各型脑炎脑膜炎的鉴别诊断
病毒性脑膜炎鉴别诊断
早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要 包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。
二.免疫治疗
治疗
三
肾上腺皮质激素
抗 病 毒 一药 物 治 疗
五、对症支持治疗
四.抗菌治疗
1.抗病毒药物治疗
一.阿昔洛韦：为核苷类抗DNA病毒药。体外
CNS感染途径
①血行感染：病原体通过昆虫叮咬、动物咬伤、 使用不洁注射器静脉或肌肉注射、静脉输血等进 入血流，面部感染时病原体也可经静脉逆行^颅， 或孕妇感染的病原体经胎盘传给胎儿； ②直接感染：穿透性颅外伤或邻近组织感染后病 原体蔓延进入颅内； ③神经干逆行感染：嗜神经病毒如单纯疱疹病毒、 狂犬病毒等首先感染皮肤、呼吸道或胃肠道粘 膜．然后经神经末梢进入神经干。
确诊尚需 如下检查
鉴别诊断
本病需要与下列病毒性脑炎鉴别：
带状疱疹 病毒Байду номын сангаас脑 炎 肠道病 毒性脑 炎 急性播 散性脑 脊髓炎 ：
本病是由带状疱疹病毒 感染后引起的变态反应 性脑损害，临床表现意 识模糊，共济失调，局 灶性脑损害的症状和体 征。病人多有胸腰部带 状疱疹的病史，头颅 cT无出血性坏死的表 现，血清及脑脊液检出 该病毒抗原、抗体和病 毒核酸阳性，可资鉴别 。
•HSV1主要潜伏在三叉神经节，或HSV2主要潜伏在骶神经 节 •而HSV-2则大多数是由原发感染所致，且HSV-2所引 起的HSE主要发生在新生儿，是新生儿通过产道是被HSV2感染所致。
4.头痛、轻微的意识和人格改 变，有时以全身性或部分性运 动性发作为首发症状，病情缓 慢进展，精神症状表现突出， 如注意力涣散、反应迟钝、言 1.任何年龄均可发病， 临床常见症状 语减少、情感淡漠和表情呆滞 约2/3的病例发生于40 发病年龄 ，或有动作增多、行为奇特及 岁以上的成人 冲动行为，智能障碍也较明显 5. 偏盲、偏瘫、失语、眼 肌麻痹、共济失调、多动( 2. 原发感染潜 震颤、舞蹈样动作、肌阵 潜伏期 伏期2-21天， 挛)、脑膜刺激征等，多数 平均6天 病人有意识障碍，表现意 识模糊或谵妄，随病情加 神经症状 重可出现嗜睡、昏睡、昏 3.可有发热、全身 不适、头痛、肌痛 迷或去皮质状态，约l／3 、嗜睡、腹痛和腹 病人可出现全身性或部分 泻等症状，多急性 性痫性发作 起病，约l／4患者 病程为数日至1—2个月。以往报道预后差 可有口唇疱疹史； 前驱期表现 ，死亡率高达40％，70％，现因特异性抗 发病后患者体温可 HsV药物的应用使多数患者得到早期有效 高达38．4～40．0 的治疗，死亡率有所下降。 度
4种脑膜炎的临床鉴别诊断分析
【摘 要】 目 的 探 讨 病 毒 性 脑 膜 炎 、化 脓 性 脑 膜 炎 、隐 球 菌性 脑 膜 炎 和结 核 性 脑 膜 炎 的 临 床 表 现 、脑 脊 液 、外 周 血 象 和 神 经 影 像 学 鉴 别 要 点 。 方 法 回顾 性 分 析 我 科 收 治 的 １６４例 脑 膜 炎 患 者 ，其 中病 毒 性 脑 膜 炎 １０６例 、化 脓 性 脑 膜 炎 ２４ 例 、隐 球 菌 性 脑 膜 炎 １１例 和 结 核 性 脑膜 炎 ２３例 ，对 ４种 脑 膜 炎 的一 般 资 料 、临 床表 现 、脑 脊 液 、外周 血象 以及 神 经 影 像 学 资料 进 行 比较 。结 果 病 毒 性脑 膜炎 所 占 比例 最 大 ，发 病 年 龄 最 小 ，意识 障碍 发 生 率 最 低 ，脑 脊液 葡萄 糖 和 氯 化 物 接 近 于 正 常 ，颅 脑 ＣＴ或 ＭＲＩ异 常 率 最 低 ；化 脓性 脑 膜 炎 的体 温 最 高 ，脑 脊 液 蛋 白和 细 胞 最 高 ，且 以多 核 细 胞 为 主 ，血 白 细 胞 升 高 最 明显 ；隐 球 菌 性 脑 膜 炎肢 体无 力 和视 力 下 降 的发 生 率 最 高 ，脑脊 液压 力 最 高 ；结 核 性 脑 膜 炎 除 了有 低 热 、盗 汗 、消 瘦 等 结 核 特 有 体 征 ，有 神 经 系 统外 结核 病 灶 ，脑 脊 液 抗 酸 染 色 查 到 抗 酸 杆 菌 ，脑 脊 液 中 发 现 结 核 分 枝 杆 菌 ，有 结 核 病 密 切 接 触 史 ， 经 正 规 抗 结 核 治疗 １个 月 以上 有 效 以外 ，未 发 现 其 完 全 区别 于其 他 ３种 脑 膜 炎 的 临 床 特 点 。结 论 根 据 临 床 表 现 、脑 脊 液 和 外 周 血 象 可 初 步 鉴 别 这 ４种 脑膜 炎 ，影 像 学 可 提 供 脑 膜 、脑 室 或脑 实质 受 累 的依 据 。
结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断
结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断
1.诊断
结核性脑膜炎的诊断问题是治疗好坏的关键。
有原发型结核病或粟粒性肺结核病的病儿出现上述早期症状，即应考虑本病的可能性。
其他如小儿有不明显原因呕吐、嗜睡、头痛或性情改变时，应追问结核病接触史和过去结核病史，如疑为结核性脑膜炎早期征象，即应进行脑脊液检查，这是决定诊断的重要检查措施，脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，白细胞多为（100～500）×106/L，分类以淋巴细胞占多数（少数病例早期中性粒细胞可增高）。
蛋白定性阳性、定量增加，氯化物减少，糖早期正常，以后逐渐降低。
糖和氮化物同时减少，则诊断意义更大。
将脑脊液静置12～24小时后，可见网状薄膜形成。
用脑脊液沉淀或薄膜做涂片抗酸染色或直接荧光抗体法检查，可发现抗酸染色杆菌。
2.鉴别诊断
（1）化脓性脑膜炎。
重点鉴别点是脑脊液检查，化脑脑脊液外观混浊，细胞数多＞1000×106/L，分类以中性粒细胞为主，涂片可找到致病菌。
（2）隐球菌脑膜炎。
起病缓慢、病程更长，颅内压常显著增高，脑脊液涂片墨汁染色可找到原荚膜圆形发峦的菌体。
（3）病毒性脑膜炎。
检测血清腺苷脱氨酶对病毒性脑膜炎与结核性脑膜炎进行鉴别诊断
性脑膜炎与结核性脑膜炎 ， 为临床诊 断提供了 良好 的辅助手段。 【 关键词】 血 清腺苷脱氨酶 ； 病毒性 脑膜炎 ； 结核性脑膜 炎； 氯化物水平 ； 鉴别诊断
【 中图分类号】Ｒ ４ ［ 文献标识 码】Ａ 【 文章编号】１ ６ ７ ４ — ０ ７ ４ ２ （ ２ ０ １ ３ ） ０ １ （ ｃ ） 一 ０ ０ ４ ４ 炎 以及 病 毒 性 脑 膜 炎
需严格按 照生化 Ｓ Ｏ Ｐ书 中 的 内容 进 行 １ ３ ］ ； 用 半 定 法 测 定 色 氨酸 ；
等 ，这两种感染性疾 病理论上可以通过 典型的临床体征进行 初 步 的诊 断 ， 但是 目前 临床上抗生素的滥用 。 使得这些疾病 的症 状
表１ 各组 ＡＤ Ａ、 氯离子 、 色氨酸检测结果 比较 ± ）
出版 的第六版《 神经病学》 中结核性脑膜炎 的诊 断标准＿ ｌ ＿ ： ①有结
核病病史 或者结核 接触 史 ； ② 有头痛 、 呕吐等症 状 ； ③ 经检查 有 脑膜刺激征 ；④实验 室检查 见结核脑脊液 淋巴细胞增多及糖 含
可 呈 阳性
１ ． ４ 病 例 排 除标 准
脑 膜炎 因其侵犯人体 的大脑司令部 ，故严重 威胁人类 的生
命健康 ， 感染脑膜炎后 ， 容 易导致神经系统损伤 ， 尤其是 儿童 ， 患
有脑膜炎后 病死率较高ｌ ‘ Ｉ ， 因此 ， 早期发现 ， 早期 明确诊 断脑膜炎 可 以为脑膜 炎患者及时争 取治疗时机 。目前 临床上常把 培养脑
０ ． ０ ５ ） 。
选择该 院就诊 并被诊断为结核性脑 膜炎 的患者 １ ８ 例． 被诊 断为病毒性脑膜炎 的患者 ２ ０例 ， 其中男性 ２ ７例 ， 女性 １ １ 例， 年 龄分布为 １ ８岁一 ７ １ 岁， 平均年龄 ５ ２ 岁。 １ ． ２ 诊 断及 纳入标 准 ’ ｌ ８入选结核性脑膜 炎病例 的诊断均参考 由人 民卫生 出版社
脑膜强化的常见类型与鉴别诊断
脑膜强化的常见类型与鉴别诊断Prepared on 22 November 2020脑膜强化的常见类型与鉴别诊断2017-02-21来源：医脉通导读：目前，CT/MRI增强扫描已经在颅内病变鉴别诊断中得到广泛应用。
本文将对其中的脑膜强化进行系统性介绍，看看这些典型征象和对应的疾病，你都掌握了吗作者：江南忆一般而言，颅内病变对比增强主要包括血管内（血管）强化和血管外（间质）强化。
前者主要是由于局部血容量或血流量相对增加；而后者则因血脑屏障缺乏或被破坏导致通透性异常增加和/或局部血管发育不良出现对比剂外渗所致。
根据颅内强化病变所在部位，可分为脑实质外强化和脑实质内强化，前者主要指脑膜强化，也是本次我们一起重点学习的内容。
脑膜由硬脑膜、蛛网膜和软脑膜组成，硬脑膜又分为外膜层（即颅骨内板的骨膜）和内膜层。
国外常有“柔脑膜（leptomeninges）”这一术语，一般为蛛网膜、软脑膜及两者中间的蛛网膜下腔的统称。
临床上多种疾病可累及脑膜，MRI较CT更能清晰显示脑膜异常强化，故为首选。
正常脑膜在MRI平扫时表现为非连续的、薄的短线样低信号结构。
按脑膜强化的部位分为可分为3种：硬脑膜强化，软脑膜强化和全脑膜强化。
脑膜强化的形状包括：（1）线样强化：脑膜表现为弥漫或局限性细线样、粗线样强化，可同时累及硬脑膜、软脑膜或室管膜；（2）结节样强化：脑膜呈结节状、斑块状强化，常位于脑膜表面、室管下或蛛网膜下腔；（3）混合型强化：同时具有上述两型的表现。
一、硬脑膜强化也称为硬脑膜-蛛网膜强化，由于硬脑膜内层含有丰富的毛细血管网，其微血管缺少紧密连接，因此正常硬脑膜可轻度强化，但通常表现纤细、光滑、不连续的线样影，多见于硬脑膜反折处（如海绵窦、麦克尔腔等）和脑凸面。
当硬脑膜强化长度超过3cm时，需高度怀疑硬脑膜病变。
硬脑膜异常强化表现为沿颅骨内侧面走行的弯曲状、连续的线样或增厚的线样强化，累及大脑镰及小脑幕，可伴有结节样强化，但不伸入脑沟和基底部脑池。
临床常见脑炎、脑膜炎的鉴别诊断要点与治疗原则
【１９】Ｓａｅｚ—Ｌｌｏｒｅｎｓ Ｘ，Ｏ’Ｒｙａｎ Ｍ．Ｃｅｆｅｐｉｍｅ ｉｎ ｔ ｈｅ ｅｍｐｉｒ ｉｃ ｔｒｅａｔ－ ｍｅｎｔ ｏｆ ｍｅｎｉｎｇ ｉｔ ｉｓ ｉｎ ｃｈｉ ｌｄｒｅｎ ［Ｊ］． Ｐｅｄｉａｔｒ Ｉｎ ｆｅｃｔ Ｄｉｓ Ｊ， ２００１，２０（３）：３５６－３６１．
ｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ａｒｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ’ｖｉｔｌｌ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｆｒｏｍ
ａｄｕｌｔ ａｃｕｔｅ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ［Ｊ］．ＱＪＭ ，２００５，９８（４）：２９１－
２９８．
【１３】Ｋａ ｎ ｅｇａｙｅ ＪＴ，Ｓｏｌｉｅｍａｎｚａｄｅｈ Ｐ，Ｂｒａｄｌｅｙ ＪＳ．Ｌｕｍｂａｒ ｐｕｎｃ－ ｔｕｒｅ ｉｎ ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ： ｄｅｆｉｎｉｎｇ ｔｈｅ ｔｉｍｅ ｉｎ－
高 燕 北京 大 学人 民 医院 北 京 １０００４４
中图分类 号 ：Ｒ３７３．３１：Ｒ５１２．３
文献标 识 码 ：Ａ
文章 编 号 ：１００７—８１３４（２００８）０１—００２４—０４
中枢 神经 系统感 染 多属 临床 重症 ，有 时诊断 极 具挑战性。感染 的病原体包括病毒 、细菌 、螺旋体 、立 克次 体 、真 菌 、寄 生 虫 等 ，由 于病 原 体侵 人 中枢 神 经 系统 的部 位不 同 ，感 染 可呈 现各 种不 同的疾 病形式 ， 如脑 膜 炎 、脑 炎 、脑 膜脑 炎 、脊 髓 膜 炎 、脑 脓 肿 等 ，并 出现 相应 的 临床表 现 。 以下叙述 在 临床 上 易于混 淆 的常 见 中枢神 经 系统感 染 的鉴别 要 点 和治疗 原则 。
自身免疫性脑炎、自边缘叶脑炎、AR脑炎、皮质脑炎、小脑脑干脑炎等疾病分类、影像学特征和疾病要点
自身免疫性脑炎、自边缘叶脑炎、AR脑炎、皮质脑炎、小脑脑干脑炎等疾病分类、影像学特征和疾病要点自身免疫性脑炎及分类概念回顾自身免疫性脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍，病理改变以灰质和神经元受累为主，也可累及白质和血管。
脑炎分为感染性和分感染性，感染性脑炎就是病原微生物导致的，如COVID-19感染导致脑炎。
非感染性脑炎，如免疫介导性的，妊娠引起的和药物引起的。
而免疫介导这组疾病就以自身免疫性脑炎多见，重要特点为：①非感染性；②经过临床治疗后大多数可以缓解。
AE分类：按抗原部位分类，按离子通道分类，按解剖部位来分类。
①重点关注抗细胞表面抗原抗体介导的自身免疫性脑炎，其中的抗NMDAR脑炎是最常见但又最不典型的，它的临床表现各异，各种情况都会出现，包括肢体无力、记忆下降、精神异常等，同样也可能没有任何特殊的症状。
特别是当病人早期以反应迟钝、活动缓慢到急诊室就诊时，需要特别警惕，容易漏诊和误诊。
②抗LGI1抗体相关脑炎、抗GABABR抗体相关脑炎、抗CASPR2抗体相关脑炎和抗AMPAR抗体相关脑炎较易识别，这四种脑炎的病变部位主要累及边缘系统，以精神、行为、记忆下降为突出表现，部分病人可能会出现癫痫发作。
但值得注意的是抗NMDAR脑炎同样也可以累及边缘系统，从而出现相关症状。
③自身免疫性脑炎还包括抗GAD65抗体相关脑炎，抗细胞内抗原抗体介导的以副肿瘤综合征为代表的疾病。
自边缘叶脑炎影像学特征概念回顾边缘系统是包含海绵体及杏仁体在内，负责多种功能如情绪、嗅觉、行为及长期记忆的大脑结构。
抗LGI1抗体相关脑炎为最常见的自身免疫性边缘叶脑炎，主要表现为海马和/或杏仁核肿胀、信号增高。
发病初期，MRI可表现为正常，随着疾病进展出现颞叶内侧高信号，长期随访发现41%-95%的患者发展为海马萎缩。
图1 抗LGI1抗体相关脑炎影像学表现①为电压门控性钾离子通道的脑炎，主要是以边缘系统损害为主，影像学上大多数以颞叶对称性损害，亦可为非对称性。
(详细版)不同类型脑炎脑膜炎的鉴别诊断
(详细版)不同类型脑炎脑膜炎的鉴别诊断不同类型脑炎脑膜炎的鉴别诊断
脑炎和脑膜炎是一种在临床上常见的神经系统感染疾病，它们都涉及到大脑和脑膜的炎症。
尽管两者可能共享一些相似的症状，但它们的病因、临床表现以及治疗方法都有所不同。
因此，正确地鉴别诊断不同类型的脑炎和脑膜炎是非常重要的。
病因
- 脑炎：脑炎通常由病毒感染引起，如乙型脑炎病毒、单纯疱疹病毒等。
- 脑膜炎：细菌感染是导致脑膜炎发生的主要原因，最常见的是脑膜炎球菌感染。
临床表现
- 脑炎：脑炎患者常出现发热、头痛、嗜睡、意识障碍、抽搐等症状。
- 脑膜炎：脑膜炎患者常表现为高热、剧烈头痛、颈部强直、恶心呕吐等症状，且典型的克尔森征和___征阳性。
辅助检查
- 脑炎：脑脊液检查可发现淋巴细胞增多和蛋白含量增加，常有病毒性基因检测阳性。
- 脑膜炎：脑脊液检查可发现中性粒细胞增多、糖含量下降、蛋白含量增加，常有细菌培养阳性。
影像学检查
- 脑炎：脑CT或MRI可能显示脑实质炎症、脑水肿等。
- 脑膜炎：脑CT或MRI可能显示脑膜增厚、脑裂隙模糊等。
治疗方法
- 脑炎：脑炎的治疗主要是对症治疗、补液、控制发作，对病毒性脑炎的治疗尚无特效药物。
- 脑膜炎：脑膜炎需要紧急使用抗生素进行治疗，早期的干预可提高预后。
综上所述，通过病因、临床表现、辅助检查、影像学检查以及治疗方法等方面的综合评估，可以帮助鉴别诊断不同类型的脑炎和脑膜炎，从而采取相应的治疗措施。
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↑↑中性为主，超过
↑↑
L
↓↓
↓
流行季节，起病急，发热头痛，神志改变，皮肤粘膜瘀斑瘀点，脑膜炎刺激症，特征性的脑脊液改变
暴发型
起病急，24h内死于脑水肿，DIC，呼衰
慢性败血症
迁延数月
结脑
结核杆菌
转移灶
结核症状，头痛，恶心，呕吐，脑膜刺激症，嗜睡，谵妄，意识障碍，烦躁，精神异常，癫痫，瘫痪，面神经，动眼神经，外展神经受损，浅反射减弱或消失，深反射亢进，共济失调，二便失禁，去大脑皮质强直
实验诊断
疑诊+4，5，6
重型
体温40℃↑，昏迷，抽搐，深反射先减弱后亢进，呼衰
暴发型
发病急进展迅速
散发性脑炎
病毒
精神障碍，意识障碍，神经症状，：癫痫，颅神经损害，高颅压，脑膜刺激症（+），失语失明
↑
正常
正常或稍高
正常/轻度升高
正常
中毒性脑病
↑
清
-~+
正常
正常
正常
↑
清/混浊
↑
＜
正常
正常
疑诊
季节，发热，头痛，恶心，呕吐，中枢神经系统症状
确诊
1.有蚊虫叮咬史；2.高热，昏迷，强瘫，脑膜炎刺激症，锥体系征（+）；3.高热昏迷，抽搐，脑膜炎刺激症，呼吸循环衰竭，甚至死亡；4.脑组织，脑脊液，血清分离病毒
5.脑脊液，血清特异性抗体（+）；6.恢复期IgG升高4倍以上，
呼吸道，皮肤，粘膜，消化道
起病急，高热寒战，剧烈头痛，烦躁，惊厥，嗜睡，昏迷，面色发灰，双目凝视，感觉过敏，脑膜刺激症（+++），高颅压→脑疝→脱水→酸中毒，休克，DIC
20--40
↑↑
＞300
混浊，呈米汤样改变或脓性
++~+++
↑↑中性为主，超过
↑↑
＞
↓↓
＜
↓
起病急，高热寒战，头痛，呕吐，脑膜刺激症
分期
初期
体温39-40℃头痛呕吐嗜睡1--3天
临床诊断
疑诊+1，2并除外化脑，毒痢
疑诊+1，2，3
极期
40℃↑意识障碍惊厥抽搐硬瘫脑膜刺激症，锥体系征阳性，呼衰
恢复期
重者可有反应迟钝痴呆失语，瘫痪等后遗症
分型
轻型
一周内恢复，体温38-39℃，神志请，无抽搐
普通型
（中型）
体温39-40℃，意识障碍，脑膜刺激症（+）抽搐（±），
↑↑
200-400
清/混浊
+~+++
↑
淋巴为主
↑↑
1--2
↓
↓
起病慢，免疫功能低下，脑脊液中查到隐球菌（墨汁染色）
病毒性脑膜炎
病毒
↑
清/混浊
+~++
↑
淋巴为主
稍增高↑
＜
正常
正常
病毒分离有时阳性
乙脑
夏
乙脑病毒
蚊叮咬
起病急头痛呕吐，嗜睡高热昏迷，抽搐，呼衰，脑膜刺激症，浅反射消失，深反射亢进
10-30
中性80%↑核左移
↑↑中性嗜酸升高
↑
毛玻璃状，清/混浊，数小时后可有薄膜形成
+~+++
↑淋巴升高明显，少数以中性为主
↑↑
1--2
↓↓＜
↓
＜102
结核密切接触史，结核灶，起病慢，高颅压，脑膜刺激症，精神症状，体征，特征性的脑脊液改变，脑脊液中查到结核杆菌
隐脑（与结脑类似）
新型隐球菌
呼吸道
一般起病缓慢，阵发性头痛，加重或持续，肩背酸痛乏力，纳差，脑膜刺激症，意识障碍，眼颤
（+）、高颅压，特征性的脑脊液改变，涂片、培养可见致病菌
流脑
冬春
脑膜炎双球菌
呼吸道
普通型
上感期：同上感败血症期：病情急，恶寒高热寒战，头痛呕吐，乏力，肌肉酸痛，食欲差 ，神志淡漠，皮肤瘀斑瘀点；脑膜脑炎期：高热，剧烈头痛，呕吐频繁，皮肤过敏，畏光，惊厥，失明失听，皮肤瘀斑瘀点；
20--40
↑↑
混浊，呈米汤样改变或脓性
[各 型 脑 炎 脑 膜 炎 的 鉴 别 诊 断]
季节
病原学
途径
临床表现
血象WBC
K/ul
脑脊液（CSF）
诊断依据及其他
压力
mmH2O
外观性状
潘氏试验
细胞数
K/ul
蛋白
g/L
葡萄糖
mmol/L
氯化物
mmol/L
正常
70-180
澄清无色
-
化脑
无季节性
肺炎双球菌，流感嗜血杆菌、葡萄球菌，变形杆菌，大肠杆菌