失眠严重指数问卷(ISI)
2019-失眠严重指数(Insomnia Severity Index,ISI)-可自由调节大小
SI）
中度 2
中度 2
中度 2
不太满意 2
中度 2
中度 2
中度 2
重度 极重度
3
4
重度 极重度
3
4
重度 极重度
3
4
不满意 非常不满意
3
4
重度 极重度
3
4
重度 极重度
3
4
重度 极重度
3
4
Байду номын сангаас
无
轻度
0
1
6.你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得在别人眼中你的失眠情况如何？ 无
轻度
0
1
7.您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何？
无
轻度
0
1
总分是： 结果解读： 1. 总分范围是0～28 2. 0～7分 没有临床上显著的失眠症 3. 8～14分 阈下失眠症 4. 15～21分 临床失眠症（中重度） 5. 22～28分 临床失眠症（重度）
失眠严重指数（Insomnia Severity Index，ISI）
填表人：
填表日期：
第 次评定
对于以下问题，请您圈出近1个月以来最符合您的睡眠情况的数字
1.入睡困难
无
轻度
0
1
2.睡眠维持困难
无
轻度
0
1
3.早醒
无
轻度
0
1
4.对您目前的睡眠模式满意/不满意程度如何？
非常满意 满意
0
1
5.您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能？
巴黎睡眠质量指数问卷(附评分标准)
巴黎睡眠质量指数问卷(附评分标准)以下是巴黎睡眠质量指数问卷的完整版及其评分标准。
问卷内容1. 您入睡通常需要多长时间？- 0分：不到15分钟- 1分：15-30分钟- 2分：31-45分钟- 3分：45分钟以上2. 您一晚通常醒来多少次？- 0分：没有- 1分：1-2次- 2分：3-4次- 3分：5次及以上3. 当您早上醒来，您是否觉得精力充沛？- 0分：几乎每天都是- 1分：一半或更多天数是- 2分：不到一半的天数是- 3分：几乎每天都不是4. 您认为自己的睡眠质量如何？- 0分：非常好- 1分：好- 2分：较好- 3分：较差5. 您是否在白天容易打盹？- 0分：几乎从不- 1分：偶尔- 2分：经常- 3分：每天都打盹6. 您有困难入睡或保持睡眠吗？- 0分：几乎从不- 1分：偶尔- 2分：经常- 3分：每天都有7. 您认为自己的睡眠对日常生活的影响有多大？- 0分：没有问题- 1分：很小的问题- 2分：中等程度的问题- 3分：很大的问题评分标准根据巴黎睡眠质量指数问卷的得分，睡眠质量可以被分为以下几个等级：- 0-5分：优质睡眠- 6-10分：良好睡眠- 11-15分：中等睡眠- 16-20分：较差睡眠- 21-28分：非常差的睡眠根据您的得分，您可以初步了解自己的睡眠质量。
请注意，这只是一个评估工具，如果您有严重的睡眠问题，建议咨询专业医生或睡眠专家进行进一步的诊断和治疗。
以上是巴黎睡眠质量指数问卷的完整版及其评分标准。
希望这份问卷能帮助您评估自己的睡眠质量。
祝您有个良好的睡眠！*注意：本问卷仅供参考，具体应用时需结合个人实际情况，不能替代专业睡眠评估和医疗建议。
*。
睡眠评分量表
睡眠评分量表
睡眠评分量表是用来评估睡眠质量和睡眠障碍的工具。
以下是几个常用的睡眠评分量表：
1. PSQI（匹兹堡睡眠质量指数）：是评估睡眠质量的常用量表。
它包含19个问题，涉及睡眠质量、睡眠时间、睡眠障碍等方面，得分范围为0-21分，得分越高表示睡眠质量越差。
2. ISI（失眠严重指数）：是评估失眠症状和严重程度的量表。
它包含7个问题，涉及入睡困难、早醒、睡眠质量等方面，得分范围为0-28分，得分越高表示失眠症状越严重。
3. ESS（日间嗜睡量表）：是评估日间嗜睡程度的量表。
它包含8个问题，涉及日间嗜睡、疲劳等方面，得分范围为0-24分，得分越高表示日间嗜睡程度越严重。
4. WASO（清醒期占比指数）：是评估睡眠中清醒时间占比的量表。
它包含一个问题，涉及睡眠中清醒时间的长短，得分范围为0-60分钟。
5. SDQ（短睡眠量表）：是评估短睡眠症状的量表。
它包含5个问题，涉及入睡速度、睡眠时间、日间嗜睡等方面，得分范围为0-15分，得分越高表示短睡眠症状越严重。
以上是一些常见的睡眠评分量表，选择适合自己的量表可以更准确地评估自己的睡眠质量和睡眠障碍情况。
阿森斯失眠量表
阿森斯失眠量表（A I S）
填表人：填表日期：第次评定
本表主要用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。
对于以下列出的问题，如果在过去．1．个月内
．．．
每星期至少发生
．．．．．．．3．次．在您身上，就请您在相应的“□”上打“√”：
1.入睡时间（关灯后到睡着的时间）□没问题□轻微延迟
□显着延
迟
□延迟严重或没
有睡觉
2.夜间苏醒□没问题□轻微影响□显着影
响
□严重影响或没
有睡觉
3.比期望的时间早醒□没问题□轻微提早□显着提
早
□严重提早或没
有睡觉
4.总睡眠时间□足够□轻微不足□显着不
足
□严重不足或没
有睡觉
5.总睡眠质量（无论睡多长）□满意□轻微不满
□显着不
满
□严重不满或没
有睡觉
6.白天情绪□正常□轻微低落□显着低
落
□严重低落
7.白天身体功能（体力或
精神：如记忆力、认知力和注意力等）□足够□轻微影响
□显着影
响
□严重影响
8.白天思睡□无思睡□轻微思睡□显着思
睡
□严重思睡
量表共8个条目，每条从无到严重分为0、1、2、3四级评分
（总分小于4：无睡眠障碍；如果总分在4~6：可疑失眠；如果总分在6分以上：失眠）。
中文版理查兹坎贝尔睡眠问卷
中文版理查兹坎贝尔睡眠问卷ICU治愈出院患者出院6个月后健康相关生活质量及其相关影响因素的调查分析据《American Journal of Critical Care》2016年1月报道】题：Health-Related Quality of Life and Associated Factors in Intensive Care Unit Survivors 6 Months After Discharge（作者Sharon McKinley等）转载自微信ICU治愈出院的危重患者健康相关生活质量普遍低于健康大众。
一篇包含了21个研究、共7320名ICU幸存患者的系统评价显示，出院后6个月患者的健康相关生活质量在几乎所有的评估项目上均呈现出下降趋势。
然而，通过回顾性自我报告的方法，一些患者在入住ICU前的健康相关生活质量也低于普通大众。
临床上比较成功的质量提升项目，可以看到出院后6-12个月的大多数患者健康相关生活质量在大多数领域的得分仍低于匹配的人口得分。
几个最新的研究同样显示，生活质量低是许多经ICU治愈的患者一直存在的问题。
来自澳大利亚悉尼皇家北岸医院Sharon McKinley等人开展了一项调查研究，以该院中心ICU、心胸外科ICU和神经ICU出院患者为研究对象，入选标准：（1）年龄≥18岁；（2）入ICU时间≥2天；（3）视听正常，英语表达良好；（4）在ICU 未发生谵妄。
排除标准：（1）既往有睡眠障碍者；（2）放弃抢救或接受临终关怀的患者。
344名患者符合纳入标准，仅有193名患者完成了6个月后的SF-36调查。
调查工具及实施：（1）入院时完成失眠严重指数问卷(ISI)和理查兹坎贝尔睡眠问卷(RCSQ)（2）转入普通病房1-2后天，完成理查兹坎贝尔睡眠问卷(RCSQ)（3）出院后2个月，完成重症监护体验问卷(ICEQ)和匹兹堡睡眠质量问卷(PSQI) （4）出院后6个月，完成匹兹堡睡眠质量问卷(PSQI)、抑郁焦虑和压力量表(DASS)、创伤后应激障碍问卷(PCL-S)和健康相关生活质量问卷(SF-36)调查方法：出院时附上问卷和回邮信封，研究人员电话提醒及辅助咨询完成问卷统计学方法：采用双变量分析、皮尔森相关分析、T检验和多元线性回归分析了解影响健康相关生活质量的因素。
当代失眠状况调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解当代人的失眠状况，以及影响睡眠的各种因素，我们特开展此次问卷调查。
您的参与将对我国睡眠健康事业的研究具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）硕士及以上4. 职业：（2）上班族（3）自由职业者（4）公务员/事业单位（5）企业员工（6）其他二、睡眠状况5. 您平均每晚睡眠时间是多少小时？（1）6小时以下（2）6-7小时（3）7-8小时（4）8-9小时（5）9小时以上6. 您是否经常失眠？（1）是（2）否7. 如果失眠，您通常需要多长时间才能入睡？（1）30分钟以内（2）30-60分钟（3）1-2小时（4）2-3小时（5）3小时以上8. 您是否经常在夜间醒来，难以再次入睡？（2）否9. 您是否经常感到白天精神不振、注意力不集中？（1）是（2）否10. 您是否经常感到疲劳、困倦？（1）是（2）否三、生活习惯11. 您每天晚上是否使用电子产品（如手机、电脑、平板等）？（1）经常使用（2）偶尔使用（3）很少使用（4）从不使用12. 您每天晚上睡觉前是否会进行以下活动？（1）阅读（2）听音乐（3）看电视（4）玩游戏（5）聊天（6）运动（7）其他13. 您每天晚上是否喝咖啡、茶等刺激性饮料？（2）否14. 您每天晚上是否吸烟？（1）是（2）否15. 您每天晚上是否饮酒？（1）是（2）否四、心理因素16. 您是否经常感到焦虑、紧张？（1）是（2）否17. 您是否经常感到抑郁、情绪低落？（1）是（2）否18. 您是否经常感到压力较大？（1）是（2）否19. 您是否经常因为工作、学习等原因熬夜？（1）是（2）否五、健康状况20. 您是否有以下疾病或症状？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）呼吸系统疾病（5）消化系统疾病（6）其他21. 您是否有长期失眠史？（1）是（2）否感谢您的耐心填写！请您根据自己的实际情况，选择最符合您的选项。
isi量表评分标准
isi量表评分标准01匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）PSQI是美国匹兹堡大学精神科医生Buysse博士等人于1989年编制的，是经过验证和使用最为广泛的睡眠障碍评估量表之一，用于评定被试者最近1个月的睡眠质量。
既适用于睡眠障碍患者、精神障碍患者评价睡眠质量，也适用于一般人睡眠质量的评估。
量表由9道题组成，前4题为填空题，后5题为选择题。
总分范围为0~21分，得分越高，表示睡眠质量越差。
02睡眠信念与态度（DBAS）DBAS有30个项目和16个项目两个版本，DBAS-16相对使用较多。
该量表主要用于评价睡眠相关的认知情况，是针对错误睡眠观念的自我评价。
包括4方面的内容，即对失眠造成影响的认识、对失眠的担忧、对睡眠的期待、用药情况。
针对量表中的观点,受试者以视觉量表的形式做出评价。
在一条100 mm长的线上标有0~10的11个数字。
0表示强烈不同意，10表示强烈同意。
03阿森斯失眠量表（AIS）AIS是基于ICD-10失眠诊断标准设计的自评量表。
共有8个问题，前5个问题针对夜间睡眠情况评估，后3个问题针对日间功能进行评估。
根据不同需求，可选择使用AIS-8版（包括所有8个问题）或AIS-5版（仅前5个夜间睡眠问题）。
每题的评分范围为0~3，AIS-8总分为0~24分，AIS-5总分为0~15分。
分数越高，代表失眠越严重。
AIS适用于评价近1个月的睡眠情况。
04失眠严重程度指数（ISI）ISI是由7个问题组成的自评量表，较多用于失眠筛查、评估失眠的治疗反应。
每个问题有0~4共五个选项，总分0~28分。
05斯坦福嗜睡程度量表（SSS）SSS是为某一时间点提供量化指标的自评量表，反应的是受试者的困倦程度。
该问卷主要用于测定一天中不同时间段的警醒/嗜睡程度。
可对同一患者一天中不同时段的嗜睡程度进行比较，但是不同患者间的横向比较就不太适合。
针对目前的困倦程度，从1至7中做出选择。
其中1代表充满活力，清醒和警觉程度最高，7代表已经不能抵抗困意，马上就能睡着，见表1。
关于失眠的调查问卷
关于失眠的调查问卷欢迎参加本次答题1、您的性别是【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄是【单选题】○ 12岁以下○ 12-18岁○ 18-25岁○ 25-35岁○ 45-60岁○ 60岁以上3、你会失眠吗【单选题】○ 会○ 不会4、是否感觉压力很大【单选题】○ 是○ 不是5、你失眠的频率是【单选题】○ 每天○ 大概两天一次○ 大概每周一次○ 大概每月一次○ 大概半年一次甚至更少○ 从不失眠6、你失眠的原因是（可多选）【多选题】□ 睡眠质量不高□ 噪音等声音因素影响□ 睡眠环境因素□ 想事情太多□ 其他____________7、失眠时一般做些什么（可多选）【多选题】□ 数羊□ 玩手机□ 听音乐□ 起床走走□ 其他____________8、您每天的睡眠时长是【单选题】○ 4小时以下○ 5-6小时○ 6-7小时○ 7-8小时○ 大于8小时9、您有听说过音乐疗法吗【单选题】○ 有○ 没有10、您觉得音乐能帮助您进入睡眠吗【单选题】○ 能○ 不能11、您有尝试过治疗失眠吗【单选题】○ 没有尝试过治疗○ 药物治疗○ 音乐疗法（听治疗失眠的音乐）○ 其他12、你觉得最有效的治疗失眠的方法是什么【单选题】○ 药物○ 运动○ 改善饮食○ 听音乐○ 其他13、你觉得失眠会对你产生什么危害？【填空题】________________________。
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失眠严重指数（ISI）
描述你当前（或最近一周）失眠问题的严重程度
无轻度中度重度极重度
a入睡困难， 0 1 2 3 4
b维持睡眠困难， 0 1 2 3 4
c早醒， 0 1 2 3 4
2对你当前睡眠模式的满意度：
很满意满意一般不满意很不满意 0 1 2 3 4
3你认为你的睡眠问题在多大程度上
干扰了你的日间功能（如日间疲劳、
处理工作和日常事务的能力、注意力、
记忆力、情绪等）：
没有干扰轻微有些较多很多干扰 0 1 2 3 4
4与其他人相比，你的失眠问题对你
的生活质量有多大程度的影响或损害：
没有一点有些较多很多
0 1 2 3 4
5你对自己当前睡眠问题有多大程度
的焦虑和烦扰：
没有一点有些较多很多
0 1 2 3 4
总分：。