胸外科纵隔感染临床诊疗指南
临床诊疗指南-胸外科胸部创伤分册
第八章胸部创伤第一节肋骨骨折【概述】肋骨骨折在胸部钝性和穿透性创伤中均最为常见，约占胸部创伤的60％以上。
其病因多由直接暴力或间接暴力引起。
前者所致的骨折多发生在暴力直接作用的部位，断端可向胸内凹陷而损伤肋间血管、胸膜和肺等，产生血胸、气胸或血气胸；而间接暴力多为胸部前后遭受挤压，常在肋骨中段折断，骨折端向外。
枪弹或爆炸伤产生的骨折多为粉碎性，且多伴有胸腔内脏器的损伤。
老年人骨质疏松，可因咳嗽、打喷嚏等肌肉强烈收缩而发生肋骨骨折。
肋骨骨折最常发生在4～7肋，1～3肋有锁骨及肩胛骨保护而不易折断；8～10肋软骨连接于肋弓，有弹性缓冲，亦不易折断；11肋和12肋为浮肋，活动度大，骨折更为少见，但当暴力强大时，这些肋骨仍可发生骨折。
第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应密切注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。
对下胸部的肋骨骨折，要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤，特别是肝、脾及肾脏等实质脏器的损伤。
儿童及青年肋骨本身富有弹性，不易发生骨折。
因此，儿童及青年胸外伤，有时有内脏损伤而未发生骨折。
若发生骨折，说明暴力强烈更应注意有无胸内脏器损伤。
【临床表现】l疼痛是肋骨骨折最显著的症状，可随呼吸、咳嗽加重。
2压痛骨折处明显压痛，有时可触及骨折断端或局部凹陷，或有骨擦音、骨擦感。
3．胸廓挤压试验用手前后挤压胸廓，可引起骨折部位剧痛。
【诊断要点】1．根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。
2．应注意有无胸内脏器的损伤。
3．对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器．特别是肝、脾破裂之可能，必要时行腹腔诊断性穿刺。
99100临床诊疗指南胸外科分册4．对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低氧血症程度。
5．x线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症(气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等)。
但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨变界处，可能x线胸片不易显示骨折线，待3～6周后x线复查发现骨痂影。
胸外诊疗指南
XXXXXX 人民医院诊疗指南胸外科分册〔参考资料： 〕审校：XXX名目1、胸部损伤的救治。
22、肋骨骨折。
53、血胸。
74、气胸。
85、食管癌。
96、胸腹联合伤。
117、贲门失驰缓症。
138、肺癌。
15胸部损伤的救治【诊断】1.病史：有危重病情者，应一边抢救，一边了解病史。
（1）询问受伤时间，受伤经过，致伤缘由，伤时病人姿势等。
（2）了解有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等主要病症。
（3）留意有无多发损伤，如颅脑、腹部、肾、膀胱、骨骼等损伤。
（4）入院前诊治经过。
2 体检：病情允许时，应对全身进展认真检查，留意多发损伤检查。
（1）首先检查呼吸道通畅状况，有无呼吸道堵塞、窒息、休克，如有应先处理。
（2）留意呼吸频率，有无呼吸困难、紫绀及颈静脉怒张，气管是否移位。
（3）胸壁有无创口，是否与胸膜腔相通。
开放性胸外伤，创口处常有气体进出的“嘶嘶”声。
创口有无活动性外出血。
如有先处理。
（4）有无胸壁软化、皮下气肿。
（5）胸壁有无挤压痛，每根肋骨有无间接压痛点、骨擦音。
（6）比较两侧胸膜腔及一侧胸腔上下部位的叩诊音响、呼吸音的异常转变。
3.关心检查：〔1〕X 线检查：病情允许时先做胸部正位片，确定有无肋骨骨折、气胸、血胸、纵隔气肿、心脏有无移位，有无金属异物。
（2）胸腔穿刺：疑有血气胸时应作胸腔穿刺，如抽出气或不凝血，可确诊为气胸或血胸。
（3）超声波检查：可帮助胸腔积液定位。
如有下胸部肋骨骨折时应作B 超检查以除外肝、脾、肾等脏器有无损伤。
（4）心包穿刺：疑有心包积血或心包填塞时，可行心包穿刺，既可明确诊断，又可作为抢救措施。
【治疗】关键是订正循环和呼吸功能紊乱，恢复呼吸生理功能，预防感染和并发症。
1.保持呼吸道通畅：去除口腔、上呼吸道内的呕吐物、血液、分泌物或异物。
紧急时应作气管内插管或气管切开，吸尽气管内血液或痰液，同时吸氧。
2.防止休克：针对休克的主要缘由〔如开放性气胸、张力性气胸，反常呼吸，血胸等〕，进展有效处理，准时输血、补液。
心脏手术后纵隔感染的诊断与治疗
心脏手术后纵隔感染的诊断与治疗作者：周建国，但文富，赵六六，陈若为，游昕，马游，徐恩五，吴敏［摘要］目的:探讨心脏手术后纵隔感染的诊断方法及治疗措施。
方法:对解放军第454医院1987年12月至2004年6月914例心脏直视手术病例中发生术后纵隔感染的8例患者的临床资料进行分析。
结果:本组病人心脏手术后纵隔感染的发生率为088%，无术后早期死亡。
结论:尽早确诊,及时采用纵隔清创、术后灌洗、全身抗感染治疗及营养支持，是治疗心脏手术后纵隔感染的有效方法。
［关键词］心脏手术;术后并发症;纵隔感染1987年12月至2004年6月，我院共施行体外循环心脏直视手术914例，术后发生纵隔感染8例，发生率088％，全部采用纵隔清创冲洗引流、术后灌洗法治疗，并辅以有效的全身抗感染治疗及必要的营养支持，切口均一期愈合，无手术早期死亡，现报道如下。
1 临床资料11 一般资料8例病人中，男5例，女3例；年龄10个月～57岁，平均2225岁。
先天性心脏病5例（其中室间隔缺损4例），合并肺动脉高压3例，巨大动脉导管未闭合并肺动脉高压1例，鲁登巴赫综合征1例；风湿性心脏病3例，其中二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病变1例，二尖瓣狭窄伴关闭不全2例。
12 临床表现8例纵隔感染，发生于手术后第5～41天，平均1442d。
体温高于38℃者7例，剧烈咳嗽3例，切口红肿8例，胸骨浮动5例，胸骨叩痛6例，白细胞计数大于10×109L-1者8例，合并败血症1例。
8例均作切口分泌物细菌培养及抗生素敏感试验，其中3例细菌培养结果阳性，均为铜绿假单孢菌生长，对哌拉西林、头孢噻肟钠、头孢他啶、舒普深、阿米卡星、环丙沙星、氨曲南等药物较为敏感。
13 治疗131 手术治疗一旦明确诊断，应及时行纵隔清创冲洗引流术。
全麻下自原胸部正中切口进胸，清除切口内线结、血凝块、骨蜡等全部异物，必要时切除剑突，吸尽胸骨后脓液，用刮匙搔刮皮肤切缘及胸骨断端，去除失活组织及局部肉芽组织，依次用双氧水、新洁尔灭、碘伏、大量温生理盐水反复冲洗，直至冲洗液澄清，胸骨上窝安置冲洗管，两侧肋缘下安置心包、纵隔引流管各1根，并予固定，以备术后冲洗。
临床诊疗指南-胸外科分册
临床诊疗指南-胸外科分册胸外科是外科的一个分支，主要负责胸腔内脏物的诊断、治疗以及手术操作。
随着医学技术的不断发展，胸外科治疗手段日益完善，也取得了显著的效果。
目前，许多常见疾病的症状都可以通过胸外科的手术治疗得到缓解。
为了更好地服务于患者，本指南旨在提供一些常见疾病的诊断和治疗方案，供临床工作者参考。
胸外科常见疾病肺癌肺癌是常见疾病之一，其主要表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。
早期肺癌通常无明显症状，需要通过X线检查、影像学检查和病理学检查进行诊断。
治疗方案包括外科手术、放疗和化疗等，具体方法应根据患者的病情和年龄等个体差异进行确定。
胸膜肿瘤胸膜肿瘤常见症状为胸痛、咳嗽、呼吸困难等，诊断可以通过病理学检查和影像学检查。
治疗方案包括手术、放疗和化疗等方法。
肺部感染肺部感染包括肺炎、结核、真菌感染等，常见症状包括咳嗽、发热、呼吸困难等。
诊断可以通过影像学检查和临床检查。
治疗方案包括抗生素治疗、抗结核治疗、抗真菌治疗等。
支气管疾病支气管疾病包括支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，常见症状为胸闷、咳嗽、呼吸困难。
诊断可以通过病理学检查和影像学检查。
治疗方案包括抗氧化剂治疗、支气管扩张剂治疗等。
胸腔积液胸腔积液常见症状是胸闷、呼吸困难等，诊断可以通过胸部透视检查和病理学检查。
治疗方案包括胸腔穿刺抽液和手术治疗等。
以上是临床诊疗指南-胸外科分册的内容，旨在提供对部分胸外科常见疾病的治疗方案和方法介绍。
由于个人情况存在差异，建议在诊疗时应根据患者的具体情况而定，不能全部套用。
同时，也希望在医疗过程中，临床工作者能够做到专注、细心、负责，将患者的健康放在首位。
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第一章胸壁疾病第一节先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛称，是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生的改变，形成各种胸壁畸形。
常见的胸壁畸形有：凹陷畸形(漏斗胸)、凸出畸形(鸡胸)、波兰综合征、胸骨裂或缺如等。
先天性胸壁畸形可合并先天性心脏病，约占1．5％。
中度以上胸壁畸形患者，除影响心肺功能外，可导致心理负担和性格改变，对这些畸形应手术治疗。
最常见的是漏斗胸和鸡胸胸壁畸形。
1．漏斗胸漏斗胸是胸骨、肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形，又称胸骨凹陷。
病因尚不清楚，但与家族遗传有关。
据统计有家族史者占20％～37％。
漏斗胸大多发生在小生时或一岁以内的婴幼儿。
发病率男多于女，为4：1；约1／4的患者伴有脊柱侧凸畸形。
漏斗胸对肺功能有一定影响，患者对运动的耐受力降低。
漏斗胸可影响心脏、血管功能。
因胸骨向后移位，推压心脏向左移，右心室受压，右室压增高，心搏出量降低，仰卧位时受影响更重。
漏斗胸伴脊柱侧弯畸形者，心动超声检查可发现二尖瓣脱垂，发生率占18％～65％。
这与胸骨压迫有关。
手术矫正后能明显改善心肺功能。
2鸡胸鸡胸是胸骨向前方凸起的一种畸形，较漏斗胸更为少见，占所有胸壁畸形的16．7％。
病因不十分清楚，认为与遗传有关，因为家族中有胸壁畸形患者，鸡胸的发生率明显增加。
鸡胸根据肋软骨、胸骨向前凸出畸形的形状分为三种：I型是对称型畸形，为最常见类型，占90％。
胸骨体和下部肋软骨对称性向前突出，肋软骨的外侧部分和肋骨向内凹陷。
Ⅱ型是非对称性畸形，较少见。
占9％。
表现为一侧肋软骨向前突，对侧肋软骨正常或接近正常。
III型是软骨胸骨柄畸形，更少见，占1％。
表现为胸骨柄的突出和胸骨体的下陷。
鸡胸伴有脊柱侧凸畸形者’12％有家族史。
有一半患者，11岁以后才发现有畸形；另一部分患者出生时畸形轻，幼儿期有进展，特别在青春期生长发育的时期更明显。
患者很少有心肺受压的症状，部分患者可有支气管喘息2临床诊疗指南胸外科分册症。
胸外科临床诊疗指南
胸外科临床诊疗指南胸外科临床诊疗指南：为患者提供最佳诊疗方案胸外科涉及的疾病范围广泛，包括但不限于肺部肿瘤、食管疾病、纵隔肿瘤等。
为了使胸外科医生能够为患者提供最佳的诊疗方案，以下是一份简要的胸外科临床诊疗指南。
第一步：明确诊断在胸外科临床诊疗中，明确诊断是至关重要的一步。
医生需要首先通过详细的病史询问、体格检查和必要的辅助检查，初步确定患者的诊断。
例如，对于肺部肿瘤患者，医生需要通过CT、支气管镜等检查，明确肿瘤的部位、大小、形态等。
第二步：制定治疗方案在明确诊断后，医生需要根据患者的具体情况，制定相应的治疗方案。
例如，对于肺部肿瘤患者，医生需要根据肿瘤的分期、患者的身体状况等因素，制定手术切除、放疗、化疗等综合治疗方案。
第三步：实施治疗方案在制定好治疗方案后，医生需要与患者进行充分的沟通，向患者详细介绍治疗方案的具体内容、预期效果和可能的风险等。
在取得患者的知情同意后，医生开始实施治疗方案。
第四步：术后护理在完成手术治疗后，医生需要对患者进行严密的术后护理。
例如，监测患者的生命体征、及时发现并处理术后并发症等。
同时，医生还需要对患者进行康复指导和饮食指导，促进患者的术后恢复。
第五步：随访观察在患者出院后，医生需要对其进行长期的随访观察，以便及时发现并处理可能的复发或转移。
例如，对于肺部肿瘤患者，医生需要定期对其进行CT、支气管镜等检查，评估治疗效果和患者的生存状况。
总之，胸外科临床诊疗指南旨在为胸外科医生提供一份实用的参考工具，使其能够为患者提供最佳的诊疗方案。
在实际应用中，医生需要根据患者的具体情况和自身的临床经验，灵活运用本指南，为患者提供最优质的医疗服务。
我们也希望广大胸外科医生能够根据实际工作反馈，不断对本指南进行修订和完善，以适应临床诊疗技术的不断发展。
胸外科诊疗常规纵隔肿瘤
胸外科诊疗常规纵隔肿瘤【定义】是纵隔部位生长的肿瘤，来源复杂，良性多见【诊断】(一)病史，不少病例无临床症状，仅在X线胸部检查时发现。
常见的症状是由于纵隔组织或脏器受压所致或因肿瘤及其周围组织感染引起的症状。
1．呼吸道症状:(1)胸闷、胸痛：一般在胸骨后或患侧胸部，剧烈疼痛大多数恶性肿瘤侵及骨格或神经。
(2)咳嗽、咳痰：为气管，支气管受压或肺部炎症所致或肿瘤对胸膜的刺激。
2．神经系统症状:(1)膈神经受累可引起呃逆和膈肌运动麻痹。
(2)喉返神经受累，可引起声嘶。
(3)颈交感神经受累，可引起霍纳综合征。
(4)肋间神经性肿瘤，可产生相应区域疼痛或感觉异常。
3．感染症状:肿瘤感染或囊肿穿破到支气管或肺，可引起肺部感染症状。
4．受压症状:(1)上腔静脉受压：引起上肢、头面部血液回流受阻，该部静脉怒张及颅内、头部、面部水肿。
(2)食管、气管受压，引起吞咽困难及气急等呼吸困难症状。
(3)偶见神经源性肿瘤经椎间孔伸入脊椎管内，压迫脊髓，引起截瘫。
5．特殊症状:(1)畸胎瘤破入支气管，可咳出豆渣样皮脂物及毛发。
(2)支气管囊肿破入支气管，可表现与支气管胸膜瘘相似的症状。
(3)部分胸内甲状腺肿瘤，可能有甲状腺机能亢进症状。
(4)胸腺瘤病人有10～20%伴有重症肌无力。
(二)体格检查:1．早期病人多无明显体征。
2．随病情发展，出现因肿瘤压迫相应的体征，如上腔静脉受压出现面部，颈部浅静脉怒张，淋巴结肿大；霍纳综合征等。
3．合并重症肌无力者出现肌无力。
(三)辅助检查:1．胸部X线检查:(1)透视：注意肿瘤位置、密度，边缘分界，观察肿块有无搏动，并分清是本身搏动或是被动性搏动，肿块能否与主动脉阴影分离，还应注意肿物是否能随吞咽，呼吸移动。
(2)胸片(包括正，侧位片，分层片):了解肿瘤位置，密度，境界。
上前纵隔以胸骨后甲状腺、胸腺瘤多见，下前纵隔以畸胎瘤，皮样囊肿多见，后纵隔以神经源性肿瘤，食道囊肿多见。
2、胸部CT检查:能较准确显示纵隔肿瘤部位、范围，与邻近组织的关系，了解有无纵隔淋巴结转移。
纵隔良性肿瘤外科治疗(县级医院版)临床路径
2.手术方式：行纵隔良性肿瘤术（开胸或胸腔镜）。 3.手术置入物：血管夹、止血材料等。 4.术中用药：抗菌药物等。 5.输血：视手术出血情况决定。 （九）术后住院恢复≤17 天。 1.必须复查的检查项目：血常规、肝功能测定、肾功能 测定、电解质、胸部 X 线等。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指 导原则（2015 年版）》（国卫办医发〔2015〕43 号）执行， 并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。不建议 常规预防使用抗生素，如有需要建议使用第一、二代头孢菌 素，术后使用不超过 24 小时。 （十）出院标准。 1.病人病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好，生命 体征平稳。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，术前需要进行相关的诊断和治 疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、 肝肾功能衰竭等并发症，需要延长治疗时间。
□ 术前留置尿管 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 观察生命体征 □ 向患者及家属交代病情及
术后注意事项
长期医嘱： □ 胸外科术后护理常规 □ 特级或一级护理 □ 清醒后 6 小时进流食 □ 吸氧 □ 体温、心电、血压、呼吸、
脉搏、血氧饱和度监测 □ 胸管引流记量 □ 持续导尿，记 24 小时出入
量 □ 雾化吸入 □ 镇痛药物 临时医嘱： □ 止血药物使用（必要时）
□ 观察病情变化 □ 术后心理和生活护理 □ 保持呼吸道通畅 □无 □有，原因： 1. 2.
时间
主 要 诊 疗 工 作
住院第 4-9 天 （术后第 1 日） □ 上级医师查房 □ 复查相关检查 □ 保护重要脏器功能 □ 注意对症处理 □ 完成病程记录 □ 围手术期管理 □ 术后合并症预防与治疗
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胸外科纵隔感染临床诊疗指南
【概述】
纵隔炎是纵隔内急慢性炎症，绝大多数纵隔炎是感染性的，按照病程分为“急性”和“慢性”纵隔炎。
急性纵隔炎是一种严重感染性疾病，危害极大，处理不及时、不适当将导致患者死亡。
慢性纵隔炎包括从活动性肉芽肿性炎症到弥漫性纵隔纤维化等一系列病变。
也有将纵隔炎按疾病起源分为原发性纵隔炎和继发性纵隔炎，原发性纵隔炎包括特异性纵隔炎和非特异性纵隔炎。
继发性纵隔炎可因食管穿孔和破裂、气管支气管断裂以及喉部手术后引起的纵隔炎。
急性纵隔炎的病因见表
【临床表现】
1．症状典型急性纵隔炎发病突然且病情危重。
患者出现寒战、高热、烦躁不安，常取俯卧位，有濒死感。
患者主诉胸骨后剧烈疼痛，深呼吸或咳嗽使疼痛加重，甚至麻醉性镇痛药亦不能缓解。
疼痛可放射到颈部和耳后。
整个胸部和两侧肩胛之间，有的可出现神经根疼痛。
慢性纵隔炎主要表现在纤维化过程中纵隔结构受侵或受压，以及钙化的包块腐蚀邻近组织，如上腔静脉、食管、气管、主支气管、大的肺血管和纵隔内神经。
约半数患者无症状，有症状表现为咳嗽、咯血、反复发热，有的出现吞咽困难、上腔静脉梗阻症状。
2．体征体格检查患者呼吸急促，心跳加快，有明显全身中毒症状。
锁骨上区饱满，胸骨、胸锁关节处压痛，并可有皮下捻发音，有时可发现气管移位、颈静脉怒张等纵隔结构受压的征象。
局限他的纵隔脓肿常出现肿物对周围脏器的压迫征象，包括声音嘶哑（喉返神经受累）、膈肌收缩无力或麻痹（膈神经受累）、霍纳综合征（交感神经星状神经节受累）、
迷走神经受累可出现心跳加快等。
【诊断要点】
急性纵隔炎X线检查可显示：①颈后间隙增宽，可有液气平面；②气管向前移位；③纵隔气肿，上纵隔增宽；④正常颈椎前凸消失；⑤胸膜腔或心包腔受累可有胸腔或心包积液。
CT检查可以更清晰地显示以上这些异常，并可显示纵隔脓肿形成，脂肪层消失和纵隔内积气，以及胸腔或心包积液积气。
上消化道造影发现造影剂逸人食管周围间隙，或进入胸膜腔可确定诊断。
纤维支气管镜检查可发现气管或支气管裂伤。
创伤性或手术后纵隔感染，根据创伤或手术史、症状和体征以及必要的辅助检查，可以确诊。
肉芽肿性纵隔炎在普通胸片上表现有右侧气管旁局限性团块，以后呈纵隔弥漫性增宽，肿块内可有钙化。
胸部CT平扫或增强扫描检查可更进一步显示慢性纵隔肉芽肿和纤维化，以及引致并发症征象。
【治疗原则和方案】
1．急性纵隔炎
急性纵隔感染一经诊断即应采取有效措施积极控制
感染，改善患者一般状况。
(l)全身营养支持，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。
(2)选用有效抗生素。
(3)纵隔引流，手术治疗。
若感染局限在隆突以上，可行颈部纵隔切开引流术。
若在隆突以下，应行开胸手术，将纵隔广泛切开，充分引流。
(4)原发性纵隔炎有临床症状，病变无钙化者，应手术探查，切除淋巴肉芽肿。
有肉芽肿并发症者，根据情况予以相应有效治疗。
2．慢性纵隔炎慢性肉芽肿性纵隔炎和纵隔纤维化尚无特异性治疗。
抗真菌治疗对于那些与组织胞浆菌病有关的活动性炎症有一定疗效，但是抗真菌治疗的特异性指征仍不明确。
对于结核菌引起的纵隔并发症，以保守治疗为主。
但是造成上腔静脉梗阻保守治疗无缓解，．可行血管短路术。
食管或气管狭窄患者，应手术治疗，解除压迫。