各型脑炎脑膜炎的鉴别诊断
4种脑膜炎的临床鉴别诊断分析
【摘 要】 目 的 探 讨 病 毒 性 脑 膜 炎 、化 脓 性 脑 膜 炎 、隐 球 菌性 脑 膜 炎 和结 核 性 脑 膜 炎 的 临 床 表 现 、脑 脊 液 、外 周 血 象 和 神 经 影 像 学 鉴 别 要 点 。 方 法 回顾 性 分 析 我 科 收 治 的 １６４例 脑 膜 炎 患 者 ，其 中病 毒 性 脑 膜 炎 １０６例 、化 脓 性 脑 膜 炎 ２４ 例 、隐 球 菌 性 脑 膜 炎 １１例 和 结 核 性 脑膜 炎 ２３例 ，对 ４种 脑 膜 炎 的一 般 资 料 、临 床表 现 、脑 脊 液 、外周 血象 以及 神 经 影 像 学 资料 进 行 比较 。结 果 病 毒 性脑 膜炎 所 占 比例 最 大 ，发 病 年 龄 最 小 ，意识 障碍 发 生 率 最 低 ，脑 脊液 葡萄 糖 和 氯 化 物 接 近 于 正 常 ，颅 脑 ＣＴ或 ＭＲＩ异 常 率 最 低 ；化 脓性 脑 膜 炎 的体 温 最 高 ，脑 脊 液 蛋 白和 细 胞 最 高 ，且 以多 核 细 胞 为 主 ，血 白 细 胞 升 高 最 明显 ；隐 球 菌 性 脑 膜 炎肢 体无 力 和视 力 下 降 的发 生 率 最 高 ，脑脊 液压 力 最 高 ；结 核 性 脑 膜 炎 除 了有 低 热 、盗 汗 、消 瘦 等 结 核 特 有 体 征 ，有 神 经 系 统外 结核 病 灶 ，脑 脊 液 抗 酸 染 色 查 到 抗 酸 杆 菌 ，脑 脊 液 中 发 现 结 核 分 枝 杆 菌 ，有 结 核 病 密 切 接 触 史 ， 经 正 规 抗 结 核 治疗 １个 月 以上 有 效 以外 ，未 发 现 其 完 全 区别 于其 他 ３种 脑 膜 炎 的 临 床 特 点 。结 论 根 据 临 床 表 现 、脑 脊 液 和 外 周 血 象 可 初 步 鉴 别 这 ４种 脑膜 炎 ，影 像 学 可 提 供 脑 膜 、脑 室 或脑 实质 受 累 的依 据 。
结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断
结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断
1.诊断
结核性脑膜炎的诊断问题是治疗好坏的关键。
有原发型结核病或粟粒性肺结核病的病儿出现上述早期症状，即应考虑本病的可能性。
其他如小儿有不明显原因呕吐、嗜睡、头痛或性情改变时，应追问结核病接触史和过去结核病史，如疑为结核性脑膜炎早期征象，即应进行脑脊液检查，这是决定诊断的重要检查措施，脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，白细胞多为（100～500）×106/L，分类以淋巴细胞占多数（少数病例早期中性粒细胞可增高）。
蛋白定性阳性、定量增加，氯化物减少，糖早期正常，以后逐渐降低。
糖和氮化物同时减少，则诊断意义更大。
将脑脊液静置12～24小时后，可见网状薄膜形成。
用脑脊液沉淀或薄膜做涂片抗酸染色或直接荧光抗体法检查，可发现抗酸染色杆菌。
2.鉴别诊断
（1）化脓性脑膜炎。
重点鉴别点是脑脊液检查，化脑脑脊液外观混浊，细胞数多＞1000×106/L，分类以中性粒细胞为主，涂片可找到致病菌。
（2）隐球菌脑膜炎。
起病缓慢、病程更长，颅内压常显著增高，脑脊液涂片墨汁染色可找到原荚膜圆形发峦的菌体。
（3）病毒性脑膜炎。
检测血清腺苷脱氨酶对病毒性脑膜炎与结核性脑膜炎进行鉴别诊断
性脑膜炎与结核性脑膜炎 ， 为临床诊 断提供了 良好 的辅助手段。 【 关键词】 血 清腺苷脱氨酶 ； 病毒性 脑膜炎 ； 结核性脑膜 炎； 氯化物水平 ； 鉴别诊断
【 中图分类号】Ｒ ４ ［ 文献标识 码】Ａ 【 文章编号】１ ６ ７ ４ — ０ ７ ４ ２ （ ２ ０ １ ３ ） ０ １ （ ｃ ） 一 ０ ０ ４ ４ 炎 以及 病 毒 性 脑 膜 炎
需严格按 照生化 Ｓ Ｏ Ｐ书 中 的 内容 进 行 １ ３ ］ ； 用 半 定 法 测 定 色 氨酸 ；
等 ，这两种感染性疾 病理论上可以通过 典型的临床体征进行 初 步 的诊 断 ， 但是 目前 临床上抗生素的滥用 。 使得这些疾病 的症 状
表１ 各组 ＡＤ Ａ、 氯离子 、 色氨酸检测结果 比较 ± ）
出版 的第六版《 神经病学》 中结核性脑膜炎 的诊 断标准＿ ｌ ＿ ： ①有结
核病病史 或者结核 接触 史 ； ② 有头痛 、 呕吐等症 状 ； ③ 经检查 有 脑膜刺激征 ；④实验 室检查 见结核脑脊液 淋巴细胞增多及糖 含
可 呈 阳性
１ ． ４ 病 例 排 除标 准
脑 膜炎 因其侵犯人体 的大脑司令部 ，故严重 威胁人类 的生
命健康 ， 感染脑膜炎后 ， 容 易导致神经系统损伤 ， 尤其是 儿童 ， 患
有脑膜炎后 病死率较高ｌ ‘ Ｉ ， 因此 ， 早期发现 ， 早期 明确诊 断脑膜炎 可 以为脑膜 炎患者及时争 取治疗时机 。目前 临床上常把 培养脑
０ ． ０ ５ ） 。
选择该 院就诊 并被诊断为结核性脑 膜炎 的患者 １ ８ 例． 被诊 断为病毒性脑膜炎 的患者 ２ ０例 ， 其中男性 ２ ７例 ， 女性 １ １ 例， 年 龄分布为 １ ８岁一 ７ １ 岁， 平均年龄 ５ ２ 岁。 １ ． ２ 诊 断及 纳入标 准 ’ ｌ ８入选结核性脑膜 炎病例 的诊断均参考 由人 民卫生 出版社
临床常见脑炎、脑膜炎的鉴别诊断要点与治疗原则
【１９】Ｓａｅｚ—Ｌｌｏｒｅｎｓ Ｘ，Ｏ’Ｒｙａｎ Ｍ．Ｃｅｆｅｐｉｍｅ ｉｎ ｔ ｈｅ ｅｍｐｉｒ ｉｃ ｔｒｅａｔ－ ｍｅｎｔ ｏｆ ｍｅｎｉｎｇ ｉｔ ｉｓ ｉｎ ｃｈｉ ｌｄｒｅｎ ［Ｊ］． Ｐｅｄｉａｔｒ Ｉｎ ｆｅｃｔ Ｄｉｓ Ｊ， ２００１，２０（３）：３５６－３６１．
ｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ａｒｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ’ｖｉｔｌｌ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｆｒｏｍ
ａｄｕｌｔ ａｃｕｔｅ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ［Ｊ］．ＱＪＭ ，２００５，９８（４）：２９１－
２９８．
【１３】Ｋａ ｎ ｅｇａｙｅ ＪＴ，Ｓｏｌｉｅｍａｎｚａｄｅｈ Ｐ，Ｂｒａｄｌｅｙ ＪＳ．Ｌｕｍｂａｒ ｐｕｎｃ－ ｔｕｒｅ ｉｎ ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ： ｄｅｆｉｎｉｎｇ ｔｈｅ ｔｉｍｅ ｉｎ－
高 燕 北京 大 学人 民 医院 北 京 １０００４４
中图分类 号 ：Ｒ３７３．３１：Ｒ５１２．３
文献标 识 码 ：Ａ
文章 编 号 ：１００７—８１３４（２００８）０１—００２４—０４
中枢 神经 系统感 染 多属 临床 重症 ，有 时诊断 极 具挑战性。感染 的病原体包括病毒 、细菌 、螺旋体 、立 克次 体 、真 菌 、寄 生 虫 等 ，由 于病 原 体侵 人 中枢 神 经 系统 的部 位不 同 ，感 染 可呈 现各 种不 同的疾 病形式 ， 如脑 膜 炎 、脑 炎 、脑 膜脑 炎 、脊 髓 膜 炎 、脑 脓 肿 等 ，并 出现 相应 的 临床表 现 。 以下叙述 在 临床 上 易于混 淆 的常 见 中枢神 经 系统感 染 的鉴别 要 点 和治疗 原则 。
自身免疫性脑炎、自边缘叶脑炎、AR脑炎、皮质脑炎、小脑脑干脑炎等疾病分类、影像学特征和疾病要点
自身免疫性脑炎、自边缘叶脑炎、AR脑炎、皮质脑炎、小脑脑干脑炎等疾病分类、影像学特征和疾病要点自身免疫性脑炎及分类概念回顾自身免疫性脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍，病理改变以灰质和神经元受累为主，也可累及白质和血管。
脑炎分为感染性和分感染性，感染性脑炎就是病原微生物导致的，如COVID-19感染导致脑炎。
非感染性脑炎，如免疫介导性的，妊娠引起的和药物引起的。
而免疫介导这组疾病就以自身免疫性脑炎多见，重要特点为：①非感染性；②经过临床治疗后大多数可以缓解。
AE分类：按抗原部位分类，按离子通道分类，按解剖部位来分类。
①重点关注抗细胞表面抗原抗体介导的自身免疫性脑炎，其中的抗NMDAR脑炎是最常见但又最不典型的，它的临床表现各异，各种情况都会出现，包括肢体无力、记忆下降、精神异常等，同样也可能没有任何特殊的症状。
特别是当病人早期以反应迟钝、活动缓慢到急诊室就诊时，需要特别警惕，容易漏诊和误诊。
②抗LGI1抗体相关脑炎、抗GABABR抗体相关脑炎、抗CASPR2抗体相关脑炎和抗AMPAR抗体相关脑炎较易识别，这四种脑炎的病变部位主要累及边缘系统，以精神、行为、记忆下降为突出表现，部分病人可能会出现癫痫发作。
但值得注意的是抗NMDAR脑炎同样也可以累及边缘系统，从而出现相关症状。
③自身免疫性脑炎还包括抗GAD65抗体相关脑炎，抗细胞内抗原抗体介导的以副肿瘤综合征为代表的疾病。
自边缘叶脑炎影像学特征概念回顾边缘系统是包含海绵体及杏仁体在内，负责多种功能如情绪、嗅觉、行为及长期记忆的大脑结构。
抗LGI1抗体相关脑炎为最常见的自身免疫性边缘叶脑炎，主要表现为海马和/或杏仁核肿胀、信号增高。
发病初期，MRI可表现为正常，随着疾病进展出现颞叶内侧高信号，长期随访发现41%-95%的患者发展为海马萎缩。
图1 抗LGI1抗体相关脑炎影像学表现①为电压门控性钾离子通道的脑炎，主要是以边缘系统损害为主，影像学上大多数以颞叶对称性损害，亦可为非对称性。
(详细版)不同类型脑炎脑膜炎的鉴别诊断
(详细版)不同类型脑炎脑膜炎的鉴别诊断不同类型脑炎脑膜炎的鉴别诊断
脑炎和脑膜炎是一种在临床上常见的神经系统感染疾病，它们都涉及到大脑和脑膜的炎症。
尽管两者可能共享一些相似的症状，但它们的病因、临床表现以及治疗方法都有所不同。
因此，正确地鉴别诊断不同类型的脑炎和脑膜炎是非常重要的。
病因
- 脑炎：脑炎通常由病毒感染引起，如乙型脑炎病毒、单纯疱疹病毒等。
- 脑膜炎：细菌感染是导致脑膜炎发生的主要原因，最常见的是脑膜炎球菌感染。
临床表现
- 脑炎：脑炎患者常出现发热、头痛、嗜睡、意识障碍、抽搐等症状。
- 脑膜炎：脑膜炎患者常表现为高热、剧烈头痛、颈部强直、恶心呕吐等症状，且典型的克尔森征和___征阳性。
辅助检查
- 脑炎：脑脊液检查可发现淋巴细胞增多和蛋白含量增加，常有病毒性基因检测阳性。
- 脑膜炎：脑脊液检查可发现中性粒细胞增多、糖含量下降、蛋白含量增加，常有细菌培养阳性。
影像学检查
- 脑炎：脑CT或MRI可能显示脑实质炎症、脑水肿等。
- 脑膜炎：脑CT或MRI可能显示脑膜增厚、脑裂隙模糊等。
治疗方法
- 脑炎：脑炎的治疗主要是对症治疗、补液、控制发作，对病毒性脑炎的治疗尚无特效药物。
- 脑膜炎：脑膜炎需要紧急使用抗生素进行治疗，早期的干预可提高预后。
综上所述，通过病因、临床表现、辅助检查、影像学检查以及治疗方法等方面的综合评估，可以帮助鉴别诊断不同类型的脑炎和脑膜炎，从而采取相应的治疗措施。
脑膜炎鉴别诊断：四种类型关键解析
脑膜炎鉴别诊断：四种类型关键解析在神经内科疾病中，脑膜炎是一种较为常见的疾病。
然而，脑膜炎的诊断并非易事，需要与其他疾病进行鉴别。
本文将结合四种典型脑膜炎病例，分析其鉴别诊断的关键点。
病例一：病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的鉴别患者，男性，12岁。
发热、头痛、恶心、呕吐3天，意识模糊1天。
查体：体温39℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。
脑脊液：压力250mmH2O，白细胞计数500×106/L，蛋白含量轻度升高。
初步诊断：病毒性脑膜炎？细菌性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 病程进展速度；2. 脑脊液中白细胞计数及分类；3. 病原体检测。
分析：病毒性脑膜炎通常病程较短，病程进展迅速。
脑脊液中白细胞计数轻度升高，以淋巴细胞为主。
细菌性脑膜炎病程较长，病程进展较慢。
脑脊液中白细胞计数显著升高，以中性粒细胞为主。
病原体检测也是鉴别病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的重要手段。
最终诊断：病毒性脑膜炎。
病例二：结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别患者，女性，25岁。
发热、头痛、盗汗、体重下降1个月，意识模糊3天。
查体：体温38.5℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。
脑脊液：压力200mmH2O，白细胞计数300×106/L，蛋白含量轻度升高。
初步诊断：结核性脑膜炎？病毒性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 病程长短；2. 脑脊液中淋巴细胞比例；3. 抗酸染色及真菌培养。
分析：结核性脑膜炎病程较长，病程进展缓慢。
脑脊液中淋巴细胞比例较高。
病毒性脑膜炎病程较短，病程进展迅速。
脑脊液中淋巴细胞比例较低。
抗酸染色及真菌培养有助于鉴别结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎。
最终诊断：结核性脑膜炎。
病例三：化脓性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别患者，男性，5岁。
发热、头痛、呕吐、意识模糊1天。
查体：体温39℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。
脑脊液：压力300mmH2O，白细胞计数1000×106/L，蛋白含量显著升高。
初步诊断：化脓性脑膜炎？病毒性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 脑脊液中白细胞计数及分类；2. 病原体检测；3. 细菌培养及抗生素敏感试验。
脑膜炎诊断标准
脑膜炎诊断标准脑膜炎是一种严重的疾病，常常给患者带来严重的身体和健康问题。
因此，对脑膜炎的诊断非常重要。
脑膜炎的诊断需要依赖于一系列的临床表现、实验室检查和影像学检查等综合手段，才能够做出准确的诊断。
下面将介绍脑膜炎的诊断标准，希望对相关医护人员和患者有所帮助。
1. 临床表现。
脑膜炎的临床表现常常包括头痛、发热、呕吐、颈项强直、意识障碍等症状。
在诊断脑膜炎时，医生需要详细询问患者的病史，了解症状的起病情况、发展过程等信息，以便更准确地判断是否患有脑膜炎。
2. 实验室检查。
脑膜炎的诊断离不开实验室检查，包括脑脊液检查、血液检查等。
脑脊液检查是诊断脑膜炎最为重要的手段之一，通过检查脑脊液的颜色、压力、细胞计数、蛋白质含量、葡萄糖含量等指标，可以初步判断是否患有脑膜炎。
此外，血液检查也可以帮助医生了解患者的病情，包括白细胞计数、C反应蛋白、血培养等指标。
3. 影像学检查。
除了实验室检查，影像学检查也是诊断脑膜炎的重要手段之一。
脑部CT或MRI检查可以帮助医生观察患者的脑部情况，包括是否有脑水肿、脑膜增厚、脑室扩大等情况，从而对脑膜炎的诊断提供重要参考。
4. 其他辅助检查。
除了上述的临床表现、实验室检查和影像学检查外，还可以进行其他辅助检查，如病原学检查、免疫学检查等，以帮助更准确地诊断脑膜炎。
总之，脑膜炎的诊断需要综合运用临床表现、实验室检查和影像学检查等手段，才能够做出准确的诊断。
希望相关医护人员和患者能够重视脑膜炎的诊断工作，在早期发现和及时治疗的基础上，提高治愈率，减少并发症的发生。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
疑诊+4，5，6
重型
体温40℃↑，昏迷，抽搐，深反射先减弱后亢进，呼衰
暴发型
发病急进展迅速
散发性脑炎
病毒
精神障碍，意识障碍，神经症状，：癫痫，颅神经损害，高颅压，脑膜刺激症（+），失语失明
↑
正常
正常或稍高
正常/轻度升高
正常
中毒性脑病
↑
清
-~+
正常
正常
正常
++~+++
↑↑中性为主，超过
↑↑
L
↓↓
↓
流行季节，起病急，发热头痛，神志改变，皮肤粘膜瘀斑瘀点，脑膜炎刺激症，特征性的脑脊液改变
暴发型
起病急，24h内死于脑水肿，DIC，呼衰
慢性败血症
迁延数月
结脑
结核杆菌
转移灶
结核症状，头痛，恶心，呕吐，脑膜刺激症，嗜睡，谵妄，意识障碍，烦躁，精神异常，癫痫，瘫痪，面神经，动眼神经，外展神经受损，浅反射减弱或消失，深反射亢进，共济失调，二便失禁，去大脑皮质强直
↑
清/混浊
↑
＜
正常
正常
疑诊
季节，发热，头痛，恶心，呕吐，中枢神经系统症状
确诊
1.有蚊虫叮咬史；2.高热，昏迷，强瘫，脑膜炎刺激症，锥体系征（+）；3.高热昏迷，抽搐，脑膜炎刺激症，呼吸循环衰竭，甚至死亡；4.脑组织，脑脊液，血清分离病毒
5.脑脊液，血清特异性抗体（+）；6.恢复期IgG升高4倍以上，
↑↑
200-400
清/混浊
+~+++
↑
淋巴为主
↑↑
1--2
↓
↓
起病慢，免疫功能低下，脑脊液中查到隐球菌（墨汁染色）
病毒性脑膜炎
病毒
↑
清/混浊
+~++
↑
淋巴为主
稍增高↑
＜
正常
正常
病毒分离有时阳性
乙脑
夏
乙脑病毒
蚊叮咬
起病急头痛呕吐，嗜睡高热昏迷，抽搐，呼衰，脑膜刺激症，浅反射消失，深反射亢进
10-30
中性80%↑核左移
↑↑中性嗜酸升高
↑
毛玻璃状，清/混浊，数小时后可有薄膜形成
+~+++
↑淋巴升高明显，少数以中性为主
↑↑
1--2
↓↓＜
↓
＜102
结核密切接触史，结核灶，起病慢，高颅压，脑膜刺激症，精神症状，体征，特征性的脑脊液改变，脑脊液中查到结核杆菌
隐脑（与结脑类似）
新型隐球菌
呼吸道
一般起病缓慢，阵发性头痛，加重或持续，肩背酸痛乏力，纳差，脑膜刺激症，意识障碍，眼颤
呼吸道，皮肤，粘膜，消化道
起病急，高热寒战，剧烈头痛，烦躁，惊厥，嗜睡，昏迷，面色发灰，双目凝视，感觉过敏，脑膜刺激症（+++），高颅压→脑疝→脱水→酸中毒，休克，DIC
20--40
↑↑
＞300
混浊，呈米汤样改变或脓性
++~+++
↑↑中性为主，超过
↑↑
＞
↓↓
＜
↓
起病急，高热寒战，头痛，呕吐，脑膜刺激症
分期
初期
体温39-40℃头痛呕吐嗜睡1--3天
临床诊断
疑诊+1，2并除外化脑，毒痢
疑诊+1，2，3
极期
40℃↑意识障碍惊厥抽搐硬瘫脑膜刺激症，锥体系征阳性，呼衰
恢复期
重者可有反应迟钝痴呆失语，瘫痪等后遗症
分型
轻型
一周内恢复，体温38-39℃，神志请，无抽搐
普通型
（型）
体温39-40℃，意识障碍，脑膜刺激症（+）抽搐（±），
各型脑炎脑膜炎的鉴别诊断
[各 型 脑 炎 脑 膜 炎 的 鉴 别 诊 断]
季节
病原学
途径
临床表现
血象WBC
K/ul
脑脊液（CSF）
诊断依据及其他
压力
mmH2O
外观性状
潘氏试验
细胞数
K/ul
蛋白
g/L
葡萄糖
mmol/L
氯化物
mmol/L
正常
70-180
澄清无色
-
化脑
无季节性
肺炎双球菌，流感嗜血杆菌、葡萄球菌，变形杆菌，大肠杆菌
（+）、高颅压，特征性的脑脊液改变，涂片、培养可见致病菌
流脑
冬春
脑膜炎双球菌
呼吸道
普通型
上感期：同上感败血症期：病情急，恶寒高热寒战，头痛呕吐，乏力，肌肉酸痛，食欲差，神志淡漠，皮肤瘀斑瘀点；脑膜脑炎期：高热，剧烈头痛，呕吐频繁，皮肤过敏，畏光，惊厥，失明失听，皮肤瘀斑瘀点；
20--40
↑↑
混浊，呈米汤样改变或脓性