跌倒坠床风险告知书
跌倒坠床风险告知书
跌倒坠床风险告知书标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
跌倒/坠床预防告知书
尊敬的患者（或家属）:
根据您住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们根据跌倒/坠床、危险因子评估，您属于高风险人群，特给予告知。
我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。
让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。
希望患者注意：
1、家属24小时陪护，做好心理安抚工作。
2、穿合适的裤子，并穿防滑鞋。
3、湿性拖地后避免不必要的走动。
4、睡觉时请将床栏拉起，活动不便的患者离床活动时应有人陪护。
5、请您将眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。
6、如您头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再有照顾者扶下床。
7、如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
8、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突然改变体位，尤其是夜间。
9、请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走廊通畅。
患者（或家属）
责任护士
日期。
医院预防跌倒、坠床告知书
家属签名：；与患者关系：；时间：年月日
家属联系方式：；
责任护士签名：；时间：年月日
科室：床号：姓名：பைடு நூலகம்别：年龄：
XX县中医院预防跌倒、坠床告知书
尊敬的病友：
您好！为了您的安全，以防住院期间发生意外跌倒或坠床事件，请您配合做好以下防范工作。
1.请向护士详细叙述您曾经跌倒的经历，并告知原因。
2.在您卧床休息时请拉起床栏，下床时请先放下床栏，误跨越床栏。
3.当您感觉不适需要帮助时，请按床头呼叫铃等待护士的到来，在我们的帮助下方可下床活动。
7.住院期间请穿合身衣物，穿防滑鞋，勿打赤脚。下床前确认已穿好防滑鞋，并于床边悬摆双脚至少两分钟。
8.穿脱袜子、鞋、裤时应坐着进行，勿单腿站立完成以上动作。
9.当您独自在病区过道里行走时，需要时请扶住墙边的扶手，上下楼梯时请扶住楼梯扶手。
10.当您离开病房外出到楼下散步时请告知护士，并按护士交代的注意事项行事。
11.如若行动不便可向护士申请轮椅代步。
12.病房夜间打开走廊灯，上洗手间时需陪护陪同或按床头呼叫铃求助。
13.若发现地面上有水迹，请及时告知工作人员，待清除水迹后，征得工作人员同意方可行走。
14.当您外出使用平车、轮椅时请系好安全带。
15.其它：
患者或家属意见
我（我们）已了解跌倒的相关原因及预防措施，将积极配合医院完成以上防范措施。
4.起床时请先在床上静卧半分钟，坐床半分钟，站起来半分钟无不适应再行走，首次下床活动最好由陪护搀扶。
5.如若您留有陪护一人，一切活动应先与陪护沟通，外出时须由陪护人员陪同，夜间上厕所或起床活动须陪护人员陪同。
6.住院期间请您将您需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当，病房内禁止放置杂物，物品用后及时归位。
跌倒风险告知书
跌倒风险告知书
预防长者跌倒、坠床风险告知书
尊敬的长者送托人：
感谢您及您的家人选择我们XXX养老机构名称。
我们致
力于为长者创造一个温馨、愉快的颐养环境，让长者快乐生活。
然而，我们需要提醒您，您家的长者可能存在以下情况：
1.年事已高，已远远超过65岁，属于易跌倒人群；
2.患有高血压、低血压、脑卒中、冠心病、帕金森、眩晕
症等易跌倒疾病；
3.经常服用降压、利尿、扩血管、镇静催眠药等容易引起
跌倒的药物；
4.个性强，不听从医护人员劝告，不配合医护人员医疗及
护理，喜欢穿宽大裤脚衣服、裙子等。
即使在疗养中心，长者也有可能发生跌倒、坠床等意外事件。
由于我们无法提供一对一无死角全陪护的护理，因此，如
果发生长者跌倒、坠床等意外事件，我们无法为此承担责任。
特此告知。
本院告知人签名：
我已充分阅读理解以上告知内容。
作为入住长者的送托人，我代表入住长者的所有家人，知晓并郑重承诺，如果长者在机构内发生跌伤、坠床等意外情况，我们会接受现实，不追究疗养中心的责任。
如果家人中有不同意见，我将负责协调。
长者送托人签名：与送托长者关系：
送托长者姓名：身份证号：。
防跌倒坠床或压力性损伤安全告知协议书
防跌倒坠床或压力性损伤安全告知协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________________________地址：______________________________________ 。
联系电话：________________________________ 。
乙方（患者或监护人）：姓名：______________________________________ 。
性别：______________________________________ 。
年龄：______________________________________ 。
联系方式：________________________________ 。
紧急联系人：________________________________ 。
与患者关系：________________________________ 。
住院号（或病历号）：______________________。
为了确保患者在住院期间的安全，防止跌倒、坠床以及因长期卧床引起的压力性损伤等问题发生，特此制定以下防跌倒、坠床及压力性损伤安全告知协议书，望各方共同遵守。
一、前言大家都知道，住院的时候，无论病情轻重，都有一定的活动限制，尤其是老年人、行动不便的患者，甚至刚刚做完手术的朋友，稍不注意就可能摔一跤。
嘿嘿，大家别看医院的环境看起来都挺规整的，但这不代表就没有危险哦。
所以呢，我们非常希望通过这份协议书，能够让患者和家属更清楚明白如何防止这些意外的发生，确保大家的安全，确保大家的治疗顺利进行。
我们医院一直致力于患者安全，毕竟大家能健康平安地离开，才是我们的最大心愿！二、协议内容1. 防跌倒坠床安全医院的床铺、病房都是经过专业设计的，但是，有时候患者如果没有得到及时的帮助，还是可能发生跌倒和坠床的风险。
所以，关于如何避免这种事情发生，我们给出了几点小建议和措施：患者安全带使用：如果患者需要在床上活动，建议使用安全带，防止跌落。
住院患者跌倒告知书
住院患者跌倒告知书
住院患者预防跌倒/坠床告知书
科室。
住院号：
尊敬的患者：
我们正在对您进行跌倒/坠床评估，并发现您属于高风险群体。
在住院期间，请注意以下几个问题：
1.由于您行动不便，家属需陪伴在您身边。
2.如需协助，请按呼叫器呼叫护士帮助。
3.在服用镇静剂或降压药时，下床活动应特别注意安全，并必要时寻求协助。
4.床脚刹车必须固定床位，必要时拉起床档。
下床时，请
先放下床档，切勿翻越。
使用完床摇把后，请立即还原至原位，避免绊倒。
5.在上下轮椅时，请固定轮椅刹车并收起脚踏板。
6.下床活动时，请穿防滑鞋，并在地面干燥后行走，避免
滑倒。
7.请随时收纳物品，保持病房走道整洁、畅通，无杂物。
8.改变体位时，请遵守"三步曲"，即平躺30秒、坐起30秒、站30秒后再行走，以避免体位改变性低血压，尤其是夜间。
9.在行走时，若出现头晕、下肢无力、步态不稳或不能移动，请立即原地坐下，并寻求他人帮助。
10.在术后情况许可时，由护士或陪护人员搀扶去厕所大
小便。
如果病情危重，则在床上正确使用便器。
11.请勿扶持家具辅助步行。
12.若您的衣裤过长，请更换合适衣裤，避免绊倒。
13.下床活动时，请确保有充足的照明，避免照明不足导致跌倒。
患者或家属陈述：本人已详细阅读以上告知内容，理解住院期间可能发生跌倒/坠床的危险，理解以上预防跌倒/坠床的措施并遵照执行。
本告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份。
患者签名：
家属签名：
家属与患者关系：。
患儿预防患者跌倒坠床告知书
儿科预防患儿跌倒、坠床告知书
尊敬家长：
根据您孩子目前的年龄、用药情况及身体状况等，我们根据跌倒/坠床危险因子评估，属于跌倒/坠窗高危人群，让我们一起加强警示，住院期间，孩子不得擅自离开病区，并应有家长陪护，陪护不得离开。
我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合，特告知如下：
1、不要将您的孩子单独留在床上。
2、请不要让患儿在床上跳跃、走动、玩气球、输液架等危险动作，孩子之间不要玩逗，以免发生坠床。
3、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。
床上只能有一位家长陪护，防止人多将孩子挤出床外。
4、选择合适的裤子（不过长），并穿防滑鞋。
5、湿性拖地后避免不必要的走动。
不要让您的孩子在走廊内奔跑打闹，以防摔倒。
6、在洗手间洗涤衣物时，不要把水泼出池外，防止地滑摔倒。
7、孩子入厕时需家人照看，不要将门反锁，以免影响及时抢救。
8、护士将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下，切勿翻越。
9、陪护人员请勿随意打开床脚刹，以免床体晃动，导致孩子坠床。
10、服用镇静安眠药物时，拉好床栏，有家长看护。
11、请您尽量将私人常用的物品放置在固定位置，保持走道通畅。
我们已履行告知义务，若您未遵守以上告知事项，请您自行承担相应后果。
让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。
告知护士签名：
患者家人签名：
与患者关系：
告知时间：年月日。
养老机构防范跌倒(坠床)告知书
养老机构防范跌倒（坠床）告知书
尊敬的（老人）及其代理人：
我们对（老人）的年龄≥65岁、生活自理能力、精神认知能力、感知觉与沟通能力、疾病程度和用药情况等进行了综合评估显示，该老人属于跌倒（坠床）高风险人群，特给予告知。
跌倒风险只能做到最大程度的减小，却无法完全避免，请您谅解并支持我们的工作。
让我们共同努力，尽量防止跌倒/坠床事件的发生。
请您和您的家人注意：
1、选择合适的裤子（不过长）和合脚、防滑的鞋子。
2、选择并使用合适的助行工具。
3、湿性拖地后避免不必要的走动。
如有地面积水，请绕行并通知工作人员及时清理。
4、不要擅自关闭必要的照明设施。
5、全护（一）级别以上，且认知功能正常的老年人，配置呼叫铃。
老人如有需要，请按铃呼叫护理人员协助日常活动。
其他服务级别的老人，工作人员将按照护理服务等级规定的时间加强巡视。
6、使用床档的老年人，离床活动时须按呼叫器寻求工作人员帮助，不得擅自跨越床栏下床。
7、如老人在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳
和不能移动时，应立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
8、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站起30秒，再行走。
避免突然改变体位，尤其是在夜间。
9、请您配合工作人员将私人常用物品放置在固定位置，保持床铺的整洁与走道的通畅。
告知工作人员签字：
老年人签字：
老年人代理人签字：
与老年人关系：
告知时间：年月日时。
跌倒坠床告知书
患者跌倒/坠床风险及防范措施告知书
尊敬的床患者及家属：
患者由于：□年龄≥65岁,□年龄≦5岁；□最近一年曾有不明原因跌倒/坠床；□视力异常；□活动障碍，肢体偏瘫；□体能虚弱；□头昏、眩晕、体位性低血压；□服用影响意识或活动的药物（□镇静剂□降压药、□降糖药、□抗癫痫药、□抗心律失常药、□利尿药、□散瞳剂、□其他）；□住院期间无陪护；□气垫床使用等原因，属于发生跌倒/坠床的高风险人员。
为避免患者发生跌倒/坠床，我们制定了预防跌倒/坠床“十知”，请您严格遵守，积极预防。
1．行动不便，虚弱无法自我照顾，视力下降的病人，需家属陪护，协助生活；
2．正确使用传呼铃；
3．卧床时正确及时使用床栏；
4．穿合适的裤子，并穿防滑鞋；
5．湿性拖地后避免不必要的走动；
6．病房内保证有合适的灯光照明；
7、将生活用品放于易拿之处，需要帮助时及时使用传呼铃；
8、当您在行走时出现头晕、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐下，并叫他人帮助；
9．改变体位后应遵守“三步曲”：即平躺30s,、坐起30s，站起30s 后再行走，避免突然改变体位；
10．私人物品放于固定位置，同时保持走道通畅。
即使我们积极采取预防跌倒/坠床的防范措施，但患者仍有发生跌倒/坠床的高度危险，以上情况特此向患者及家属讲明，请予以理解并积极配合。
护士签字家属或患者签字
年月日。
住院患者跌倒、坠床风险告知患者(家属)签字书t Word 文档 (2)
住院患者跌倒、坠床风险告知患者（家属）签字书
尊敬的患者及家属：
通过对患者的跌倒、坠床风险评估，患者存在跌倒、坠床的风险，现将防范措施向您告知如下：
1、患者住院期间不得擅自离开病区。
如擅自外出，责任自负。
2、住院期间，患者应有专人陪护。
陪护不得离开患者。
3、患者下床活动（如洗漱、如厕、沐浴、散步等），应有专人陪护。
起立或转换姿势时不要太快。
4、患者外出检查时，请告知值班医护人员，并安排陪护随同陪检。
5、患者入厕时，请勿将门反锁，以免发生意外时影响及时施救。
6、保持地面干燥，房间无障碍物。
7、请穿合适拖鞋或防滑鞋，勿穿过长的裤子。
8、患者卧床时应使用护栏，保持床脚刹处于制动状态。
陪护人员请勿随意拉开床栏或打开床脚刹，床尾摇把用后请及时收起。
9、必要时实施保护性约束，不要擅自松解约束带。
以上事宜已告知，请患者及家属认真遵守并执行。
患者或家属签名：护士签名：
年月日。
告知患者跌倒坠床风险及防范措施
告知患者跌倒坠床风险及防范措施尊敬的患者及家属：您好！为了确保您在我院住院期间的安全，避免发生跌倒、坠床等意外事件，我们特此向您说明跌倒、坠床的风险及防范措施，请您仔细阅读，并给予配合。
一、跌倒、坠床的风险1. 患者因素：患者年龄较大，身体机能下降，反应迟钝，容易发生跌倒；患者患有某些疾病，如心血管疾病、神经系统疾病等，导致平衡能力下降，容易发生跌倒；患者服用某些药物，如镇静催眠药、抗抑郁药等，导致头晕、嗜睡等，增加跌倒风险。
2. 环境因素：医院地面湿滑，容易导致患者滑倒；病房内物品摆放不当，如床头柜过满、通道不畅等，影响患者行走；病房内光线不足，影响患者视力，增加跌倒风险。
3. 护理因素：护理人员工作繁忙，未能及时发现患者需求，导致患者因寻求帮助而跌倒；护理人员对患者病情评估不足，未能采取针对性的预防措施。
二、防范措施1. 患者及家属方面：（1）保持病房内环境整洁，物品摆放整齐，确保行走通道畅通；（2）保持床单位整洁，床栏处于上升位置，以防坠床；（3）穿着合适的衣物，避免穿着过长的衣物或拖鞋；（4）在卫生间、浴室等易滑区域铺设防滑垫，并安装扶手；（5）使用便器时，请先将床头摇起，确保安全；（6）如需下床活动，请先告知护士，并在护士陪同下进行；（7）避免在服药后立即进行活动，以免药物导致头晕；（8）注意自身身体状况，如有不适，请及时告知医护人员。
2. 护理人员方面：（1）对新入院患者进行跌倒、坠床风险评估，并根据评估结果制定针对性预防措施；（2）加强病房巡视，关注患者需求，及时提供帮助；（3）对患者及家属进行安全教育，提高其防范意识；（4）定期检查病房设施，确保设备完好，如床栏、扶手等；（5）合理安排护理人员工作，确保有足够的人力进行病房巡视；（6）对患者进行个体化护理，关注其病情变化，及时调整护理措施。
三、意外发生后的处理1. 一旦发生跌倒、坠床等意外事件，请及时通知医护人员；2. 医护人员将立即对患者进行评估，并根据病情采取相应措施；3. 如有必要，将联系相关部门进行现场勘查，分析意外原因，以预防类似事件再次发生。
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跌倒坠床风险告知书 This manuscript was revised on November 28, 2020
跌倒/坠床预防告知书
尊敬的患者（或家属）:
根据您住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们根据跌倒/坠床、危险因子评估，您属于高风险人群，特给予告知。
我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。
让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。
希望患者注意：
1、家属24小时陪护，做好心理安抚工作。
2、穿合适的裤子，并穿防滑鞋。
3、湿性拖地后避免不必要的走动。
4、睡觉时请将床栏拉起，活动不便的患者离床活动时应有人陪护。
5、请您将眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。
6、如您头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再有照顾者扶下床。
7、如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
8、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突然改变体位，尤其是夜间。
9、请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走廊通畅。
患者（或家属）
责任护士
日期。