失眠量表.docx
阿森斯失眠自评量表
阿森斯失眠自评量表
本表用途：本量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。
操作方法：要求被检查者对于问题①～⑧，认真回顾自己过去一个月内的睡眠经历，如果每星期至少发生三次在您身上,就圈点相应的自我评估结果。
①入睡时间（关灯后到睡着的时间）
0：没问题1：轻微延迟2：显著延迟3:延迟严重或没有睡觉
②夜间苏醒0：没问题1：轻微影响2:显著影响3：严重影响或没有睡觉
③比期望的时间早醒0：没问题1：轻微提早2:显著提早3：严重提早或没有睡觉
④总睡眠时间0：足够1：轻微不足2：显著不足3：严重不足或没有睡觉
⑤总睡眠质量(无论睡多长)0:满意1：轻微不满2：显著不满3：严重不满或没有睡觉
⑥白天情绪0：正常1：轻微低落2:显著低落3:严重低落
⑦白天身体功能（体力或精神:如记忆力、认知力和注意力等）
0:足够1：轻微影响2：显著影响3:严重影响
⑧白天思睡0:无思睡1：轻微思睡2:显著思睡3：严重思睡
评估结果判断：
（1）如果总分小于4:无睡眠障碍；
（2）如果总分在4-6：可疑失眠;
（3）如果总分在6分以上：失眠
本次评估结果：评估医生：评估时间：。
详尽版本的睡眠质量评定表
详尽版本的睡眠质量评定表1. 个人信息- 姓名：____________________- 性别：____________________- 年龄：____________________- 职业：____________________- ____________________- 电子邮件：________________2. 睡眠时间评定请根据以下问题选择最符合您实际情况的答案：1. 您通常几点入睡？- [ ] 早上12点或之前- [ ] 12点到1点- [ ] 1点到2点- [ ] 2点到3点- [ ] 3点到4点- [ ] 4点到5点- [ ] 5点或之后2. 您通常几点起床？- [ ] 早上6点或之前- [ ] 6点到7点- [ ] 7点到8点- [ ] 8点到9点- [ ] 9点到10点- [ ] 10点到11点- [ ] 11点或之后3. 您每晚大约睡眠多少小时？- [ ] 少于4小时- [ ] 4小时到5小时- [ ] 5小时到6小时- [ ] 6小时到7小时- [ ] 7小时到8小时- [ ] 8小时到9小时- [ ] 多于9小时4. 您是否常常感到疲劳或精神不济？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否经常醒来或难以入睡？- [ ] 是- [ ] 否6. 您是否有睡眠呼吸问题（如打鼾或窒息感）？- [ ] 是- [ ] 否7. 您是否常常有噩梦或噩梦回忆？- [ ] 是- [ ] 否3. 睡眠环境评定请根据以下问题选择最符合您实际情况的答案：1. 您的卧室是否安静无噪音？- [ ] 是- [ ] 否2. 您的卧室是否足够黑暗？- [ ] 是- [ ] 否3. 您的卧室是否适宜的温度（不太热或太冷）？- [ ] 是- [ ] 否4. 您的床垫是否舒适？- [ ] 是- [ ] 否5. 您的枕头是否合适？- [ ] 是- [ ] 否4. 睡前惯评定请根据以下问题选择最符合您实际情况的答案：1. 您是否在睡前饮用咖啡、茶或含咖啡因的饮料？- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否在睡前吃大量食物或喝大量液体？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否在睡前参与剧烈身体活动或运动？- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否在睡前使用电子设备（如手机、电脑、平板电脑）？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否在睡前感到紧张、焦虑或压力大？- [ ] 是- [ ] 否5. 睡眠质量评定请根据以下问题选择最符合您实际情况的答案：1. 您是否感到每天早晨清醒、精力充沛？- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否白天容易困倦或打瞌睡？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否经常在白天无法集中注意力？- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否经常出现记忆力减退或健忘？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否经常情绪低落或易怒？- [ ] 是- [ ] 否6. 其他问题请在以下空白处填写任何其他相关信息或问题：______________________________________________________ ______________________________________________________7. 联系方式如有需要，我们会通过电话或电子邮件与您联系。
1120_阿森斯失眠量表
阿森斯失眠量表测验指导语
请你对过去1个月的睡眠情况进行评估，选择每星期至少发生3次的项目。
1、入睡时间（关灯后到睡着的时间）
A、没问题
B、轻微延迟
C、显著延迟
D、延迟严重或没有睡觉
2、夜间苏醒
A、没问题
B、轻微影响
C、显著影响
D、严重影响或没有睡觉
3、比期望的时间早醒
A、没问题
B、轻微提早
C、显著提早
D、严重提早或没有睡觉
4、总睡眠时间
A、足够
B、轻微不足
C、显著不足
D、严重不足或没有睡觉
5、总睡眠质量（无论睡多长）
A、满意
B、轻微不满
C、显著不满
D、严重不满或没有睡觉
6、白天情绪
A、正常
B、轻微低落
C、显著低落
D、严重低落
7、白天身体功能（体力或精神：如记忆力、认知力和注意力等）
A、足够
B、轻微影响
C、显著影响
D、严重影响
8、白天思睡
A、无思睡
B、轻微思睡
C、显著思睡
D、严重思睡
在做完测试后，将答题结果填在下面。
（a 、b 、c 上直接打“√”）。
阿森斯失眠自评量表
阿森斯掉眠自评量表
本表用处：本量表用于记载您对碰到过的睡眠障碍的自我评估.操纵办法：请求被检讨者对于问题①~⑧,卖力回想本身曩昔一个月内的睡眠阅历,假如每礼拜至少产生三次在您身上,就圈点响应的自我评估成果.
①入睡时光(关灯后到睡着的时光)
0：没问题1：稍微延迟2：明显延迟3：延迟轻微或没有睡觉②夜间清醒0：没问题1：稍微影响2：明显影响3：轻微影响或没有睡觉③比期望的时光早醒0：没问题1：稍微提早2：明显提早3：轻微提早或没有睡觉④总睡眠时光0：足够1：稍微缺少2：明显缺少3：轻微缺少或没有睡觉⑤总睡眠质量(无论睡多长)0：满足1：稍微不满2：明显不满3：轻微不满或没有睡觉⑥白日情感0：正常1：稍微低落2：明显低落3：轻微低落⑦白日身材功效(体力或精力：如记忆力.认知力和留意力等)0：足够1：稍微影响2：明显影响3：轻微影响⑧白日思睡0：无思睡1：稍微思睡2：明显思睡3：轻微思睡
评估成果断定：
（1）假如总分小于4：无睡眠障碍;
（2）假如总分在4-6：可疑掉眠;
（3）假如总分在6分以上：掉眠
本次评估成果：评估大夫：评估时光：。
睡眠质量自测表
睡眠质量自测表文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-决定睡眠是否充足，除了量的要求外，更重要的还有质的要求。
睡眠质的含义主要是睡眠深度，与慢波睡眠和快波睡眠两者比例相关，特别是深慢波睡眠对改善大脑疲劳有重要作用。
睡眠的质量一般可用以下标准来衡量：（1）、入睡快，上床后10-30分钟左右入睡；（2）、睡眠深，呼吸深长不易惊醒；（3）、无起夜或很少起夜，无惊梦现象，醒后能很快忘记梦境；（4）、早晨醒后，精神好，起床快；（5）、白天神清脑爽，不困倦，工作效率高。
睡眠质量等级自测表1、您的睡眠状况是：（主症）（1分）a.睡眠时常有间断醒或睡而不实，晨醒过早，但不影响工作；（2分）b.偶有，但尚能坚持工作；（4分）c.睡眠不足4小时，影响正常工作；（6分）d.经常不眠，难以坚持正常工作。
2、您是否有健忘的症状：（次症）（1分）a.有。
偶尔有记忆力减弱；（2分）b.有。
记忆力减弱，但能坚持正常工作和生活；（3分）c.有。
记忆力明显减弱，影响正常工作和生活。
3、您是否经常有神疲乏力的感觉：（次症）（1分）a.有。
精神不振，可坚持正常工作；（2分）b.有。
精神疲乏，勉强坚持正常工作；（3分）c.有。
精神极度疲乏，不能坚持正常工作。
4、您是否经常感觉腰膝酸软：（次症）（1分）a.有。
活动后腰膝酸软，可坚持正常工作；（2分）b.有。
经常出现腰膝酸软，勉强坚持正常工作及生活；（3分）c.有。
腰膝酸软明显，不能坚持正常工作和生活。
5、您是否经常：（次症）（1分）a.有。
偶有头晕耳鸣；（2分）b.有。
经常头晕耳鸣，但能坚持正常工作和生活；（3分）c.有。
头晕耳鸣明显，影响正常工作和学习。
6、您是否经常出现气短懒言的状况：（次症）（1分）a.有。
不喜多言，不问则不答；（2分）b.有。
懒于言语，多问少答；（3分）c.有。
不欲言语，呈无欲状。
7、您是否有心悸的现象：（次症）（1分）a.有。
阿森斯失眠量表
阿森斯失眠量表（AIS）
填表人：填表日期：第次评定
本表主要用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。
对于以下列出的问题，如果在过去．1．个．月．内．每．星．期．至．少．发．生．3．次．在您身上，就请您在相应的“□”上打“√”：
1. 入睡时间（关灯后到睡着的时间）
□没问题□轻微延迟□显著延迟□延迟严重或没有睡觉
2. 夜间苏醒
□没问题□轻微影响□显著影响□严重影响或没有睡觉
3. 比期望的时间早醒
□没问题□轻微提早□显著提早□严重提早或没有睡觉
4. 总睡眠时间
□足够□轻微不足□显著不足□严重不足或没有睡觉
5. 总睡眠质量（无论睡多长）
□满意□轻微不满□显著不满□严重不满或没有睡觉
6. 白天情绪
□正常□轻微低落□显著低落□严重低落
7. 白天身体功能（体力或精神：如记忆
□足够□轻微影响□显著影响□严重影响
力、认知力和注意力等）
8. 白天思睡
□无思睡□轻微思睡□显著思睡□严重思睡
量表共8 个条目，每条从无到严重分为0、1、2、3 四级评分
（总分小于4：无睡眠障碍；如果总分在4~6：可疑失眠；如果总分在 6 分以上：失眠）。
阿森斯失眠量表
阿森斯失眠量表（AIS）
填表人：填表日期：第次评定
本表主要用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。
对于以下列出的问题，如果在过去．1．个．月．内．每．星．期．至．少．发．生．3．次．在您身上，就请您在相应的“□”上打“√”：
1. 入睡时间（关灯后到睡着的时间）
□没问题□轻微延迟□显著延迟□延迟严重或没有睡觉
2. 夜间苏醒
□没问题□轻微影响□显著影响□严重影响或没有睡觉
3. 比期望的时间早醒
□没问题□轻微提早□显著提早□严重提早或没有睡觉
4. 总睡眠时间
□足够□轻微不足□显著不足□严重不足或没有睡觉
5. 总睡眠质量（无论睡多长）
□满意□轻微不满□显著不满□严重不满或没有睡觉
6. 白天情绪
□正常□轻微低落□显著低落□严重低落
7. 白天身体功能（体力或精神：如记忆
□足够□轻微影响□显著影响□严重影响
力、认知力和注意力等）
8. 白天思睡
□无思睡□轻微思睡□显著思睡□严重思睡
量表共8 个条目，每条从无到严重分为0、1、2、3 四级评分
（总分小于4：无睡眠障碍；如果总分在4~6：可疑失眠；如果总分在 6 分以上：失眠）。
阿森斯失眠自评量表全套资料
阿森斯失眠自评量表全套资料(全套资料，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）阿森斯失眠自评量表本表用途：本量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。
操作方法：要求被检查者对于问题①～⑧，认真回顾自己过去一个月内的睡眠经历，如果每星期至少发生三次在您身上,就圈点相应的自我评估结果。
①入睡时间（关灯后到睡着的时间）0：没问题1:轻微延迟2：显著延迟3:延迟严重或没有睡觉②夜间苏醒0：没问题1：轻微影响2：显著影响3：严重影响或没有睡觉③比期望的时间早醒0：没问题1：轻微提早2:显著提早3：严重提早或没有睡觉④总睡眠时间0：足够1:轻微不足2:显著不足3：严重不足或没有睡觉⑤总睡眠质量(无论睡多长)0:满意1：轻微不满2：显著不满3:严重不满或没有睡觉⑥白天情绪0：正常1:轻微低落2:显著低落3：严重低落⑦白天身体功能(体力或精神:如记忆力、认知力和注意力等)0：足够1：轻微影响2：显著影响3：严重影响⑧白天思睡0：无思睡1：轻微思睡2：显著思睡3：严重思睡评估结果判断：（1）如果总分小于4：无睡眠障碍；（2）如果总分在4-6:可疑失眠；（3）如果总分在6分以上：失眠本次评估结果：评估医生: 评估时间：百数表教学内容：课本第42页教学目标：知识目标: 1、百数表上认识数、数的定位练习。
2、通过直觉，探究数与数关系的模式。
能力目标：培养学生用数学的意识去发现、探索百数表中的数学问题。
情感目标：体验探究数学知识过程中的成功感.教学难点：在百数表上探究数与数关系的模式。
教具、学具：百数表、彩色笔、小圆片。
教学过程:一.复习引入：1、口答：师：小朋友，我们已经认识了100以内的数，并且还学会了比较百以内两个数的大小，下面老师就考考你（1)说出个位是5的两位数。
（2)说出十位是5的两位数。
（3）说出十位和个位相同的两位数。
2、出示百数表，看！老师把100以内的数做成表,并且命名为“百数表”,你能找到老师藏在表里的许多小秘密吗?看一看，谁有孙悟空的火眼金睛，能发现“百数表”里的小秘密。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
阿森斯失眠量表
（以下问题如果一周出现 3 次，就需要进行评测）
自测题目选择一（0选择二（1选择三（2选择四（3得分分）分）分）分）
1、入睡时间
（关灯后到
没问题轻微延迟显著延迟延迟严重或
睡着的时没有睡觉间）
2、夜间苏醒没问题轻微影响显著影响严重影响或没有睡觉
3、比期望的
没问题轻微提早显著提早严重提早或
时间早醒没有睡觉
4、总睡眠时
足够轻微不足显著不足严重不足或
间没有睡觉
5、总睡眠质
严重不满或
量（无论睡满意轻微不满显著不满
没有睡觉
多长）
6、白天情绪正常轻微低落显著低落严重低落
7、白天身体
功能（体力足够轻微影响显著影响严重影响
或精神）
8、白天思睡无思睡轻微思睡显著思睡严重思睡
注：总分小于 4 分：无睡眠障碍；总分在4－6 分：可疑失眠；总
总分分 6 分以上：失眠。
匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index,
PSQI）
下面一些问题是关于您最近 1 个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您近 1 个月实际情况的答案。
请回答下列问题！
1.近 1个月，晚上上床睡觉通常点钟。
2.近 1个月，从上床到入睡通常需要分钟。
3.近 1个月，通常早上点起床
4.近 1个月，每夜通常实际睡眠小时 ( 不等于卧床时间 ) 。
对下列问题请选择 1 个最适合您的答案。
5.近 1 个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
a.入睡困难 (30 分钟内不能入睡 )(1) 无 (2) 〈1 次/ 周 (3)1-2次/周(4)≥ 3
次 / 周
b.夜间易醒或早醒 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2 次/ 周(4) ≥ 3 次/ 周
c.夜间去厕所 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周
d.呼吸不畅 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2 次/ 周(4) ≥ 3 次/ 周
e.咳嗽或鼾声高 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2次/周(4)≥3次/周
f.感觉冷 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2 次/ 周(4) ≥3 次/ 周
g.感觉热 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2 次/ 周(4) ≥3 次/ 周
h.做恶梦 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周
i.疼痛不适 (1) 无(2) 〈1 次/ 周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周
j.其它影响睡眠的事情(1) 无(2) 〈1 次 / 周(3)1-2次/周(4)≥ 3次/周如有，请说明：
6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量(1) 很好 (2) 较好 (3) 较差 (4)
很差
7.近1个月，您用药物催眠的情况(1)无(2)〈1次/周(3)1-2次/周(4)≥ 3次
/周
8.近 1个月，您常感到困倦吗 (1) 无 (2)〈1 次/ 周(3)1-2 次/ 周 (4) ≥ 3 次/ 周
9.近 1个月，您做事情的精力不足吗 (1)没有 (2) 偶尔有 (3) 有时有 (4) 经常有
每个成份按o～3 等级计分，累积各成份得分为PSQI 总分，总分范围为0~2l ，得分越
高，表示睡眠质量越差。
睡眠日记
姓名填写时间
星期一二三四五六日
晚饭后填写
今天白天觉得困吗
白天打盹吗多长时
间
锻炼身体了吗多长
时间
下午 6 点后抽烟饮
酒了吗
白天服药了吗什么
药
早上起床后 2 小时内填写
昨晚关灯上床的时
间
昨晚入睡（睡着）的
时间
中间醒了几次
早上醒来时间
早上起床时间
昨晚一共睡了几小
时
昨晚一共在床上趟
了几小时
睡眠效率（前二者相
除）
起床后感觉
（轻松、一般、不解
乏）。