品管圈活动在重症监护室降低患者静脉炎发生率的应用

3.2患者入科后根据病情，预计输液治疗时间，以及治疗药物综合考虑，选择最佳输液通路，并根据患者病情及治疗药物的改变，进行动态调整。主张预计输液治疗时间7天之内，无大剂量血管活性药物和刺激性较强的药物使用时，选择普通留置针建立通路，且留置针型号尽量选用24G，留置针一般留置3—4天，超过6天必须更换穿刺部位，留置期间每隔2天换药一次，污染时随时更换；预计输液治疗时间超过7天的，或治疗药物有大剂量血管活性、刺激性较强的药物，TPN时都应早期建立CVC或PICC。CVC置管一般选择锁骨下静脉，PICC置管一般选择贵要静脉肘上，换药为每隔3天换药一次，污染、渗血时随时更换；
1.一般资料
我科成立“静心尽力”QC小组，由6人组成，均为女性，年龄26～36岁，平均31岁。工作年限：10年以上2名，5-10年4名。文化程度：本科5名，大专1名。小组设辅导员1名，主要职责是对整个品管活动进行场外指导及活动进度、质量监督，由科室护士长担任；圈内通过圈员投票选举圈长1名，主要职责是统筹管理活动质量、进度，并在每一步骤，对圈员的具体活动内容给予合理安排；其余5人为圈员，须积极主动参与品管圈活动的每一步骤，并根据自己特长与圈长安排，在某些步骤负责活动计划的具体实施。所有圈员均接受培训，要求掌握QC活动的原则、方法及所需资料。收集2014年7月～12月住院患者资料，分为2组，对照组（活动前）163例，年龄17—91岁，平均54岁，其中男91例，女72例；实施组（活动后）185例，年龄20—91岁，平均52岁，其中男93例，女92例。
2.方法
2.1活动安排 品管圈活动自2014年7—12月，期间每1—2周进行一次，圈会历时0.5-1h。7-8月按照QCC的活动步骤，依次完成了本圈活动的主题选定、活动计划拟定及现状把握、目标设定、原因分析，拟定对策，这6步骤；9—11月进行了对策实施及实施效果确定；12月根据前期活动成果，讨论制定标准书、对活动过程进行研讨、对不足之处提出改进措施、以及对活动资料进行整理。
【关键词】品管圈静脉炎护理
静脉炎是静脉输液治疗中常见的并发症，由于物理、化学、感染等因素对血管内壁的刺激导致血管内壁的炎症表现，常因输注高浓度、刺激性较强的液体，或长期输液而引起。静脉炎的发生既增加了患者痛苦，延长了住院时间，加大了医疗开支，又增加了护士工作量。据统计，因静脉炎导致重复穿刺增加输液器材消耗、治疗费用和护理人力成本，总计每例患者多支出医疗费用约32.16美元[1]。因此，静脉炎的预防在输液护理中尤为重要。品管圈活动（quality control circle,QCC）由日本石川专馨博士于1962年所创，又称质量管理小组，是指在工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个小团体，团员间分工，应用品管工具进行分析，解决工作场所的关键性问题，以达到业绩改善之目标[2]。整个活动过程中强调全员积极、主动参与，始终以解决问题为中心，自我与相互启发为原则，选择并合理应用品管工具，不断完成活动目标，提高工作效率、质量并改善工作环境。在医院医疗质量持续改进过程中，推广和应用品管圈等各类管理方法，具有重要意义。我科自2014年7—12月将品管圈应用于降低静脉炎发生率的护理中，取得了满意效果。
2.3现状把握、目标设定 对我科2014年7—8月发生的静脉炎病例进行统计，采用美国静脉输液护理学会静脉炎程度判断标准：0级：无临床症状；Ⅰ级：穿刺点疼痛、红和（或）肿，静脉无条索改变，未触及硬结；Ⅱ级：穿刺点疼痛、红和（或）肿，静脉条索状改变，未触及硬结；Ⅲ级：穿刺点疼痛、红和（或）肿，静脉条索状改变，可触及硬结。Ⅳ级输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉> 2.54 cm，可有脓液渗出[3]。经统计共发生静脉炎46例，其中Ⅰ级25例，Ⅱ级14例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例。制定重症患者静脉炎发生原因查检表（表１）。
3.3每周学习2—3种科室内常用药物的理化知识，作用及副作用，逐步开展顺序化输液。根据输入药物的性能、刺激性、PH值和渗透压、结合患者血管的条件，输液通路、患者的病情等，经过全面的输液前评估后，按程序有计划地选择输液穿刺部位，合理安排输注药物的先后顺序。
3.4依据文献中经循证研究证明的一些方法，如输注20%甘露醇时，先输入含抗氧化维生素Ｃ的液体，再输入加温至３５℃甘露醇的能有效降低留置针输入甘露醇所致的静脉炎的发生率[4]。输注浓度较大的药物，且对输注速度有较高要求时，可选择两路通路同时输注，并在输液的前、中、后期定时检查通路有无回血，尤其对于躁动的患者；输注刺激性较强的药物后用生理盐水进行脉冲式冲管，加强护理，全面关注，早期发现静脉炎，并早期给予干预措施，如50%硫酸镁湿敷[5]。
4.结果
4.1有形成果 活动结束后，依据公式，计算出目标达成率＝（改善前28.22－改善后7.56）／（改善前28.22－目标值8.18）×100%＝103.09％，说明此次品管圈活动所采取的措施有效，重症患者的静脉炎发生率降低到目标值以下。进步率＝（改善前28.22－改善后7.56）／改善前28.22×100％＝73.12％。通过本圈活动，我科患者静脉炎发生率明显降低，改善后共计发生静脉炎14例，其中Ⅰ级10例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例，Ⅳ级没有发生。由改善前的28.22％降为改善后的7.56％（表2）。数据经卡方检验，P﹤0.05，具有统计学意义。
参考文献
[1]鲍君、冯莺等，静脉炎防治的研究与进展.解放军护理杂志[J].2012.10(29),36-39;
[2]王利香、李旺君，浅谈“品管圈”活动在护理环节质量检查中的应用[J].家庭护士.2008. 6（1），255-256；
[3]张美美、崔丽华，PICC所致机械性静脉炎的护理及研究进展.北京医学[J].2012.34（10），917-919；
3.对策实施
根据活动目标，确定重点改善方向，我们拟定了四个对策群组，每个对策群组都严格按照PDCA的活动步骤完善了相应的细化对策方案，具体如下：
3.1对科室护理人员进行静脉炎相关知识考核，根据考核结果，结合临床护理经验将护理人员分为掌握较好人员（A类）和基本掌握人员（B类）两类，将两类人员合理安排，各小组均匀分配，A类人员指导B类人员做好输液管理，由小组组长全面负责、及早发现可能导致静脉炎的原因，并进行早期干预；
2.4要因分析 通过4M1E（Man,Machine，Material，Method，Environments）的方法绘制要因分析鱼骨图，经圈员讨论分析确定了人、材料、方法、环境四个主要原因并围绕主要原因统计出小要因17个。以下4个主要因素：
2.4.1方法：①穿刺通路的选择，穿刺部位、反复穿刺、穿刺时无பைடு நூலகம்技术不严格；②穿刺后的固定方法，输液过程中输液管路的牵拉；
2.2主题选定 本圈成员总结临床护理工作中的不足及需要解决的问题，各抒已见，共提出了提高手卫生依从性、提高呼吸机冷凝水倾倒率、降低重症患者静脉炎发生率等5个主题，按照SMART原则（S=specific、M=measurable、A=achievable、R=relevant、T=time-based），根据各拟定活动主题的上级政策、可行性、迫切性、圈能力经圈员使用脑力激荡法充分发挥主观能动性和丰富的想象力采用5、3、1打分标准选定主题——降低重症患者静脉炎发生率。
5.讨论
在重症监护室由于患者病情的特殊性，需大剂量应用血管活性药物，刺激性较强的药物，由于药物本身渗透压、酸碱度的影响很容易发生输脉炎，而且此类患者输液时间一般较长；静脉炎严重时可发展为深静脉血栓、败血症等并发症，所以应加强输液安全的护理，关注静脉炎预防到治疗的每一个环节。通过此次品管圈活动，不仅加强了科室护理人员对输液护理相关知识的培训，提高护理技能，降低静脉炎发生率，而且使圈员对品管圈的常用手法熟悉，为下一期品管圈活动更好的开展奠定了基础。使护理人员自发加入到护理质量管理的队伍中，提高发现问题、解决问题的能力，增强管理意识，为患者提供全面、优质的服务。
[4]杜春晖、于艳红、等，护理干预对留置针输入甘露醇致静脉炎的影响护理研究[J].2012.9（9），2563-2564；
[5]吴永霞，不同浓度硫酸镁治疗多巴胺所致静脉炎的疗效观察.实用心脑肺病杂志[J]2013.21（4），133-134
品管圈活动在重症监护室降低患者静脉炎发生率的应用
摘要】目的：探讨品管圈活动在重症监护室降低静脉炎发生率中的作用；方法：成立品管圈小组，通过品管圈活动步骤选定降低静脉炎发生率为活动主题，拟定计划，进行现状把握、设定目标；分析重症监护室内静脉炎发生的原因，制定相应的对策；通过品管圈6个月的实践，重症患者静脉炎发生率由原来的28.22%下降到7.56%；结论：开展品管圈活动能有效降低患者静脉炎的发生率，并且能提高护理人员风险意识、业务能力、团队合作意识并增强自信心。
2.4.2材料：①置入管路的型号，置管材料；②输入的药物，如高浓度、大分子药物、刺激性强的药物、血管活性药物；
2.4.3人：①置管人穿刺技术不熟练、无菌观念缺乏；②患者因素，如患者是幼儿、老年患者、过度肥胖、营养不良以及患者躁动、不配合；
2.4.4环境：①外环境，治疗室、病室消毒不严格、菌落数超标；②内环境,疾病原因造成患者水肿等。