子宫肌瘤超声引导下射频消融同意书

3.尽管该操作全部在超声直视下实施，可以在超声引导下选择进针的最佳路径，从而将穿刺损伤的可能性降至最低，但并发症仍不可能完全避免。我理解此操作、治疗过程中及以后可能出现的风险：
1）穿刺过程及穿刺后疼痛不适；
2）损伤周围脏器如直肠、膀胱或血管神经组织，可出现血尿、血便，出血多需手术治疗可能；
3）术后感染，严重者可能出现败血症、感染性休克等危及生命；
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置பைடு நூலகம்包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
适应证: (1)月经干净后3～7天。(2)没有严重内外科疾病，特别是心、肾、肝、脑和肺疾病。(3)肌瘤平均直径≤4cm且数目少于3枚疗效较好。(4)没有妇科炎症。(5)体温低于37．5℃。
注意事项：如患者盆腔及双下肢膝盖以上区域存在等金属异物务必告知手术医生，含金属的节育器取出待子宫出血干净后方可手术，另外如存在骨折内固定钢板、螺丝、血管内金属支架、滤网等，医生均需调整手术方案，以免产生不良影响。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下子宫肌瘤射频消融可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
xx医院
超声引导下子宫肌瘤射频消融冶疗术诊疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
1.疾病介绍：
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤,发病率约占育龄妇女的20% ,临床症状可有经量增多、经期延长,出血多可致贫血等。
2.可选择的治疗方法及利弊：
传统的治疗方法为药物和手术治疗,手术包括开腹手术、经阴道子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术、宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术、子宫动脉,髂内动脉黏堵介入治疗等,手术切除子宫造成女性特征和生殖器官结构的改变,且术后并发症较多。
10）精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；
11）血栓性静脉炎；
12）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
4）药物过敏，严重者出现过敏性休克，可危及生命；
5）术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命需急诊手术治疗；
6）肌瘤较大需多次消融；
7）消融不彻底或术后复发需再次消融、手术等；
8）射频电极灼伤肢体：引起局部水泡、结痂等；
9）穿刺术中或术后可能会因为紧张或疼痛等因素诱发心脑血管意外(应激性高血压、反应性低血压、心律失常、心肌梗塞、心包填塞、心跳呼吸骤停、脑中风、重要器官栓塞等)或其他不可预料之意外情况。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
近年来保留子宫和生殖功能已成为研究的热点，微创治疗不仅创伤小、出血少、并发症少,而且可维持子宫生理功能，主要高频聚焦超声（HIFU）、微波、射频消融治疗。HIFU易受肠道气体干扰及肥胖体型影响，且价格昂贵，复发较多。微波和射频分别为电磁波产热、交流电流产热，从而引起肿瘤组织发生凝固性坏死，达到微创局部灭活肿瘤的目的。射频消融有冷循环和自凝刀射频，由于冷循环射频出血少、很少形成窦道或碳化等，更受年青女性青睐。
医生签名签名日期年月日