静脉 和周 围局 部 组 织 的 刺 激 ， 不仅影响化疗效果 ， 还 会
给患 者 造成 一 定 的痛 苦 ＿ ｌ Ｊ 。 经 外 周 静 脉 穿刺 中心 静 脉 置管 （ Ｐ ｅ ｒ ｉ ｐ ｈ — ｅ ｒ ａ ｌ ｌ ｙ Ｉ ｎ ｓ ｅ ｒ ｔ ｅ ｄ Ｃ ｅ ｎ ｔ ｒ ａ ｌ Ｃ ａ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｒ 。 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ ） 具 有 安全 、 方便 、 易于 掌握 、 保 存 时 间长 （ 可达１ 年） 、 可 避 免 患者 频 繁 扎 针 的痛 苦 及 防 止 化 学 性静脉炎等优点口 。 但 是 在 置 管 操作 过程 中 ， 会 出 现 穿 刺不 成 功 ，
工作单位 ： ５ １ ０ ０ ６ ０ 广州 中山大学肿瘤 防治 中心
肖彩琼 ： 女， 本科 ， 主管护 师
收稿 日期 ： ２ ０ １ ２ — １ １ － ０ ２
送 管困难和导管异位等 并发症 ，从而影响 患者 的正常治疗 ， 使 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ 管的留置时间缩短并影响其使用 的安全性 。 本文结合临床实
素 是 目前 治 疗慢 性 乙 、 丙 肝 型肝 炎 较 为肯 定 的抗 病 毒 药物 之 一 『 引 。 干 扰 素治 疗 病 毒性 （ 乙、 丙型 ） 肝 炎 病毒 量 ＞ Ｉ ． ３ ￣ １ ０ 时， 患者 的依 从
方 面 具有 显 著 作用 ［ ９ １ 。 护 士应 随时 注 意观 察 患 者 的 心理 变 化 ， 给 予 必 要 的心 理 支 持 和 安 慰 ， 使患者在生理 、 心 理 及 社 会 功 能 方 面 都 处于最佳状态 ， 消 除 患者 的焦 虑 、 恐惧 、 抑郁心理 ， 提 高 患者 的 自
PICC导管异位的预防及处理技巧
采取举臂靠头法，即协助患者将导管侧 上臂向头部靠拢，与头部形成 20-30度 将导管匀速、缓慢地送至上腔静脉。
如果支撑导丝已撤除 ，则由助手用 20 mL 生理盐水注射器接导管末端 进行脉冲式冲管，以增加导管的硬度，再匀速、缓慢地送管至上腔静脉。
谢谢观看
导管误入头臂静脉、右心房或右心室的预防
准确地进行导管预置长度的体表外测量是预防导管误入头 臂静脉、右心房或右心室的有效措施 。
主要测量方法：
1.L测量法 2.一字法
了解PICC测量原理——走行静脉的解剖
起点：锁骨下静
脉与头臂干汇合 点何方
头臂静脉长度：
右2-3cm，左4-6cm
上腔静脉长度：
4-7cm
PICC导管异位的预防及处理技巧
研讨内容
1
PICC导管异位的定义
2
PICC 导管异位的影像学表现
3
导管异位原因分析
4
导管异位预防及处理
定义
导管异位：导管末端位于上腔静脉以外的任 何部位。 导管异位---可引起其他并发症的发生，若异 位无法纠正，常被迫拔管导致治疗中断。
是置管过程中发生率较高的并 发症 ，其发生率为 10%～60%
• 血管解剖变异或畸形
与穿刺部位有关
导管异位率：肘部＞上臂
与患者有关
➢ 患者体位 仰卧位时病人上肢与躯干未成９０ °
➢ 患者生理因素 血管不清楚、 塌陷干瘪、 硬化、管腔狭窄、畸形
➢ 患者心理因素 恐惧、焦虑
与操作者有关
• 血管解剖知识 • 外测量误差（ 体外测量的长度永远不可能与
体内的静脉解剖完全一致 ） • 置管经验
导管异位的X线表现：
走形异常：PICC管未经正常的路径走行 位点异常：PICC导管虽按正常的路径走行，但是其末端 未能置于正常区域内。
PICC置管异位的处理与相关原因分析
该患者于２００９．０９．３Ｏ诊为急性白血病，２０１０．叭 ．５ｆｒ￣脉港植 ＾术，２０１０．
０９．０３手 术取出破裂静 脉港。￣ＰＩＣＣ置管时异位 予颈 内静 脉 有可能 与置 管 时 选择 不当有关 。因为五天前手术取出破裂静脉港时 势必对该上 腔静脉形 成一 定刺激。上腔静 脉无论是其管腔 内部或是 外部均有 可能 由于炎症 水肿未 完全消退 。此 时置 ＾ＰＩＣＣ管即使经 Ｅ述方法调 整也难于送 至 瑚 空静脉 。且 该 患者之前 已接受多次 化疗，也有可能该处静脉 内膜 已受 化疗药物刺激 而有所 改变。当然这 仅是可能原 因分折 ，具 体尚不确切 ，期待碰到 类似病例 时能有更 高水平 的专家给予正确指教 。 ６．２ 另一例 为始发急性 白血病 惠者 该 患者共行两？￣，ＰＩＣＣ管置入术 ，两 次 选取左侧手臂不 同静脉穿刺（因其右上肢 内侧软 组织感染 ），结果导 管部是行 至腋下静 脉。考 虑可能与血 管解 剖的个体差 异有关系 。
PICC导管尖端定位的研究进展
PICC导管尖端定位的研究进展摘要：本文阐述了PICC导管尖端最理想的位置、定位方法、导管尖端异位与并发症的关系等，并对如何采取有效的方法进行导管定位的前景进行展望。
关键词：PICC；定位；导管尖端异位；并发症中图分类号 R473.73 文献标识码 A经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC），以其操作简单、留置时间长、并发症少等优势，目前已被广泛应用于临床静脉治疗，PICC异位是指导管尖端不在上腔静脉内[1]，是置管中发生最高的并发症，发生率为10%-60%[2]，导管异位于右心房或右心室，轻者出现胸闷、气促等不适，重者可导致心包填塞[3]，导管异位于颈内静脉可致后颅神经损伤、静脉炎等[3-4]。
同时导管异位缩短导管使用时间，可能导致治疗中断，甚至需要重新置管，既增加病人的痛苦，又增加其经济负担[5]，导管尖端定位成为国内外学者研究的热点，本文对PICC 尖端的最理想的位置及其定位方法、导管尖端异位与并发症的关系，综述如下：1、PICC导管尖端位置1.1 位置范围经外周静脉穿刺，导管尖端位于上腔静脉，上腔静脉的直径为2-3cm，血流量可达到2000-3000ml/L,能够迅速稀释从导管输注到体内的药物，可以有效的保护周围静脉，减少高浓度、高渗性、高刺激性的液体对血管壁的损伤[6]且导管有充分的空间，使导管异位等风险大大降低，常规标准：导管尖端应位于上腔静脉的中下三分之一处;上腔静脉与右心房交汇处上2-3cm;下腔静脉膈肌以上部分，不能进入右心房或右心室[7]。
导管尖端最理想的位置靠近上腔静脉与右心房交汇处。
有研究表明，PICC导管尖端位置在气管隆突处，被认为是可行的位置。
周和清和杨蓓[8]观察79例PICC尖端位置，认为尖端位置以第一前肋至右肺门上方为宜。
1.2 活动、移动时导管尖端位置的变化PICC置入静脉后，导管尖端并不是一直不变的，随着患者身体的活动，手臂的运动，体位的变化，呼吸都会影响到PICC导管尖端的位置，导管尖端甚至会自动发生移动。
PICC尖端定位及移位的研究进展
PICC尖端定位及移位的研究进展高东霞【摘要】经外周置入中心静脉导管(PICC)在临床应用越来越广泛.本文从PICC尖端的最佳位置、尖端定位标志、尖端定位方法以及尖端移位等方面的研究进展进行阐述,PICC不恰当的定位将导致尖端位置异常.提出放射技师和置管护士应掌握PICC尖端定位知识,提高读片水平.PICC专科护士应注重置管前的穿刺部位选择、体外测量长度、置管后的健康教育和正确的导管固定方法,减少导管位置异常、移位的发生.并注重多学科联合不断拓宽PICC尖端定位方法,提高尖端一次到位率.【期刊名称】《护理学杂志》【年(卷),期】2015(030)007【总页数】4页(P110-113)【关键词】PICC;尖端;定位;移位;位置异常【作者】高东霞【作者单位】河南护理职业学院外科护理教研室,河南安阳 455000【正文语种】中文【中图分类】R471经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC)是经外周静脉穿刺，导管尖端能够在X线下显影、尖端位于中心静脉的深静脉置管，临床应用越来越广泛。
但PICC长期留置可引起机械性静脉炎、血栓性静脉炎、导管异位、导管脱出、导管堵塞等[1]，可能与PICC入路静脉的路径长，置管后尖端位置不当，以及导管发生移位导致尖端位置改变有关。
PICC尖端最佳位置长期以来也一直存在争议，而且临床放射技师和PICC专科护士的导管尖端定位知识有限，尤其护士的读片水平较差，直接影响对尖端位置的正确判断。
笔者针对以上问题，将PICC尖端定位及移位的研究进展综述如下。
1.1 体内最佳位置多数研究认为PICC尖端应放置在上腔静脉内，不宜放在心脏内[2]。
美国静脉输液护理学会(INS)推荐PICC尖端应位于上腔静脉内[3]。
大多数研究认为尖端最佳位置应位于上腔静脉的中下1/3，或者上腔静脉与右心房汇合处上方3～4 cm，而不能进入右心房或右心室[4-5]。
PICC导管头端的影像学定位
６吉春 宇 杨异， 赵珩 等． 手术对肺癌 患者外周血Ｔ细胞 亚群的影 响 上海 医学， ０４ ２ （０： ３ ７ ４ ２０ ， ７１） ６ ￣ ６ ． ７ ７付体辉． 肿瘤的免疫逃避机制及其研 究进展 ． 国外 医学 ・ 肿瘤 学
分 册 ， ９ ４ ２ （ ：６ ￣ ６ １ ９ ， １５ ２ １ ２ ４ ）
应 以影像 科 的右 心房 投影 法为 标准 。Ａ ｌ 等 ［］ ｓ ｍｙ ａ 的 ＭＲ 研 究发 现 ，３ ％ 的心影 右上 缘 由右心 房 的 Ｉ ８
的操作者大多为经过专业培训的高年资护师 ，影
像 学 右心 房 解 剖投 影 定位 并 不 熟悉 ，而第 ３前肋 间 隙容 易 找 到 辨 别 。所 以 ＰＣ ＩＣ导 管 插 管 护 师 常 采用 第 ３前肋 间定 位 法 。
５ Ｃａｃｏ Ａｎａ ｉ Ｍ ａ ｚ ｔ Ｒ， ｔ １ ｌ ｍｐ ｏ ｙ ｅｓ ｂ ｅｓ ｒ ｄ ｕ ｅ ｓ ｉ Ｇ， ｎａＡ， ｚ ｅｔ ｉ ｅ ． ｙ ａ Ｔ ｈ ｃ ｔ ｕ ｓｔ ａ ｅｒ ｕ ｃ ｄ ｅ ｉ ｒ ｒ ｎ ｏ ｌｓ ａＰａ ｍｍ ｅｖ Ｍ ｅ ， ９ ３ ３ ： ２ ～１ ０ ｎｐｉ ｍａ ｙｌ ｇｎｅ ｐａｉ ． ｎ ｕ ｓ ｒ ｄ １ ９ ， ５ １ ７ ３
中 Ｔ淋 巴细胞 亚 群可 反 映局 部肺 组织 免 疫 功能 异
３ 余传霖， 叶天星， 陆德源， 主编 现代 医学免疫 学 上海 ： 等． 上海
医科 大 学 出版 社 ， ９ ８１ １￣ ０ ５ １９ ． ４ １６ ． ０
４ Ｆ ｈ ， ａ ｉａ Ａ Ｆｏ ｃ ｔｍｅ ｉ ａ ａ ｓ ｆ ｕ ｎ ｎ ｒ ｕｄ ｕ ｒ Ｅ Ｓｌｖ ｎ Ｔ ｌｗ ｙｏ ｔ ｃ ｎ ｌ ｉ ｏ ｈ ｏ ａｙｆ ｉｓ Ｊ ｌ ｒ ｙｓ ｐ ｌ ａ ｄｃ ｌ ｒｔｅｄ ｔｃ ｏ ｆ ｌ ｎ ｎ ｉ ｍ ａ ｏ， ９ ２ １ １ ｎ ｅｓｏ ｅ ｔ ｎｏ ｉ ａ ｃ ｓ Ａ Ｊ ｔ ｌ１ ９ ， ４ ： ｌｆ ｈ ｅｉ ｍａ ｇ ｅ ｐ ｈ
经外周穿刺置入中心静脉导管异位的原因及预防对策
经外周穿刺置入中心静脉导管异位的原因及预防对策经外周穿刺置入的中心静脉导管(peripherally insertedcentral catheters，PICC) 是目前唯一授权可以由护士操作的中心静脉置管术，目前广泛应用于肿瘤化疗、肠外营养和早产儿输液等，该技术可以有效减少静脉重复穿刺及化疗药物或高渗性液体对血管的刺激，具有操作安全、简便的特点，是目前最安全的中心静脉输液工具之一。
导管异位是PICC最常见的并发症之一[１]．发生率为6％～10％，导管异位的危害在于明显增加PICC并发症的发生，如后颅神经损伤、药物外渗、导管堵塞、肢体肿胀、疼痛，甚至发生肢体旁积液、心房颤动等，从而导致治疗未完成而非正常拔管[２]。
对其原因进行分析，提出一些相应的预防措施，以期为临床提供实践借鉴及进一步研究的参考依据1 异位的概念美国输液护士协会2011年版的指南中指出，中心静脉导管头端应位于上腔静脉内靠近右心房连接处．经股静脉路径置入的中心静脉导管，头端应位于下腔静脉内，高于横膈膜水平。
目前，临床基本以PICC头端位于腔静脉以外定义为导管异位，包括腋静脉、颈部静脉、锁骨下静脉、无名静脉、胸廓内静脉、心包静脉、右心房、奇静脉等。
2 异位的原因:2.1病人方面2.1.1解剖因素，导管置入到上腔静脉的过程中都将经锁骨下静脉入头臂静脉。
颈外静脉在锁骨中段汇入锁骨下静脉，颈内静脉则在胸锁关节后方与锁骨下静脉一起汇入头臂静脉，左右头臂静脉向下汇合形成上腔静脉，在PICC进入上腔静脉前需要盲插的情况下经过多个静脉汇合的开口处。
2.1.2先天性血管畸形，既往有手术和外伤史，曾经穿刺置管致血管损伤及疤痕形成影响置管。
2.1.3疾病的因素，以往血栓形成病史、肿瘤压迫等造成血管机械阻塞，胸腔压力增加如咳嗽，打喷嚏等引起中心静脉压增高及血流改变。
2.1.4, 不同患者的理解力和合作程度均有区别，加之患者处于紧张状态，可能出现肌肉僵硬、血管平滑肌出现痉挛等情况，影响置管。
48例PICC导管异位的原因分析及防范措施
48例PICC导管异位的原因分析及防范措施摘要目的分析PICC导管发生异位的原因，并提出防范措施。
方法对48例发生PICC导管异位患者的资料进行回顾性分析。
结果48例导管异位病人中，误入颈内静脉24例，位于锁骨下静脉9例，反折至胸壁静脉4例，反折至腋静脉2例，进入右心房6例，至对侧锁骨下静脉3例。
经处理后39例置于上腔静脉，4例由于血管条件差调整失败置于锁骨下静脉，5例更换肢体重新穿刺成功。
结论全面评估、选择合适的血管、正确的体位、准确的导管测量及有效的心理指导可减少导管异位的发生，提高置管的成功率。
关键词PICC；导管异位；原因分析；防范措施近年来，经过外周刺置人中心静脉导管(PICC)为患者提供了一种安全、可靠、易于护理的深静脉置管途径[1]。
然而，PICC导管异位是PICC置管术中常见的并发症之一，其发生率为6.63％～24.60％[2]。
导管异位可引起各种并发症的发生，不仅增加患者的痛苦，而且增加患者的经济负担。
本文对我院2009年1月-2011年12月接受PICC置管中，48例发生导管异位的原因进行分析并采取相应措施，取得了较好的效果，现报道如下。
１资料与方法1.1 一般资料48例导管异位患者，男37例，女11例，年龄41岁-82岁，平均年龄67岁。
肺癌22例，乳腺癌8例，脑梗死7例，矽肺6，食管癌3例，结肠癌2例。
75岁以上的患者32例，占66.67%。
穿刺静脉中，贵要静脉23例肘正中静脉11例头静脉14例。
1.2 材料选用美国BD医疗器械有限公司生产的安全型PICC导管(5Fr或4Fr)。
固定材料均用3M公司生产的10 cm×12 cm的无菌贴膜覆盖。
1.3导管尖端位置的定位X线摄片定位是PICC 置管后头端定位的金标准。
Ｔ5-Ｔ7 为PICC置管适宜位置，Ｔ4相当于胸锁关节位置，Ｔ5相当于上腔静脉上段，Ｔ6-Ｔ-相当于上腔静脉中下段，Ｔ8以下为进入心房[3]。
于跃等[4]认为导管末端的最适位置应在上腔静脉和右心房交界处。
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肿瘤治疗技术分类
手术治疗
传统放射、化学治疗
肿瘤微创治疗—影像引导下微创治
疗 生物治疗
1. 穿刺活检术 2. 造影术 3. 药物灌注术 4. 栓塞术 5. 造瘘与引流术 6.放射性粒子植入 术来自影像引导下微创治疗分类
7.腔道扩张成形术 8. 内支架置入术 9.骨水泥填充术 10. 消融术 11.光动力治疗 12. 影像引导下picc 置管术
影像引导下picc置管术
准确性 舒适性 效率、成功率 收益
肺门上方奇静脉汇入上腔静脉
观察picc管常用体位：立位后前位（正位）、仰
卧前后位（床旁片）
骨 骨 3) 主动脉球 右心房 右心室 左心室 左心房 突 (9) 右主支气管 (10) 左主支气管 横膈 气管 肺
正位胸片上心血管投射影像
上腔静脉 右心耳 右心房
正常胸片骨性标记
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超声引导下 picc静脉选择:
首选---贵要静 次选---肱静脉 第三选择--头静脉
解剖：颈内静脉 颈外静脉 右侧头臂干 上腔静脉
右心房与右心耳
右心耳水平CT横断面
中心静脉导管头端的理想位置 气管隆突下方1-1.5椎体
上腔静脉与右心房的交界点
称为CAJ CAJ 标志着上腔静脉的终点 右心缘膨起的部分作为CAJ的 标志不可靠 气管隆突作为CAJ定位时的参 考比较可靠 气管隆突下2个椎体
导管尖端异位-DSA“保驾护航”
贵要静脉狭窄导丝引导
贵要静脉 狭窄
导管位于 血管外
导管尖端被 腋静脉瓣阻 挡
经肱静脉进 入腋静脉困 难
进入左侧 颈内静脉
左锁骨下静 脉与头臂静 脉夹角过小
锁骨下静脉与 头臂静脉夹角 过小
进入分支 血管
进入分 支 血管
导管经肱 静脉进入 贵要静脉